上消化道出血临床路径.docx
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上消化道出血临床路径
上消化道出血临床路径
(县级医院版)
一、上消化道出血临床路径标准住院流程
(一)适用对象。
第一诊断为上消化道出血(ICD-10:
K92.204)。
(二)诊断依据。
根据《临床诊疗指南-消化系统疾病分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社),《急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南(草案)》(中华消化内镜杂志,2009,26(9):
449–52),《肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识(2008,杭州)》(《内科理论与实践》2009,4:
152–158)。
1.有呕血和/或黑便。
2.有心悸、恶心、软弱无力或眩晕、昏厥和休克等失血性周围循环衰竭、贫血、氮质血症及发热表现。
3.胃镜检查确诊为上消化道出血,且仅需药物治疗者。
(三)治疗方案的选择。
根据《临床诊疗指南-消化系统疾病分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社),《急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南(草案)》(中华消化内镜杂志,2009,26(9):
449–52),《肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识(2008,杭州)》(《内科理论与实践》2009,4:
152–158)。
1.一般治疗:
卧床休息及维持生命体征平稳,必要时输血补充血容量。
2.应用各种止血药物、抑酸药物、保护胃粘膜药物。
3.内镜等检查明确病因后,采取相应诊断病因的治疗(转出本路径,进入相应的临床路径)。
(四)标准住院日为7-10日。
(五)进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10:
K92.204上消化道出血疾病编码。
2.有呕鲜血、呕吐咖啡渣样物、黑便等表现,怀疑上消化道出血,同意胃镜检查且无胃镜禁忌者。
3.当患者同时具有其他疾病诊断,但在住院期间不需要特殊处理,也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。
(六)住院期间检查项目。
1.必需的检查项目:
(1)血常规、尿常规、大便常规+潜血;
(2)肝肾功能、电解质、凝血功能;
(3)胸部X线检查、心电图、腹部超声;
(4)胃镜检查。
2.根据患者病情可选择的检查项目:
抗核抗体、ANCA等自身抗体检查;DIC相关检查;感染性疾病筛查(需输血患者)等。
(七)治疗方案与药物选择。
1.根据年龄、基础疾病、出血量、生命体征和血红蛋白变化情况估计病情严重程度,嘱禁饮食、卧床休息并严密监测患者的生命体征,必要时通知病危。
2.建立快速静脉通道,补充血容量。
3.对有活动性出血或出血量较大的患者,必要时应置入胃管进行胃内冷开水降温及正肾素的血管收缩治疗。
4.输血指征:
(1)收缩压<90mmHg,或较基础收缩压降低≥30mmHg,或心率>120次/分。
(2)血红蛋白<70g/L,高龄、有基础心脑血管疾病者输血指征可适当放宽。
5.抑酸药物:
(1)质子泵抑制剂(PPI)是最重要的治疗药物,有利于止血和预防出血。
(2)H2受体拮抗剂(H2RA)仅用于出血量不大、病情稳定的患者。
(3)维生素C、维生素B6促进粘膜修复及止吐药物的应用。
6.生长抑素、垂体后叶素:
必要时选用。
7.必要时可以选用止血药;中医中药治疗。
8.内镜检查:
(1)系上消化道出血病因的关键检查,须争取在出血后24–48小时内进行。
(2)应积极稳定循环和神志状况,为内镜治疗创造条件,检查过程中酌情监测心电、血压和血氧饱和度。
(八)出院标准。
经内镜检查发现出血已经停止,但未明确出血病灶者,全身情况允许时可出院继续观察。
