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诊疗指南
心血管内科诊疗指南
房室阻滞诊疗常规-诊疗指南
房室阻滞
房室阻滞通常分为三度,Ⅰ度房室传导阻滞无特殊治疗。
第Ⅱ度房室传导阻滞:
文氏阻滞大多预后良好,无明显症状,不需特殊治疗。
MobitzⅡ型阻滞病人大多数有症状,易恶化为高度房室传导阻滞,预后不好,对于MobitzⅡ无症状者应密切随访病人,有明显症状者可先用阿托品或异丙肾上腺素静脉滴注,观察疗效和反应,注意禁忌证和剂量个体化。
无效者应植入心脏起搏器。
第三度房室传导阻滞:
病人可有头晕、阿-斯综合征、诱发或加重心衰。
心电图表现所有P波后无QRS波群,为完全性房室分离,P波频率快于QRS波群频率,P波一般由窦房结控制,频率60~100次/分。
心室率快慢取决于阻滞和逸搏的部位,房室结阻滞时QRS频率为40~60次/分,而希氏束或分支以下阻滞时,QRS频率20~40次/分。
治疗包括去除病因、有症状者可选用药物,无效者争取早日植入心脏起搏器。
【疗效标准】
1.治愈:
病因去除,症状消失,心电图恢复正常。
2.好转:
患者自觉症状改善,心律失常发作次数及频率较前明显减少。
3.恶化:
治疗过程中心律失常数目、发作频率较前增加,出现新的心律失常
心脏直流电转复常规-诊疗指南
心脏直流电转复
【适应证】
1.心房纤颤:
持续时间短于一年者。
房颤时心室率过快,超过100次/分,常规药物不能控制者。
心房内无明确血栓及赘生物,心脏无明显扩大(心胸比例<55%),不伴Ⅱ度以上心衰者。
二尖瓣球囊扩张术、换瓣术、外科分离术成功后4~6周仍持续房颤者。
预激综合征前传旁道不应期270ms,发生房颤时心室率极快者。
发生于电生理检查时,射频消融术中的房颤。
2.心房扑动:
药物治疗无效并伴有明显血液动力学障碍。
3.室上性心动过速:
药物治疗无效并伴有明显血液动力学障碍。
4.室性心动过速:
经药物治疗无效或临床情况严重。
5.心室颤动
【禁忌证】
1.病程超过1年的慢性持续性房颤,尤其是重度二尖瓣病变者。
2.左房明显扩大>50mm,心房内有明确血栓或赘生物者。
3.心脏扩大明显,充血性心衰者。
4.风湿活动未控制。
5.心包疾患的活动期。
6.各种肺机能不全者。
7.甲状腺机能亢进者。
8.电转律术后不能耐受药物治疗者,以及已有两次以上电转律不能成功者。
9.严重电解质紊乱者,特别是低血钾和低镁血症者。
10.心室率过缓(<60次/分),疑有快-慢综合征或窦房结、房室结功能障碍者。
【并发症】
1.体循环或肺循环栓塞。
2.心律失常(包括室速、室颤、心动过缓、心脏骤停)。
3.肺水肿。
4.低血压。
5.呼吸抑制。
6.心肌细胞损伤、局部皮肤灼伤。
【择期电转律前准备】
1.工作人员准备:
心脏专科医师1~2名,负责组织实施电转律及并发症处理,指挥全过程。
护士1~2名,负责电转律术前术后护理和实施抢救治疗。
心电图技师1名,负责心电监护,配合操作有关仪器。
必要时需由上级医师到场指挥,麻醉医师协助麻醉及保证呼吸道通畅。
2.仪器准备:
性能完好,配件齐全,工作正常的除颤监护仪一台。
配备复苏、麻醉、抗心律失常用药和给药器械的急救车一台。
面罩式吸氧装置一套,呼吸机一台。
紧急床边心脏起搏装置一套。
3.患者准备:
了解电解质、心电图、出凝血机能,发现问题及时处理。
向患者及家属详细介绍电转律的必要性、可行性、基本方法、预期效果及可能发生的并发症和对策,征得家属理解并办理签字同意手续。
