15外科学笔记结直肠与肛管疾病.docx

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15外科学笔记结直肠与肛管疾病

结、直肠与肛管疾病

第一节先天性巨结肠

一．病因

位于直肠、乙状结肠壁肌层的神经丛和粘膜下神经丛内的神经节细胞缺如，致肠管持续痉挛，形成功能性肠梗阻，引起近端结肠继发扩张。

二．临床表现

1．顽固性便秘：

常需灌肠、开塞露

2．呕吐

3．腹胀，有时可见肠型

4．全身营养不良

三．诊断

1．临床表现有慢性不全性肠梗阻

2．腹部X-ray检查

可见扩张充气的结肠影

3．钡剂灌肠

钡剂残留超过24小时，同时观察痉挛肠段的长度

4．活体组织检查

取直肠粘膜下及肌层组织作病理检查，以确定有无神经节细胞存在。

四．并发症

多见于出生后2月内。

主要有肠梗阻、肠穿孔、腹膜炎和小肠直肠炎，以后者为最常见和最严重。

其临床表现为：

腹泻、腹胀、高热、严重脱水、呼吸窘迫、中毒症状。

病死率高。

五．治疗

1．非手术治疗

用术前准备扩肛、灌肠、补充营养。

2．手术治疗：

（1）根治术

切除缺乏神经节细胞的肠段和明显扩张肥厚、神经节细胞变性的近端结肠。

（2）结肠造口

用于病情过重者。

第四节 结肠癌

一、病理与分型

根据肿瘤的大体形态可区分为：

1．肿块型

好发于右侧结肠，特别是盲肠。

2．浸润型

容易引起肠腔狭窄和肠梗阻，多发生于左侧结肠。

3．溃疡型

其特点是向肠壁深层生长并向周围浸润，是结肠癌常见类型。

显微镜下组织学分类较常见的为：

①腺癌：

占结肠癌的大多数。

②粘液癌：

预后较腺癌差。

③未分化癌：

易侵入，血管和淋巴管，预后最差。

二、临床病理分期 

我国补充的Dukes分期法

分期

　　病灶扩散范围

DukesA

0

　　病灶局限于粘膜层

1

　　病灶侵犯于粘膜下层

2

　　病灶侵犯于粘膜肌层，但未穿透浆膜

DukesB

　　病灶穿透肠壁，无淋巴结转移

DukesC

1

　　病灶穿透肠壁，转移至癌肿附近肠旁淋巴结

2

　　病灶穿透肠壁，转移至系膜和系膜根部淋巴结

DukesD

　　伴远处或腹腔转移，广泛浸润无法切除

三、★临床表现

取决于肿瘤的部位、大小和转移情况

1、右半结肠癌

以全身症状、贫血、腹部肿块为主要表现。

肠梗阻出现时间晚。

2、左半结肠癌

以大便习惯改变、脓血便和肠梗阻为显著。

血便易误诊为痔，且这些病人常合并有痔。

脓血便和直肠刺激症易误诊为慢性菌痢或肠炎。

诊断中要注意指检。

四、治疗原则

是以手术切除为主的综合治疗。

结肠癌并发急性肠梗阻的手术

右侧结肠癌作右半结肠切除，一期回肠结肠吻合术。

左侧结肠癌并发急性肠梗阻时，一般应在梗阻部位的近侧作横结肠造口，再二期手术行根治性切除。

第五节 直肠癌

一．病因和病理

1．病因：

不清楚。

①高脂高蛋白食物

粪便中甲基胆蒽物质增多，诱发直肠癌

②直肠慢性炎症

粘膜反复破坏、修复而癌变。

③癌前病变

如直肠腺瘤，尤其绒毛状腺瘤易恶变。

2．大体分型

①溃疡型

占50%以上。

中心凹陷、边缘隆起。

分化程度较低，转移较早。

②肿块型