1.生命体征平稳,尿量正常。
2.恢复饮食,无再出血表现。
(九)变异及原因分析。
1.因内镜检查而造成并发症(例如穿孔、误吸),造成住院时间延长。
2.因消化道出血而诱发其他系统病变(例如肾功能衰竭、缺血性心脏病),建议进入该疾病的相关途径。
3.重要器官功能障碍、生命体征不稳定、休克、意识障碍等均属高危患者,在胃镜检查后可能需要特殊治疗手段。
4.通过内镜检查已明确出血病因,转入相应临床路径。
5.入院后72小时内不能行胃镜检查或患者拒绝胃镜检查者,应转出本路径。
(十)参考费用标准:
4000-7000元。
二、上消化道出血临床路径表单
适用对象:
第一诊断为上消化道出血的患者(ICD-10:
K92.204)
患者姓名:
性别:
年龄:
门诊号:
住院号:
住院日期:
年 月 日 出院日期:
年 月 日 标准住院日:
7–10日
日期
住院第1天
住院第2天
主
要
诊
疗
工
作
□ 询问病史及体格检查
□ 完成病历书写
□ 安排入院常规检查
□ 上级医师查房及病情评估
□ 根据病情决定是否输血
□ 签署输血、内镜和抢救同意书
□ 仍有活动性出血,无法控制者,须请相关科室(外科、放射科、ICU)会诊,必要时转入其他流程
□ 上级医师查房
□ 完成入院检查
□ 根据病情决定是否输血
□ 完成上级医师查房记录等病历书写
□ 完成内镜检查,必要时内镜下止血
□ 仍有活动性出血,无法控制者,须请相关科室(外科、放射科、ICU)会诊,必要时转入其他流程
重
点
医
嘱
长期医嘱:
□ 内科护理常规
□ 一级/特级护理
□ 病重/病危
□ 禁食水,记出入量
□ 静脉输液(方案视患者情况而定)
□ 静脉抑酸药
临时医嘱:
□ 血常规、尿常规、大便常规+潜血
□ 肝肾功能、电解质、凝血功能
□ 输血前检查(血型、Rh因子,可经输血传播的常见病相关指标)
□ 胸部X线检查、心电图、腹部超声
□ 胃镜检查前感染筛查项目
□ 止血药(必要时)
□ 输血医嘱(必要时)
□ 心电监护(必要时)
□ 吸氧(必要时)
□ 保留胃管记量(必要时)
□ 建立静脉通路,必要时插中心静脉导管,监测中心静脉压(必要时)
□ 血气分析(必要时)
□ 吸氧(必要时)
长期医嘱:
□ 内科护理常规
□ 一级/特级护理
□ 病重
□ 禁食水,记出入量
□ 静脉输液(方案视患者情况而定)
□ 静脉抑酸药
临时医嘱:
□ 止血药(必要时)
□ 吸氧(必要时)
□ 监测血色素变化
□ 输血医嘱(必要时)
□ 保留胃管记量(必要时)
□ 心电监护(必要时)
□ 监测中心静脉(必要时)
□ 胃镜检查,必要时内镜下止血
主要
护理
工作
□ 介绍病房环境、设施和设备
□ 入院护理评估
□ 宣教(消化道出血和胃镜检查的知识)
病情
变异
记录
□无 □有,原因:
1.
2.
□无 □有,原因:
1.
2.
护士
签名
医师
签名
日期
住院第3–9天
住院第4-10天
(出院日)
主
要
诊
疗
工
作
□ 已经完成内镜检查,病因已经明确,根据病因进入相关流程
□ 观察有无胃镜检查并发症
□ 上级医师查房,决定将患者转入其他疾病流程,制定后续诊治方案
□ 住院医师完成病程记录
□ 决定能否拔除胃管,允许患者进流食
□ 继续监测重要脏器功能
□ 仍有活动性出血,无法控制者,须请相关科室(外科、放射科、ICU)会诊,必要时转入其他流程
□ 上级医师查房,明确是否出院
□ 通知患者及其家属今天出院
□ 完成出院记录、病案首页、出院证明书
□ 向患者及其家属交待出院后注意事项
□ 将出院小结及出院证明书交患者或其家属
重
点
医
嘱
长期医嘱:
□ 内科护理常规
□ 二级/一级/特级护理
□ 抑酸药
□ 既往用药
□ 开始进流食(出血已止者)
□ 静脉输液(出血已止者可适当减少输液量)
临时医嘱:
□ 针对上消化道出血的病因治疗(必要时)
□ 止血药(必要时)
□ 根据病情,酌情复查血常规
□ 记24小时出入量
□ 上腹部CT(必要时)
□ 吸氧(必要时)
出院医嘱:
□ 出院带药
主要
护理
工作
□ 观察患者病情变化
□ 心理与生活护理
□ 指导患者饮食
□ 帮助患者办理出院手续、交费等事项
病情
变异
记录
□无 □有,原因:
1.