新近有栓塞病史或疑有心内血栓者应实行不少于四周的抗凝治疗,目前一般采用抵克力得250mgBid,或华法今3~5mgqd,或阿司匹林300mgqd,可单独或联合应用。
复律成功后仍继续用药至少3个月。
电转律前1日,口服奎尼丁0.2gq6h,注意服第一片奎尼丁后需进行严密观察有无过敏反应,否则应及时停药,次日电转律前应再口服奎尼丁0.2g。
也可采用胺碘酮作为术前、术后用药。
电击前禁食6小时。
建立静脉通道。
保持呼吸道通畅,去除假牙等。
【择期电转律的操作要点】
1.建立心电、血压监测。
将除颤监护仪的监测电极安放妥当,胸前电极应避开除颤电极板放置的区域,监护导联应选择R波明显,且无干扰的导联。
检查R波同步性能。
记录术前全导联心电图、血压、呼吸状况。
2.吸氧。
多采用面罩式吸入纯氧3~5分钟,以增加电转律的安全性。
注意在电击前应关闭氧气供应,避击电击火花引起火灾。
3.全麻。
目的在于减少患者不适感,消除恐惧不安,完全遗忘放电过程。
通常采用:
安定20~50mg缓慢静脉推注,同时嘱病人自行从1开始读数,当病人读数模糊及不全时停止给药,该药起效约需2~5分钟,维持1~2小时,作用时间较长。
依托米脂,其作用短暂,短期麻醉和致忘效果优于安定,不影响呼吸、循环功能,常用0.2~0.4mg/kg,30~60秒静注,1分钟左右即起效,持续不超过5分钟。
4.能量选择:
通常起始能量选100焦耳,无效时逐次增加,一般不超过300焦耳。
5.除颤电极板安置一般有三种方式:
前尖位:
右上胸放置正极,负极则置于心尖区。
该位置最常用,操作空间大,除颤电能可最大限度通过心脏,易获成功。
后尖位:
是将右上胸正极板移至右背部肩胛下区,该方式可避开右上胸的永久心脏起搏系统,以防损坏起搏器。
前后位:
是将心尖区的负极置于左肩胛下区,左前胸完全暴露,便于完成各种操作和观察。
后二种方式需选用一次性贴附的除颤电极膜,无需医生用手固定握持。
不论何种方式都需认真清洁皮肤,电极板表层充分涂布导电糊,紧紧贴附于皮肤,满意后即可准备实施电击。
6.放电:
操作者双手分别握住正负电极板,适当加压置于除颤部位,按下充电钮同时再次检查下列事项:
确认R波同步性能。
核实病人是否已进入昏睡状态。
检查充电能量是否适当。
氧气供应系统是否完全关闭。
心电血压监护系统是否工作正常。
工作人员不得与病人和铁床接触。
其它有关人员各就各位。
以上情况确认无误后,迅速按下放电按钮,严密观察电击效果,如不成功应赶在麻醉失效前重复电击,可适当增加能量,需重新在除颤电极板上搽抹导电糊、以免皮肤烧伤。
【电转律术后处理】
1.如无并发症,无需特殊护理
2.术后仍需奎尼丁0.2gq8h,1~2周,此后可减为0.2qd维持,若患者不适应奎尼丁治疗亦应坚持其它抗心律失常药物治疗。
3.术后抗凝治疗仍应维持。
4.病人未清醒前持续监护心电、血压、呼吸。
5.描记心电图一份与术前对照。
6.如有皮肤灼伤,可对症处理。
7.卧床休息4~6小时,保持静脉通道。
【紧急电转复】
1.同步电转复:
适用于伴有血液动力学明显改变的室上性、室性心动过速。
2.非同步电转复:
适用于心室颤动,心室扑动。
能量选用200~400J。
选择性冠状动脉造影诊疗常规-诊疗指南
选择性冠状动脉造影
【适应证】
1.急性心肌梗死:
发病<6小时或虽>6小时但仍有持续胸痛,拟行急诊冠脉血管重建术者。
2.不稳定心绞痛药物治疗效果欠佳,需明确冠脉病变情况而行介入或手术治疗者。
3.稳定型心绞痛为了解冠脉病变情况选择介入或手术治疗者。
4.临床怀疑冠心病确有必要肯定或排除诊断者。
5.临床怀疑有先天性冠脉畸形或其它冠脉病变(如冠状动静脉瘘)。
6.外科手术前了解冠脉情况。
