风湿免疫系统协和医院内科笔记.docx

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风湿免疫系统协和医院内科笔记

免疫系统疾病

风湿免疫病概论

基本概念：

包括各种病因导致的关节、关节周围软组织的疾病，主要症状为红肿热痛和功能障碍。

分为RA等滑膜受累的疾病、脊柱关节炎及感染相关的风湿病、结缔组织病、退行性或代谢性疾病、局部疼痛五大类；

最能提示有炎性改变的症状-肿胀；最不能提示有炎性改变的症状-疼痛；最能提示滑膜炎的症状-梭形肿胀

脊柱关节炎病的共同特征-

有家族聚集发病倾向

与HLA-B27有不同程度的关联，其中以AS和RS尤为密切

炎性外周关节炎常为病程中的突出表现

无类风湿皮下结节

血清类风湿因子阴性

X线证实的骶髂关节炎

病理变化主要为附着点炎

炎性病变亦可发生在眼、主动脉瓣、肠道和皮肤。

脊柱关节病的ESSG分类标准

主要标准：

炎性脊柱痛或非对称性、下肢为主的滑膜炎

次要标准：

阳性家族史；银屑病；炎性肠病；关节炎前1个月内的尿道炎、宫颈炎或急性腹泻；双臀部交替疼痛；附着点炎；骶髂关节炎

主要标准+任1次要标准

弥漫性结缔组织病的特点

多系统/器官受累，炎性表现，ANA阳性（except系统性血管炎）

治疗：

类风湿关节炎的治疗原则：

早期诊断、个体化、联合治疗；

NSAID药物的共同作用：

解热、镇痛、抗炎；同时具备3个作用才是NSAID药物；使用原则是剂量个体化、品种个体化、不能联合用药；（某病人用A药效果不良，先加量到最大允许剂量，不行再换B药，再加量）；COX1被抑制导致胃肠道和肾的不良反应，COX2被抑制可抑制炎症反应，选择性COX2抑制剂更好；

激素的使用指征，尤其是冲击指征-原发病危及生命时采用冲击治疗；

免疫抑制剂的使用了解就可以；

抗体小结

抗核抗体ANA：

概述：

免疫性疾病的筛查指标，属于自身抗体中的一组，抗细胞核成分抗体的总称。

正常人血清中1/3可阳性，故>1:

80为阳性；滴度高低与病情严重程度无关，高滴度不表示病情严重；提示弥漫性结缔组织病；

四类：

抗DNA抗体、抗组蛋白抗体（AHA）、抗可提取性核抗原抗体（ENA）、抗核仁抗体；

均质型-核质染色均匀，与抗组蛋白抗体有关，多种免疫疾病可见此型；

斑点型-核内散在大小不等的着色斑点，对应抗可溶性核抗原抗体（ENA），应进一步作特异抗体检测；

核膜型-近核的边缘部分荧光较强、中心发暗，对应dsDNA抗体，多见于SLE患者，尤其是有狼疮肾炎者和病情活动者；

核仁型-只有核仁着色，对应于核糖体抗体rRNP，见于SLE、SSc；

着丝点型-ACA主要与雷诺现象和CREST有相关性；（CREST综合征是系统性硬皮病中的亚型，即钙质沉积（calcinosis，C）、雷诺现象（Raynaud，sphenomenon，R）、食道功能障碍（esophagealdysfunction，E）、指端硬化（sclero—dactyly，S）和毛细血管扩张（telangiectasis，T）。

）

抗DNA抗体：

抗ssDNA抗体-非特异性

抗dsDNA抗体-对SLE比较特异，滴度的消长与活动度相关，该抗体阳性的病人发生狼疮肾炎的可能性更大；病情控制后dsDNA可能转阴；高效价提示SLE，低效价可见于SS、PSS、幼年类风湿、某些正常人；核膜型

抗组蛋白抗体AHA：

无特异性，可见于SLE、药物性狼疮、服用雷米封、RA活动期；均质型

抗可提取性核抗原抗体ENA：

抗原特点为都不含有组蛋白，可以溶解于生理盐水或磷酸盐缓冲液，抗体滴度与病情活动程度无关；斑点型

抗nRNP抗体：

临床常用的是U1RNP（73KD32KD17.5KD），抗原含有核糖核蛋白RNP，该抗体阳性基本就是结缔组织病，但无特异性，同CREST综合症相关，混合性结缔组织病患者100%阳性；