2.
□无 □有,原因:
1.
2.
护士
签名
医师
签名
十二指肠溃疡出血临床路径
(县级医院2012年版)
一、十二指肠溃疡出血临床路径标准住院流程
(一)适用对象。
第一诊断为十二指肠溃疡出血(ICD-10:
K26.001/K26.401)。
(二)诊断依据。
根据《临床诊疗指南-消化系统疾病分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社),《急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南(草案)》(中华消化内镜杂志,2009,26(9):
449–52)等。
1.慢性、周期性、规律性上腹疼痛。
2.有呕血和/或黑便。
3.胃镜检查确诊为十二指肠溃疡出血且仅需药物治疗者。
(三)治疗方案的选择。
根据《临床诊疗指南-消化系统疾病分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社),《急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南(草案)》(中华消化内镜杂志,2009,26(9):
449–52)等。
1.维持生命体征平稳。
2.选择各种止血药物及抗溃疡药物治疗。
3.本临床路径治疗方案不包括内镜止血、介入或手术止血等治疗措施。
(四)标准住院日为7–8天。
(五)进入路径标准。
1.第一诊断符合ICD-10:
K26.001/K26.401十二指肠溃疡出血疾病编码。
2.已经通过胃镜检查确诊为十二指肠溃疡出血,仅用药物治疗的患者。
3.当患者同时具有其他疾病诊断,但在住院期间不需要特殊处理,也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。
(六)住院期间检查项目。
1.必需的检查项目:
(1)血常规、尿常规、大便常规+潜血;
(2)肝功能、肾功能、电解质、凝血功能;
(3)胸部X线检查、心电图、腹部超声;
(4)胃镜检查。
2.根据患者病情可选择的检查项目:
腹部CT(增强);血型、输血前检查(需要输血患者);幽门螺旋杆菌检测。
(七)治疗方案和药物选择。
1.建立快速静脉通道,补充晶体液(生理盐水、葡萄糖、等渗液),出血量较大的患者可适当补充胶体液(血浆、血浆代用品)。
2.必要时置入胃管、心电监护。
3.下列患者应考虑输血治疗:
(1)收缩压<90mmHg,或较基础收缩压降低≥30mmHg;
(2)血红蛋白<70g/L,高龄、有基础心脑血管疾病者输血指征可适当放宽;
(3)心率>120次/分。
4.抑酸药物。
(1)质子泵抑制剂(PPI)是最重要的治疗药物,有利于止血和预防出血。
(2)H2受体拮抗剂(H2RA)类药物仅用于出血量不大,病情稳定的患者。
(3)必要时生长抑素及其类似物静脉输入。
5.内镜检查。
(1)经过积极内科治疗72小时仍有活动性出血者,根据病情复查胃镜,必要时转入其他相应路径。
(2)积极纠正循环衰竭,为内镜检查创造条件,检查过程中应酌情监测心电、血压和血氧饱和度。
6.住院期间止血后处理。
(1)幽门螺杆菌感染者应抗幽门螺杆菌治疗。
(2)血止后24–48小时可逐步恢复进食。
7.出院后处理。
(1)所有患者服用标准剂量质子泵抑制剂达6–8周,或H2受体阻断剂8周。
(2)幽门螺杆菌感染者须完成标准方案的抗幽门螺杆菌治疗(10–14天)。
(3)黏膜保护。
(4)门诊随访,鼓励改变生活方式,戒烟酒,健康饮食。
(八)出院标准。
1.活动性出血已止。
2.已经开始进食,一般情况良好。
3.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。