7.冠脉介入或搭桥术后复诊或又复发心绞痛需了解血管通畅情况者。
【禁忌证】
1.对碘过敏者。
2.有严重心肺功能不全者。
3.有严重肝肾功能不全者。
4.频发顽固室上速或室速、二度以上房室传导阻滞者。
5.有电解质紊乱明显低钾(尤其在使用洋地黄和利尿剂过程中)者。
6.合并严重感染者。
【术前准备】
1.术前检查:
血常规+血型+血小板;
尿常规;
K、Na、CL;
BUN、Cr、血糖、血脂、血蛋白;
GOT、GPT、两对半;
PTT+PAT;
心电图、X线胸片、心脏超声;
酌情查心电图负荷试验、ECT心肌显像和心血池扫描。
2.对病人家属讲清楚检查的必要性、可靠性及可能出现的危险性并签署手术同意书。
3.给病人介绍检查的大致过程及需配合的内容,使其解除紧张情绪并能在术中配合好。
4.术前1天标记18导联电极及足背动脉,并做18导联心电图。
5.术前一天开临时医嘱:
明晨上午/下午在局麻下行冠造+左室造影术;
双腹股沟区备皮;
青霉素皮试;
碘过敏试验;
安定5mgpo睡前;
苯海拉明20mg(或非拉根25mg)im明日术前15分钟;
生理盐水(或5%GS)250mlivgtt(左下肢)明日术前15分钟;
明晨停用β受体阻滞剂1次(酌情)
6.术者于术前必须查看病人、检查术前准备情况。
【手术步骤及要点】
1.常规消毒、铺巾、1%利多卡因注射液局麻。
以Seldinger技术穿刺股动脉。
2.动脉鞘管和各种导管到位后必须用肝素盐水认真冲洗。
3.动脉鞘插入后,即经鞘注入肝素25mg(3000U)。
4.猪尾管进入左室后即记录左室压,行RAO30°、或加LAO60°左室造影(10~16ml/sec,共30~40ml),记录左室-主动脉连续压。
5.冠造的每一步骤均需在严密监视心电、压力下进行。
6.左冠造影常规位:
LAO45°+头25°,RAO30°+头25°RAO30°+足25°,蜘蛛位。
每次注入造影剂4~8ml。
必要时加照其它体位。
7.右冠造影常规位:
LAO45°,RAO30°。
每次注入造影剂2~6ml。
必要时加照其它体位。
8.冠造异常者,如无禁忌,需冠脉内注入硝酸甘油0.1~0.2mg。
拔除鞘管后压迫止血10~30min,加压包扎,沙袋压迫6小时。
【术后处理】
1.穿刺侧下肢伸直卧床12小时,共卧床24小时。
2.观察记录血压、心率、心律、伤口出血及双侧足背动脉搏动(头两小时每半小时测一次,第3~7小时每小时测一次,之后每2~6小时测一次至次晨)。
3.记录尿量至尿量≥800ml。
4.抗生素3天(青霉素320万单位静脉滴注Bid)。
5.术后6h去除股动脉穿刺处的压迫沙袋,同时用酒精擦卷胶布边。
6.当晚(或次晨)去除加压宽胶布,局部穿刺处碘酒、酒精消毒,无菌纱布复盖。
7.分别于术后即刻和次晨查12导心电图(必要时需查18导心电图)。
8.次晨必查血、尿常规,酌情查K、Na、CL。
【并发症及处理原则】
1.死亡:
发生率0.1%,冠脉严重病变(特别是左主干病变)、左心室功能减退、高龄和临床病情不稳定者为高危病人。
2.急性心肌梗死:
发生率0.34%,主要见于冠脉严重病变(特别是左主干病变)者。
处理应酌情选择溶栓、紧急急性充血性心力衰竭:
处理包括:
(1)降低左室前后负荷(吗啡、静脉泵入硝酸甘油、利尿剂、硝普钠等);
(2)高浓度吸氧;
(3)强心等。
3.心律失常处理:
(1)缓慢性心律失常,可给予阿托品1~2mgIV,必要时行临时起搏;
(2)快速性心律失常,复杂性室性早搏需给予利多卡因50~100mgIV,持续性室速和室颤需紧急电转复。
4.心原性休克:
处理首选多巴胺5mgIV,5~15ug/kg.min静脉泵入,酌情给予间羟胺、阿托品、输液等处理,有条件者可行主动脉内气囊反搏术。
冠脉急性闭塞所致者需行冠脉溶栓、急诊介入性治疗或冠脉搭桥术。
5.造影剂过敏反应:
抗过敏治疗,严重喉头水肿、气管痉挛者需行气管插管。
6.血管穿刺部位并发症。
病窦综合征诊疗常规-诊疗指南
病窦综合征
【诊断要点】
1.临床表现:
常见症状为心悸、乏力、头晕,严重可出现晕厥阿斯综合征。
2.心电图表现:
窦性停搏:
没有P波的长间歇,间歇长度不是正常PR间期的倍数。
窦房阻滞:
长间歇无P-QRS-T波出现,长间歇为基础PP间期的倍数关系。
严重窦性心动过缓。
房室交界性区逸搏、过缓的房室交界区性逸搏心律。
长期持续性心房颤动、心房扑动。
【治疗】
无症状者不需治疗,对有晕厥病人,植入永久心脏起搏器。
心房颤动和心房扑动诊疗常规-诊疗指南
心房颤动和心房扑动
【诊断要点】
1.临床表现:
病人可有心悸、头晕。
可形成心房内附壁血栓,脱落后导致栓塞并发症;心电图表现:
(1)各导联无P波,代之以极快(350~600次/分)极不规则的颤动波或频率为250~350次/分的规则的据齿状扑动波。
(2)房颤时RR间期完全不规则,心率多介于130~180次/分,也有心室率不快的房颤。
心房扑动时多为2:
1的房室传导比率,心室率多在125~150次/分左右。
【治疗】
1.去除病因。
2.控制和减慢心室率:
静息状态心室率应控制在70~80次/分,日常活动时心室率不应超过100次/分。
可选用洋地黄类、异搏定、β受体阻滞剂、胺磺酮、sotatol等。
3.转复心率失常,恢复窦性心率,预防复发。
可选用直流电复律或药物复律。
4.预防栓塞并发症:
口服阿司匹林等。
5.预激综合征并房颤如心室率>200次/分,或有晕厥的病人应立即同步直流电复律。
对于血液动力学稳定者可选用心律平、乙胺碘呋酮、普鲁卡因酰胺。
心室颤动和心室扑动诊疗常规-诊疗指南
心室颤动和心室扑动
【诊断要点】
1.室颤室扑的临床表现等同心搏停止。
2.心电图表现:
心室颤动时无QRS波群,表现极快的不规则心室活动,心室扑动为极快的规则心室活动,难以分辨QRS与T波,频率大于300次/分。
【治疗】
立即非同步直流电除颤,除颤成功后预防复发。
室性心动过速诊疗常规-诊疗指南
室性心动过速
【诊断要点】
1.临床表现:
(1)症状:
包括心悸,呼吸困难,可发生心绞痛、头晕、晕厥。
(2)体检包括颈静脉搏动不规则的巨A波,S1强弱不等,可出现低血压或心力衰竭的表现。
2.心电图特征:
(1)连续发生的3个或以上的室性早搏为室性心动过速。
QRS-T波特征同室性早搏。
(2)常有房室分离,心室率>心房率,但也可表现为1:
1的房室逆传。
(3)心室率100~250次/分,当心室率<140次/min时,容易见到室性融合波或心室夺获。
【治疗】
1.纠正病因与诱因:
如为电解质紊乱所致,应积极纠正电解质紊乱:
如为洋地黄中毒引起,应停用洋地黄类药物。
2.有意识丧失或严重血液动力学障碍,应立即直流电转复,可选用200~250J。
3.对血液动力学稳定者可选用如下药物终止室速发作。
(1)利多卡因:
50~100mg静脉注射,有效后,维持静脉滴注1~4mg/min。
(2)普鲁卡因酰胺:
100mg静注3~5min,每隔5~10min重复100mg,直至有效或用至800~1000mg。
有效时,静脉滴注维持,2~4mg/min。
(3)以上两药无效时,可试选用溴苄胺,心律平或乙胺碘呋酮。
4.尖端扭转性室速的治疗:
(1)先天性长QT综合征:
长时间治歇依刺可选择异丙肾上腺素治疗,肾上腺素依赖性可选择β受体阻滞剂。