又称髓样癌，菜花型癌。

预后较好。

③狭窄型

又称硬癌或浸润型癌。

分化程度低，转移早,预后差。

3．组织学分类：

①腺癌

占75-85%。

进一步分为乳头状腺癌和管状腺癌。

癌细胞排列成腺管或腺泡状。

②粘液腺癌

10-20%，由分泌粘液的癌细胞构成，恶性程度较高。

③未分化癌

癌细胞弥漫成片状或团块状，恶性程度高、预后最差。

④其他

鳞状细胞癌、恶性黑色素瘤，少见。

4．临床病理分期

Duckes分期（1935年）

A期

癌肿浸润未超出浆膜层，且无淋巴结转移。

B期

癌肿超出浆膜层，但能整块切除，且无淋巴结转移。

C期

癌肿浸润肠壁全层，伴淋巴结转移。

C1期：

癌灶附近肠管及系膜内淋巴结转移。

C2期：

系膜动脉根部淋巴结转移。

D期

癌肿伴有远处器官转移、或局部严重浸润或淋巴结    广泛转移，不能根治性切除。

5．扩散与转移

①直接浸润

沿肠壁周径并向深层生长。

浸润一圈约需1-2年→穿透肠壁、侵入邻近组织，如子宫、膀胱、前列腺、精囊腺阴道等。

②淋巴转移

上段直肠癌向上转移。

沿直肠上A、肠系膜下A、腹主A周围淋巴结转移。

逆行转移少见。

下段直肠癌向上和侧方转移。

侧方经直肠下A淋巴结达髂内淋巴结。

齿状线附近的癌肿可向上、侧、下方转移。

下方转移至腹股沟淋巴结。

③血行转移

沿门静脉转移至肝脏、由髂静脉转移至肺、骨和脑等。

④种植转移

机会少。

二．★临床表现

1．直肠刺激症状

便意频繁、排便不尽感

2．肠腔狭窄症状

大便变细、有压痕、不全，肠梗阻表现。

3．癌肿破溃感染症状

大便带血及粘液、甚至脓血便。

4．癌肿转移症状

三．诊断

1．直肠指检

75%以上直肠癌均可作直肠指检触及。

需查清癌肿部位、与肛缘距离、癌肿大小、固定程度等。

2．内镜检查

包括直肠镜、乙状结肠镜和纤维结肠镜。

3．钡剂灌肠

用于排除直肠、结肠多发癌和息肉病。

4．CT检查

可了解直肠癌盆腔扩散情况、如有无侵犯膀胱、子宫及盆腔、有无肝转移。

5．肿瘤标记物测定

有价值者为CEA（癌胚抗原）其水平与Dukes分期成正相关。

CEA主要用于监测复发和判断预后。

6．其他检查：

①低位直肠癌伴腹股沟淋巴肿大、应作活检；

②直肠前壁肿瘤女性病人应作阴道检查。

男性病人应行膀胱镜检查。

四．治疗

1．手术治疗

①腹会阴联合直肠癌根治术（Miles手术）  

适应症

适用于腹膜返折以下，距肛缘不足5cm的直肠癌。

范围

乙状结肠远端、全部直肠、肠系膜下动脉及其区域淋巴结、肛提肌、坐骨直肠窝内脂肪、肛管及肛门周围5cm直径的皮肤、皮下组织及全部括约肌。

于左下腹行永久性乙状结肠造口。

处理好保肛与保命的关系。

②经腹直肠癌切除术

术后便次增多

适应症

适用于距肛缘5cm以上的直肠癌。

范围

上端同Miles手术、下端切缘距癌肿下缘3cm以上。

③经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭手术（Hartmann手术）

适应症

病人情况差，不能耐受Miles手术或急性梗阻不宜行Dixon手术。

④后盆腔清扫

直肠癌根治－并切除子宫。