抗rRNP抗体：

抗原来自核糖体（38KD16.5KD15KD），由于ENA制备不纯而出现，实际不在细胞核内。

与SLE活动度相关，尤其是狼脑，与dsDNA消长平行，但消退较晚，常与U1RNP同时出现；

抗Sm抗体：

对SLE高度特异，尤其是早期、不典型、治疗后缓解的SLE，但阳性率只有30%；

抗SSA、SSB抗体：

52KD的条带与干燥综合征有关，可单独出现或与SSB同时出现；

48KD的条带与干燥综合征有关，比SSA更特异，很少单独出现；

与口眼干燥有关，SSA敏感性高，SSB特异性高；

与原发和继发干燥有关；

SLE也可出现；

抗Scl-70抗体：

系统性硬化的标记抗体，阳性率60%，发生肺间质纤维化的危险较大；

抗Jo-1抗体：

是多发性肌炎/皮肌炎的标记性抗体，阳性率20%；

常有肌炎、发热、对称性关节炎、肺间质纤维化、技工手、雷诺现象；

抗着丝点抗体ACA：

Crest综合征阳性率80%，与雷诺现象、皮肤硬化有关；着丝点型；

抗核仁抗体：

与系统性硬化症有关；核仁型

抗DNP抗体：

就是狼疮细胞

SLE的筛选试验；

抗磷脂抗体：

抗心磷脂抗体ACL：

高水平的IgG型诊断原发性抗磷脂综合征最特异，与血栓形成、习惯性流产、血小板减低有关，水平越高、并发症发生率越高；

SLE中的ACL常为IgM、IgG型；也可见于感染、肿瘤等；

狼疮抗凝物：

与出血倾向和血栓形成有关，最早发现于SLE患者，SLE中阳性率最高，也见于感染和肿瘤；

血中如存在狼疮抗凝因子，APTT将延长。

但APTT试剂对狼疮抗凝因子敏感或不敏感有很大差别，没有一种试剂能测出所有狼疮抗凝因子。

凝血因子缺陷与循环存在抗凝物的简易鉴别方法，取病人及正常人血浆，分别按下述体积混合：

完全混匀后，在37℃水浴中保存，测定前再混匀。

将各管混合血浆，分别测定APTT各两次。

余下的混合血浆仍置37℃,一小时再重复测定,每管测两次.