(2)获得性长QT综合征:
纠正病因,如:
低钾/或低镁、奎尼丁等延长QT的药物等
阵发性室上性心动过速诊疗常规-诊疗指南
阵发性室上性心动过速
【诊断要点】
1.临床表现:
病人可有心悸、头昏,少数病人可有晕厥。
2.心电图表现:
(1)心率快而极规整,心率140~250次/分。
(2)QRS波群大多正常,可伴有室内差异传导,而出现宽大QRS。
(3)P波可埋藏于QRS波群内,不能分辨,或在QRS前,或贴于QRS波群之后。
【治疗】
1.短阵发作,如症状不明显可不治疗。
2.安定2.5mg~5.0mg,口服。
3.兴奋迷走神经的方法,如颈动脉按摩,眼球压迫,吞咽冰水,Valsalva动作等。
4.抗心律失常药物:
终止急性发作时应静脉注射药物,可选如下药物,但注意掌握药物的适应证、禁忌证及剂量个体化。
(1)异搏定5mg,3~5min内静注(预激症候群并发室上性心动过速一般忌用)。
(2)西地兰0.4mg~0.8mg,静脉内缓慢注射(预激症候群并发室上性心动过速慎用),心律平1~2mg/kg体重,5~7min内静注。
(3)胺碘酮3~5mg/kg/次,3~5min内静注。
(4)ATP10~20mg,1s静注。
心得安0.5~1.0mg,5min静注。
(5)对于反复发作的病人给予口服药物预防复发,可选用:
(6)β受体阻滞剂:
氨酰心安12.5~25mg,每日2次,或倍他乐克25~50mg,每日2次。
(7)地高辛0.125~0.25mg,每日1次。
(8)心律平150~200mg,每日4次。
(9)对于难治性病人可联合用药。
5.非药物治疗:
药物不能终止的急性发作可用:
(1)食道调搏超速抑制。
(2)同步直流电转复(100~150J),特别适应于心率快伴血流动力学改变如低血压、心脑缺血综合征。
亚急性感染性心内膜炎诊疗常规-诊疗指南
亚急性感染性心内膜炎
【病史采集】
病史采集应包括病因、病变基础、症状的发生、发展过程、加重和缓解的因素、严重程度、治疗经过和反应,尤其要注意使用抗生素的情况。
1.病因包括细菌、真菌和其他微生物(如病毒、立克次氏体、衣原体、螺旋体等)。
2.病变基础:
原来有无心脏瓣膜病,先天性心脏病、静脉药物成瘾、人工瓣膜置换术后等等。
3.是否存在长期发热、慢性贫血、栓塞史。
【体格检查】
入院后及时完成全面的体格检查,重点注意有无发热,有无心脏杂音及有无变化、贫血征、脾肿大、杵状指、皮肤、粘膜、眼底的瘀点、Roth点、Osler结、Janeway损害,甲床下线状出血。
还要注意有无并发症的出现如心衰、栓塞现象、神经及精神改变,肾脏改变。
【实验室及辅助检查】
1.常规检查:
三大(血、粪、尿)常规、肝、肾功能、电解质、心电图、X线胸片(正、侧位+吞钡)。
2.特殊检查:
血沉、抗“O”、CRP、尿培养。
3.血培养:
为诊断本病的最直接证据,并可指导治疗。
在用抗生素前24小时采集6个标本。
2次以上血培养阳性(同一病原菌)方可确诊。
4.超声心动图检查:
凡怀疑SBE者应在24小时内完成此项检查。
必要时还需做食道超声心动图检查(特别是对人工瓣膜置换术后患者)。
【诊断】
1.有长期发热、贫血、黄疸、栓塞、脾肿大、杵状指。
2.有心瓣膜病、先天心、静脉药物成瘾者、人工瓣膜置换术的病人更支持此诊断。
3.超声心动图可见赘生物、瓣膜穿孔。
4.血培养阳性。
【鉴别诊断】
1.其他感染性疾病:
如伤寒、结核等。
2.其他以发热、贫血慢性消耗性疾病:
如肿瘤及风湿类疾病。
3.风湿性心瓣膜病合并风湿活动。
4.心脏疾病:
如心房粘液瘤、心包炎等。
【治疗原则】
确诊或高度疑诊为SBE者应及早按SBE治疗。