(九)变异及原因分析。
1.根据患者年龄、基础疾病、出血量、生命体征和血红蛋白变化情况估计病情严重程度。
对于生命体征不稳定、休克、意识障碍、血红蛋白降至70g/L以下的高危患者,应转其他路径。
2.需要药物以外的其他治疗方式,如内镜、介入或手术治疗者应转相应路径。
3.因消化道出血而诱发其他系统病变,例如吸入性肺炎、肾功能衰竭,缺血性心脏病等,建议进入相关疾病的临床路径。
4.收治十二指肠溃疡出血的医院应具备:
设施完备的内镜室和有经验的内镜医师;可提供24小时服务的血库;具备中心静脉插管和气管插管技术的急救人员。
(十)参考费用标准:
2500-5000元。
二、十二指肠溃疡出血临床路径表单
适用对象:
第一诊断为十二指肠溃疡出血的患者(ICD-10:
K26.001/K26.401)
患者姓名:
性别:
年龄:
门诊号:
住院号:
住院日期:
年 月 日 出院日期:
年 月 日 标准住院日:
7–8日
日期
住院第1天
住院第2天
主
要
诊
疗
工
作
□ 询问病史及体格检查
□ 完成病历书写
□ 安排入院常规检查
□ 上级医师查房及病情评估
□ 根据病情决定是否输血
□ 签署输血同意书、抢救同意书
□ 上级医师查房
□ 完成入院常规检查
□ 根据病情决定是否输血
□ 完成上级医师查房记录等病历书写
重
点
医
嘱
长期医嘱:
□ 消化内科护理常规
□ 一级/特级护理
□ 病重/病危
□ 禁食水,记出入量
□ 静脉输液(方案视患者情况而定)
□ 静脉抑酸药
临时医嘱:
□ 血常规、尿常规、大便常规+潜血
□ 肝肾功能、电解质、凝血功能
□ 胸片、心电图、腹部超声
□ 胃镜检查,必要时内镜下止血
□ 静脉生长抑素及其类似物(必要时)
□ 静脉或口服给予止血药(必要时)
□ 输血医嘱(必要时)
□ 血型、输血前检查(必要时)
□ 监测中心静脉压(必要时)
□ 保留胃管记量(必要时)
□ 心电监护(必要时)
长期医嘱:
□ 消化内科护理常规
□ 一级/特级护理
□ 病重
□ 禁食水,记出入量
□ 静脉输液(方案视患者情况而定)
□ 静脉抑酸药
临时医嘱:
□ 静脉生长抑素及其类似物(必要时)
□ 静脉或口服给予止血药(必要时)
□ 输血医嘱(必要时)
□ 心电监护(必要时)
□ 监测中心静脉压(必要时)
□ 保留胃管记量(必要时)
□ 腹部CT(必要时)
□ 监测血色素变化
主要
护理
工作
□ 介绍病房环境、设施和设备
□ 入院护理评估
□ 宣教(溃疡病的知识)
病情
变异
记录
□无 □有,原因:
1.
2.
□无 □有,原因:
1.
2.
护士
签名
医师
签名
时间
住院第3天
主
要
诊
疗
工
作
□ 活动性出血已停止。
仍有活动性出血,无法控制者,可考虑复查胃镜,请相关科室会诊,必要时转入其他路径
□ 上级医师查房,评估病情,制定后续治疗方案
□ 了解幽门螺杆菌检查结果,活动性出血已止且需要抗菌治疗者可开始用药,选择阿莫西林者须做青霉素皮试
□ 恢复患者既往基础用药
□ 决定能否拔除胃管,允许患者进流食
□ 住院医师完成病程记录,继续监测重要脏器功能
重
点
医
嘱
长期医嘱:
□ 消化内科护理常规
□ 一级/特级护理
□ 静脉抑酸药
□ 既往用药
□ 开始进流食(出血已止者)
□ 静脉输液(出血已止者可适当减少输液量)
临时医嘱:
□ 抗幽门螺杆菌治疗(必要时)
□ 静脉生长抑素及其类似物(必要时)
□ 心电监护(必要时)
□ 监测中心静脉压(必要时)
□ 血常规、肝肾功能、电解质
□ 记24小时出入量
□ 其他医嘱
主要
护理
工作
□ 观察患者病情变化
□ 心理与生活护理
□ 指导患者饮食
病情
变异
记录
□无 □有,原因:
1.