血浆

试管

1

2

3

4

5

正常人ml

0.0

0.1

0.25

0.4

0.5

病人ml

0.5

0.4

0.25

0.1

0.0

结果解释：

加入含50%正常血浆（即第3管），APTT仍延长者，可能存在抑制物。

如加入20%病人血浆（第4管）使正常血浆APTT明显延长者，提示病人血浆可能存在抑制物。

有些抑制物需在37℃孵育1小时后才表现抑制作用（如第VIII因子抑制物），而狼疮抗凝因子则两者无差别。

如加入正常血浆后，病人的APTT延长被纠正，则可能是由于凝血因子缺陷，而非抑制物所引起。

抗中性粒细胞胞浆抗体ANCA：

根据荧光分布分为胞质型C-ANCA（PR-3）和核周型P-ANCA（MPO）；

C-ANCA相关Wegener肉芽肿、结节性多动脉炎（PAN）、CSS综合征、特发性新月体肾小球肾炎、肺肾出血综合征；WG特异性95%（与活动性有关）；

P-ANCA相关颞动脉炎、显微镜下多血管炎、原发性胆汁性肝硬化、UC；

P-ANCA是溃疡性结肠炎的诊断抗体，可以鉴别克罗恩病和溃结；

类风湿关节炎抗体谱：

RF：

不是RA独有的特异性抗体；出现率原发RA>干燥>SLE>SSC、PM/DM；

持续高滴度RF提示RA活动，且骨侵蚀发生的可能性大；

抗核周因子：

APF

APF对RA诊断特异性高达90%以上，早期诊断RA的指标之一；

抗角蛋白抗体：

AKA

AKA可出现于症状出现之前，与疾病的严重程度和活动度有关；

抗Sa抗体：

特异性高达98.9%，该抗体阳性病变进展快、症状较重；

抗RA33抗体：

RA早期诊断中，抗RA33特异性最高，滴度与用药和病情活动无关；

系统性红斑狼疮SLE

由于体内产生多种自身抗体和免疫复合物，造成组织损伤，临床可出现多个器官和系统的损害。

病情反复迁延。

女性占90%，常为育龄女性。

肾衰、神经系统损伤、感染为常见死亡原因；患者年龄越小症状越重，肾、神经系统、血液的受累越多；有遗传倾向性；

病因：

遗传、感染、雌激素、药物、环境

发病机制：

免疫复合物的形成和沉积介导的血管炎是主要机制

产生的自身抗体免疫复合物沉积于肾导致狼疮肾炎、沉积于小血管壁导致血管炎；

针对红细胞和血小板的自身抗体可导致红细胞和血小板溶解；

免疫功能紊乱

滑膜炎，但是不造成骨破坏

临床表现：

缓慢发病，开始常只累及一个系统，缓解与复发交替的病程；急性，爆发性；儿童症状重，肾炎、心包炎、肝脾肿大、血液系统受累；男性肾病多见，血小板减少；

全身表现：

长期低中度发热，乏力、消瘦、；

皮肤粘膜：

面部蝶型红斑（UV后加重）、盘状红斑（面部）、光过敏（日光暴晒后出现皮疹，为活动性指标）、脱发（播散性）、全身各部位斑丘疹（有色素沉着）；

口腔溃疡（多见于硬腭和软腭与活动度有关），鼻粘膜溃疡；

肌肉和骨关节：

非侵蚀性关节炎-关节痛或肿，常无关节破坏

肌炎表现-肌腱炎，肌痛、肌无力、肌酶升高；

心脏：

心包炎最多见，纤维素性或心包积液，大多无症状，只能通过echo发现少量心包积液，少数出现胸闷和憋气；

心肌炎，心悸、气短、胸闷、不能平卧，心衰和心律失常，部分患者心肌炎无症状只能由echo发现心腔扩大，冠脉可能受累导致心肌缺血；

心内膜炎，Libman-Sack心内膜炎（无菌性心内膜炎）可造成栓塞

冠脉炎，可导致MRI

呼吸系统：

胸膜炎，双侧或左右交替，可为干性或胸腔积液，胸水蛋白增高、糖降低、补体降低、可有淋巴细胞和多核细胞、狼疮细胞，偶有血性胸水；

急性狼疮肺炎，呼吸困难、胸痛、咳嗽、咯血，弥漫性肺泡浸润，除外感染；

肺间质纤维化，进行性加重的呼吸困难，干咳，容易合并感染；

肺动脉高压-血管炎损伤肺血管可出现肺泡出血；

消化道：

无特异表现，与肠壁和肠系膜的血管炎有关

腹痛、腹泻、恶心、呕吐、黄疸，纳差、吞咽困难、肝脾大、腹水、麻痹性肠梗阻、急性胰腺炎；

血液系统：

正细胞正色素贫血（可有溶贫）、白细胞减少、血小板减少（ITP有关）；

无痛性轻度、中度LN肿大；脾大；

肾：

几乎虽有患者肾都有病理改变，

狼疮肾炎表现为慢性肾炎、肾病综合征，可继发高血压，晚期发生尿毒症，是SLE的常见死亡原因；

血尿、蛋白尿、管型、早期肾功能正常；

神经系统：

累及脑最多见，头痛、精神障碍、癫痫发作、偏瘫和脑血管炎有关，狼疮脑病预后不良

（rRNP抗体—狼疮脑病相关）

其他：

眼-巩膜炎、视网膜炎可影响视力、甚至失明，及时治疗可逆转；眼底渗出、出血

继发干燥综合症—腮腺炎；

脱发

血栓性静脉炎

月经增多，胎死宫内，自发流产

辅助检查：

免疫指标：

ANA抗核抗体筛选试验，若多次阴性SLE可能性不大，可见于多种CTD故特异性差；

dsDNA-表示狼疮活动程度，滴度高者往往有肾损害；

Sm抗体-标记性抗体，与活动度无关，曾经有SLE也可查出，很难转阴；

rRNP-SLE活动度相关，与dsDNA消长平行，但消退较晚，提示CNS受累；

ACL-抗心磷脂抗体阳性，可继发于感染、肿瘤、CTD；

SSA/SSB阳性；

补体：

CH50、C3、C4降低提示SLE活动；

狼疮带试验：

免疫荧光法检测表皮和真皮交界处是否存在IgG沉积带；

炎性活动指标：

ESR升高、CRP升高、轻度贫血、WBC、PLT降低；

肾活检：

活动性病变比例高者对免疫抑制治疗效果好；

腰穿：

CSF压力升高、蛋白、Ig和白细胞增多、C4降低；

尿：

血尿、蛋白尿、管型尿；

诊断标准：

ACR诊断标准：

颧部红斑；

盘状红斑；

光过敏；

口腔溃疡；

非侵蚀性关节炎-至少2个关节（只有痛不能算关节炎）；

浆膜炎-胸膜炎、心包炎；

肾脏受累-尿蛋白>0.5g/d或管型（+）；

血液受累-溶贫/白细胞减少4000/淋巴细胞减少1500/血小板减少100；

神经系统受累-癫痫或精神症状；

ANA阳性；

免疫指标-dsDNA/Sm/抗心磷