1.一般治疗:
适当休息,加强支持疗法,对症治疗。
2.每天注意杂音变化,测体温每天四次,注意栓塞症状的发生及相应处理措施。
3.静脉药物成瘾者要注意戒断现象的出现,并给予相应治疗措施。
4.抗生素治疗:
采取大剂量长疗程的原则。
在连续送血培养后立即静脉用大剂量的青霉素(2000万U/日),并联合用氨苄青霉素6g/日,在血培养结果回复后再按药敏结果选用抗生素,疗程一般为4~6周。
静脉药物成瘾引发的SBE宜选用对金葡菌敏感的抗生素。
5.手术治疗:
难治性心衰,药物不能控制的感染,尤其是真菌性和耐药的革兰氏阴性细菌心内膜炎、人工瓣膜心内膜炎,均应酌情酌期进行手术治疗,术后应持续使用抗生素4~6周。
【疗效标准】
1.临床治愈:
原有疾病控制良好,发热消失,贫血纠正,血沉正常,心脏B超赘生物消失或固定,质地变硬,疗程结束后第1、3、6周血培养均阴性。
2.好转:
原有疾病明显好转,稳定,病人在停药后2周内偶有其他原因不能解释的发热。
3.未愈:
未达到上述标准者。
【出院标准】
凡达到临床治愈可出院,出院后病人宜追踪1年以观察有无复发或再发。
附:
急性感染性心内膜炎
特点:
常发生在正常心脏者,病原菌常是高毒力细菌如金葡球菌或真菌,病程多急骤、凶险,常在短期内出现高调杂音或原有杂音性质迅速改变,抗生素往往要选择高档的抗生素如新青霉素Ⅱ或万古霉素等。
病毒性心肌炎诊疗常规-诊疗指南
病毒性心肌炎
【病史采集】
1.住院病人24小时内完成病历。
2.病史采集应包括病因,症状发生发展过程,加重及缓解因素,严重程度,有无合并症,治疗经过及治疗反应。
3.起病前1~3周内常有上呼吸道或消化道感染史和肌酸痛等症状。
4.起病可无明显症状,也可出现乏力、胸闷、胸痛、心悸、头晕、呼吸困难、心源性晕厥和心功能不全的症状。
5.与之鉴别的症状:
胸痛、心悸、晕厥、呼吸困难。
【体格检查】
1.全身检查:
体温、脉搏、呼吸、血压、神志、体位。
2.专科检查:
(1)心脏体征:
心界、心率、心律、心音、杂音及附加音。
(2)肺部体证:
呼吸频率、肺部罗音、性质及范围。
【实验室及辅助检查】
1.三大常规、电解质、肝肾功能、血沉、抗“O”、C反应旦白、血清谷草转氨酶、乳酸脱氢酶、肌酸磷酸激酶及其同功酶活性增高。
血清病毒抗体滴度高于正常4倍。
2.辅助检查:
(1)胸部X线片(正侧位)。
(2)心电图。
(3)超声心动图。
(4)核素心肌显影(必要时)。
3.特殊检查:
心肌活检(必要时)。
【鉴别诊断】
1.急性心肌梗塞。
2.风湿性心脏炎。
3.药物性心肌损害。
【治疗原则】
1.一般治疗:
急性期卧床休息,易消化富含维生素饮食。
2.药物治疗:
(1)营养心肌药物、大量维生素C及其他维生素。
(2)抗病毒药物:
金刚烷胺、阿糖胞苷、吗啉呱、板兰根、干扰素。
(3)抗生素(预防感染)。
(4)肾上腺皮质激素:
中毒症状严重者可用。
(5)提高免疫功能药物:
左旋咪唑、转移因子和丙种球蛋白。
(6)出现影响血流动力学的快速型或缓慢型心律失常可分别采用抗心律失常药及(或)心脏起搏治疗,心功能不全予抗心衰处理。
【疗效标准】
1.临床治愈:
症状消失,酶学恢复正常,心电图基本恢复正常,其他并发症治愈。
2.好转:
病情好转稳定,心电图有好转,其他并发症有所好转。
3.未愈:
未达上述标准者。
【出院标准】
凡达临床治愈或好转及病情相对稳定者可出院。
肥厚型心肌病诊疗常规-诊疗指南
肥厚型心肌病
【病史采集】
应问家族史,症状的特征、诱因、加重缓解因
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