2.
护士
签名
医师
签名
日期
住院第4–7天
住院第8天
(出院日)
主
要
诊
疗
工
作
□ 上级医师查房,评估病情变化
□ 住院医师完成病程记录
□ 观察生命体征、腹部症状/体征及大便颜色等,确认出血已止,病情稳定
□ 病情不稳定者必要时复查胃镜(家属谈话,签署同意书),证实仍有活动性出血者须转入其他路径
□ 根据一般状况和进食情况决定能否出院
□ 上级医师查房,确定有无并发症以及可否出院
□ 完成出院记录、病案首页、出院证明书等
□ 向患者交代出院后的注意事项,如:
返院复诊的时间、地点,发生紧急情况时的处理等
重
点
医
嘱
长期医嘱:
□ 消化内科护理常规
□ 二级护理
□ 流食、半流食
□ 静脉抑酸药
临时医嘱:
□ 抗幽门螺杆菌治疗(必要时)
□ 根据患者病情复查:
血常规、尿常规、大便常规+潜血、肝肾功能、电解质
□ 胃镜检查(必要时)
出院医嘱:
□ 口服PPI/H2RA (总疗程6–8周)
□ 治疗幽门螺杆菌药物(必要时,疗程10–14天)
□ 粘膜保护剂
□ 定期门诊随访
□ 调整生活方式
主要
护理
工作
□ 观察患者情况
□ 心理与生活护理
□ 指导患者办理出院手续
病情
变异
记录
□无 □有,原因:
1.
2.
□无 □有,原因:
1.
2.
护士
签名
医师
签名
胃溃疡合并出血临床路径
(县级医院2012年版)
一、胃溃疡合并出血(药物治疗)临床路径标准住院流程
(一)适用对象。
第一诊断为胃溃疡合并出血(药物治疗)(ICD-10:
K25.0/K25.4)。
(二)诊断依据。
根据《临床诊疗指南-消化系统疾病分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社),《实用内科学》(人民卫生出版社,2009年)。
1.慢性、周期性、规律性上腹疼痛。
2.有呕血和/或黑便。
3.胃镜检查确诊为胃溃疡出血,且仅需药物治疗者。
(三)治疗方案的选择。
根据《临床诊疗指南-消化系统疾病分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社),《实用内科学》(人民卫生出版社,2009年)。
1.内科基本治疗(包括生活方式、饮食、避免应用致溃疡药物等)。
2.药物治疗:
抑酸治疗。
(1)质子泵抑制剂(PPI)是最重要的治疗药物,有利于止血和预防出血。
(2)对于出血量不大、病情相对平稳者,可使用H2受体拮抗剂(H2RA)。
3.对症支持治疗:
液体补充(晶体、胶体),必要时输血支持。
4.内科保守治疗24–72小时评估病情,仍有活动性出血,根据情况必要时复查胃镜,如需内镜下止血、外科手术或介入治疗者,进入其他路径。
5.出血停止可恢复饮食后,合并幽门螺杆菌感染者,应予以根治,参见标准药物治疗。
(四)标准住院日为≤10日。
(五)进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10:
K25.0/K25.4胃溃疡合并出血疾病编码。
2.当患者同时具有其他疾病诊断,但在住院期间不需要特殊处理,也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。
(六)住院期间检查项目。
1.必需的检查项目:
(1)血常规、尿常规、大便常规+潜血;
(2)肝功能、肾功能、电解质、凝血功能;
(3)胃镜检查、黏膜活检病理学检查、幽门螺杆菌检测。
2.根据患者情况可选择的检查项目:
(1)心电图、胸片及立位腹平片;
(2)血型、输血前检查(需要输血患者);
