安全生产事故典型案例分析.docx

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安全生产事故典型案例分析

安全生产事故典型案例分析

事故是造成人员死亡、伤害、职业病、财产损失或其它损失的意外或偶然事件。

事故分为三种：

责任事故、非责任事故、破坏事故。

安全生产事故属于责任事故，根据有关安全法律文件，对责任者和责任领导是要追究责任。

本章介绍的案例具有一定的代表性和典型性。

案例分析大致按如下程序进行：

事故简介；事故发生经过；事故原因分析；事故预防对策；事故各方的责任。

安全监理是工程建设监理重要组成部分，也是建设工程安全管理的重要保障。

因此监理单位和监理工程师在实施安全监理过程中的不作为将被追究法律责任。

第一节坍塌事故案例

一、湖南省凤凰县堤溪沱江大桥坍塌事故

（一）事故简介

2007年8月13日，湖南省凤凰县堤溪沱江大桥在施工过程中发生坍塌事故，造成64人死亡、4人重伤、18人轻伤，直接经济损失3974.7万元。

（二）事故发生经过

2007年8月13日，堤溪沱江大桥施工现场7支施工队、152名施工人员正在进行1～3号孔主拱圈支架拆除和桥面砌石、填平等作业。

施工过程中，随着拱上的荷载不断增加，1号孔受力较大的多个断面逐渐接近和达到极限强度，出现开裂、掉渣，接着掉下石块。

最先达到完全破坏状态的0号桥台侧2号腹拱下方的主拱断面裂缝不断张大下沉，下沉量最大的断面右侧拱段（1号墩侧）带着2号横墙向0号台侧倾倒，通过2号腹拱挤压1号腹拱，因1号腹拱为三铰拱，承受挤压能力最低而迅速破坏下塌。

受连拱效应影响，整个大桥迅速向0号台方向坍塌，坍塌过程持续了大约30S。

（三）事故原因分析

1.技术方面

由于大桥主拱圈砌筑材料未满足规范和设计要求，拱桥上部构造施工工序不合理，主拱圈砌筑质量差，降低了拱圈砌体的整体性和强度，随着拱上施工荷载的不断增加，造成1号孔主拱圈靠近0号桥台一侧约3至4m范围内，即2号腹拱下的拱脚砌体强度达到破坏极限而坍塌，受连拱效应影响，整个大桥迅速坍塌。

2.管理方面

⑴建设单位严重违反建设工程管理的有关规定，项目管理混乱。

一是对发现的施工质量不符合规范、施工材料不符合要求等问题，未认真督促整改。

二是未经设计单位同意，擅自与施工单位变更原主拱圈设计施工方案，且盲目倒排工期赶进度、越权指挥施工。

三是未能加强对工程施工、监理、安全等环节的监督检查，对检查中发现的施工人员未经培训、监理人员资格不合要求等问题未督促整改。

四是企业主管部门和主要领导不能正确履行职责，疏于监督管理，未能及时发现和督促整改工程存在的重大质量和安全隐患。

⑵施工单位严重违反有关桥梁建设的法律法规及技术标准，施工质量控制不力，现场管理混乱。

一是项目经理部未经设计单位同意，擅自与业主单位商议变更原主拱圈施工方案，并且未严格按照设计要求的主拱圈砌筑方式进行施工。

二是项目经理部未配备专职质量监督员和安全员，未认真落实整改监理单位多次指出的严重工程质量和安全生产隐患；主拱圈施工不符合设计和规范要求的质量问题突出，其施工各环在不同温度无序合龙，造成拱圈内产生附加的永存的温度应力，削弱了拱圈强度。

三是项目经理部为抢工期，连续施工主拱圈、横墙、腹拱、侧墙，在主拱圈未达到设计强度的情况下就开始落架施工作业，降低了砌体的整体性和强度。

四是项目经理部的直属上级单位未按规定履行质量和安全管理职责。

⑶监理单位未能依法履行工程监理职责。

一是现场监理对施工单位擅自变更原主拱圈施工方案，未予以坚决制止。

在主拱圈施工关键阶段，监理人员投入不足，有关监理人员对发现施工质量问题督促整改不力，不仅未向有关主管部门报告，还在主拱圈砌筑完成但拱圈强度资料尚未测出的情况下，即在验收砌体检查表、检查申请批复单、施工过程质检记录表上签字验收合格。