⑤全盆腔清扫

直肠癌根治、并切除膀胱、子宫。

⑥乙状结肠双腔造口

适用于晚期直肠癌、发生排便困难或肠梗阻。

2．放射治疗

①术前放疗

可提高手术切除率

②术后放疗

适用于晚期病人，手术未达到根治或术后局部复发的病人。

3．化疗

除DukesA期行根治性切除术后无需化疗外，其他病人均应化疗，以提高术后5年生存率。

常用5Fu+丝裂霉素

4．其他治疗

包括免疫治疗、液氮冷冻或氩氦刀冷冻治疗等。

第六节 肛裂

肛裂是齿状线下肛管皮肤层裂伤后形成的小溃疡。

方向与肛管纵轴平行，绝大多数肛裂位于肛管的后正中线上，也可在前正中线上，侧方出现肛裂极少。

临床表现

肛裂病人有典型的临床表现，即疼痛、便秘和出血。

诊断

依据典型的临床病史、肛门检查时发现的肛裂

★“三联征”（肛裂、“前哨痔”、乳头肥大常同时存在．称为肛裂“三联征”），不难作出诊断。

第七节直肠肛管周围脓肿

一、定义

直肠肛管周围软组织内或其周围间隙发生的急性化脓性感染，并形成脓肿。

二、临床表现

1．肛门周围脓肿

肛门周围皮下脓肿最常见，主要症状为肛周持续性跳动性疼痛，行动不便，坐卧不安，全身感染性症状不明显。

病变处明显红肿，有硬结和压痛，脓肿形成可有波动感，穿刺时抽出脓液。

2．坐骨肛管间隙脓肿

又称坐骨直肠窝脓肿，发病时患侧出现持续性胀痛，逐渐加重，继而为持续性跳痛，坐立不安，排便或行走时疼痛加剧，可有排尿困难和里急后重。

3．骨盆直肠间隙脓肿

又称骨盆直肠窝脓肿，早期就有全身中毒症状，如发热、寒战、全身疲倦不适。

局部表现为直肠坠胀感，便意不尽，排便时尤感不适，常伴排尿困难。

三、治疗

1．非手术治疗

①抗生素治疗：

选用对革兰阴性杆菌有效的抗生素。

②温水坐浴。

③局部理疗。

④口服缓泻剂或石蜡油以减轻排便时疼痛。

2．手术治疗

脓肿切开引流是治疗直肠肛管周围脓肿的主要方法。

第八节 肛瘘

肛瘘是指肛门周围的肉芽肿性管道，由内口、瘘管、外口三部分组成。

内口常位于直肠下部或肛管，多为一个；外口在肛周皮肤上，可为一个或多个。

▲病因和病理

1．继发于直肠肛管周围脓肿

2．继发于肛管外伤感染

3．继发于结核、Crohn病、溃疡性结肠炎、恶性肿瘤。

瘘管周围为致密性的纤维组织，腔内为炎性肉芽组织。

临床表现

瘘外口流出少量脓性、血性、粘液性分泌物为主要症状。

治疗

肛瘘不能自愈，必须手术治疗。

原则

剖开瘘管、敞开创面，促进愈合。

防止肛门括约肌损伤，避免瘘的复发。

1．瘘管切开术

适用于低位肛瘘；

2．挂线疗法

适用于低位瘘或高位单纯性瘘。

3．肛瘘切除术

适用于低位单纯瘘。

第九节 痔

★痔

是直肠下段粘膜下和肛管皮肤下的静脉丛淤血，扩张和屈曲所形成的静脉团。

病因

1．肛垫下移学说

2．静脉曲张学说

3．其它因素

分类和临床表现

痔根据其所在部位不同分为三类。

1．内痔的临床表现与分度

内痔的主要临床表现是出血和脱出。

无痛性间歇性便后出鲜血是内痔的常见症状。

2．外痔

如发生血栓形成及皮下血肿则有剧痛。

血栓性外痔最常见。

3．混合痔

表现为内痔和外痔的症状可同时存在。

混合痔逐渐加重，呈环状脱出肛门外，脱出的痔块在肛周呈梅花状时，称为环状痔。