(3)腹部超声或CT;
(4)血淀粉酶、脂肪酶;
(5)必要时复查胃镜检查及粘膜活检;
(6)肿瘤指标筛查 CEA、CA724等。
(七)选择用药。
1.抑酸药物:
总疗程6–8周。
(1)活动性出血期:
PPI类药物(如奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑),静脉滴注,一天2次或静脉泵入。
(2)出血停止后:
PPI类药物(奥美拉唑、雷贝拉唑),口服,一天2次。
2.其他治疗:
(1)止血药:
如氨甲环酸等;
(2)肾上腺素稀释后口服;
(3)必要时生长抑素持续泵入或静滴。
3.合并幽门螺杆菌感染者,根除幽门螺杆菌,疗程10–14天。
PPI+阿莫西林或克拉霉素或甲硝唑/替硝唑中的两种(使用阿莫西林前需做青霉素皮试)。
4.黏膜保护剂:
可使用硫糖铝凝胶等口服。
(八)出院标准。
1.腹痛减轻或消失。
2.血红蛋白浓度稳定,便潜血阴性。
3.基本恢复正常饮食。
(九)变异及原因分析。
1.消化道出血内科保守治疗无效,需内镜、介入或外科治疗。
2.活检病理不除外恶变,转外科手术。
3.患者拒绝出院。
4.根据年龄、基础疾病、出血量、生命体征和血红蛋白变化情况估计病情严重程度。
对于生命体征不稳定、休克、意识障碍、血红蛋白降至70g/L以下的高危患者,应转其他路径。
5.因消化道出血而诱发其他系统病变,例如吸入性肺炎、肾功能衰竭、缺血性心脏病等,建议进入相关疾病的临床路径。
6.收治胃溃疡出血的医院应具备:
设施完备的内镜室和有经验的内镜医师;可提供24小时服务的血库;具备中心静脉插管和气管插管技术的急救人员。
(十)参考费用标准:
5000-9000元。
二、胃溃疡合并出血(药物治疗)临床路径表单
适用对象:
第一诊断为胃溃疡合并出血(ICD-10:
K25.0/K25.4)
患者姓名:
性别:
年龄:
门诊号:
住院号:
住院日期:
年 月 日 出院日期:
年 月 日 标准住院日:
≤10日
日期
住院第1天
主
要
诊
疗
工
作
□ 完成询问病史及系统体格检查
□ 完成住院病历和首次病程记录
□ 完善入院检查
□ 评估病情轻重,注意消化道出血量及速度,有休克者监测生命体征
□ 禁食、抑酸、止血、补液治疗,必要时可使用生长抑素,出血量大时可输血支持
重
点
医
嘱
长期医嘱:
□ 内科护理常规
□ 一级/特级护理
□ 病重/病危(根据病情)
□ 禁食
□ 记24小时出入量(根据病情)
□ PPI类药物(奥美拉唑、泮托拉唑、兰索拉唑)
□ 止血药物(根据病情)
□ 胃溃疡伴Hp感染者,行根除Hp治疗
□ 静脉补液(视患者情况定)
□ 对症治疗
临时医嘱:
□ 可冰盐水+去甲肾上腺素口服
□ 生长抑素静脉泵入(必要时)
□ 血常规、尿常规
□ 大便常规+潜血
□ 肝肾功能、电解质、凝血功能
□ 感染指标筛查、血型、RH因子
□ 肿瘤指标筛查
□ 心电图、胸片及立位腹平片、腹部超声
□ 输血医嘱(必要时)
□ 心电监护(必要时)
主要
护理
工作
□ 协助患者及家属办理入院手续,进行入院宣教(环境、设施、人员等)
□ 入院护理评估:
一级护理
□ 静脉抽血
病情
变异
记录
□无 □有,原因:
1.
2.
护士
签名
医师
签名
日期
住院第2天
住院第3–4天
住院第 5–7 天
主
要
诊
疗
工
作
□ 上级医师查房
□ 明确下一步诊疗计划
□ 完成上级医师查房记录
□ 监测粪便颜色及便潜血、血色
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