二是对现场监理管理不力。

派驻现场的技术人员不足，半数监理人员不具备执业资格。

对驻场监理人员频繁更换，不能保证大桥监理工作的连续性。

⑷勘察设计单位工作不到位。

一是违规将地质勘察项目分包给个人。

二是前期地质勘察工作不细，设计深度不够。

三是施工现场设计服务不到位，设计交底不够。

⑸有关质量监督部门对工程的质量监管严重失职，指导不力。

当地质量监督部门未制定质监计划，未落实质量责任人，对施工方、监理方从业人员培训和上岗资格情况监督不力，对发现的重大质量和安全隐患，未依法责令停工整改，也未向有关主管部门报告，省质量监督部门对当地质监部门业务工作监督指导不力，对工程建设中存在的管理混乱，施工质量差，存有安全隐患等问题失察。

⑹州、县两级政府和有关部门及省有关部门对工程建设立项审批、招投标、质量和安全生产等方面的工作监管不力，盲目赶工期，对下属相关单位要求不严，管理不到位。

（四）事故的预防对策

1.工程建设参建各方应认真贯彻落实国家和交通运输部的相关法律、法规，严格执行质量规程、规范和标准，认真落实建设各方安全生产主体责任，加强安全和质量教育培训等基础工作，加强隐患排查和日常监管，强化责任追究，建立事故防范长效机制，控制和减少伤亡事故的发生。

2.建设单位作为建设工程主体之一，应严格履行安全生产主体责任。

3.施工单位要强化施工技术管理，严格按照施工规范和设计要求进行施工。

4.监理单位要加强对原材料质量、施工关键环节、关键工序的质量控制，切实提高监理人员的业务素质，认真履行监理职责。

5.设计单位要认真执行勘察设计规程和有关标准规范，加强设计后续服务和现场技术指导。

6.各级政府和主管部门要坚持“安全发展”的原则，依法履行职责，加强对工程招投标的管理，，规范市场秩序，强化对重大基础设施的隐患排查和专项治理，强化日常安全监管。

（五）事故的责任

这是一起由于擅自变更施工方案而引发的安全生产责任事故。

这起事故的发生，暴露了该项目的建设、施工、监理单位等相关责任主体不认真履行相关的安全责任和义务，没有按照国家法律法规和工程建设的质量安全标准、规范、规程等进行建设施工。

企业负责人和相关人员法制意识淡薄、安全生产责任制不落实。

根据事故调查和责任认定，对有关责任方作出以下处理：

建设单位工程部长、施工单位项目经理、标段承包人等24名责任人移交司法机关依法追究刑事责任；施工单位董事长、建设单位负责人、监理单位总工程师等33名责任人受到相应的党纪、政纪处分；建设、施工、监理等单位分别受到罚款、吊销安全生产许可证、暂扣工程监理证书等行政处罚；责成省政府向国务院作出深刻检查。

二、XX高速公路路基工程土方坍塌事故

（一）事故简介

2004年4月15日XX省XX高速公路工程，在土方施工过程中发生一起挡土墙基槽边坡土方坍塌事故，造成5人死亡，2人受伤。

（二）事故发生经过

2004年3月2日XX省某土建公司给非本单位职工王某等人开具前往建设单位—有关工程事宜的企业介绍信，并提供该单位有关资质证书。

由王某等人持上述资料前往该建设单位，联系洽淡XX高速公路的路基挡土墙工程建设。

该公司又于当年3月3日和13日分别给建设单位开出承诺书及XX高速公路XX标段路基挡土墙施工组织设计。

经建设单位审查后，确定由该公司承接挡土墙开挖和砌筑任务。

2004年4月5日，建设单位给施工单位发函，通知施工单位于2004年4月6日进入现场施工。

协同承揽工程并担任施工现场负责人的李某未将通知报告某施工公司，擅自在该通知上签名，并于4月5日以该单位的名义与建设单位草签了合同。

4月6日建设单位回复同意施工方案。

4月7日开始开挖，10日机械挖土基本完成。

13日，王某、李某从非法劳务市场私自招募民工进行清槽作业，15日分配其中8人在基槽南侧修整边坡，并准备砌筑挡土墙。

9时50分左右，基槽南侧边坡突然发生坍塌，将在此作业的7人埋在土下。

（三）事故原因分析

1.技术方面

在基槽施工前没有编制基槽支护方案，在施工过程中未采取有效的基槽支护措施是此次事故的直接原因。

在施工过程中既未按照规定比例进行放坡，也未采取有效的支护措施。

在修理边坡过程中没有按照自上而下的顺序施工，而是在基础下部挖掏，是此次事故的技术原因之一，也是导致此次事故的直接原因。

未按规定对基槽沉降实施监测。

在土方施工过程中，应在边坡上口确定观测点，对土方边坡的水平位移和垂直度进行定期观测。

由于在施工中未对土方边坡进行观测，因此当土方发生位移时，不能及时掌握边坡变化，从而导致事故发生，是此次事故技术原因之一，也是此次事故的主要原因。

2.管理方面

现场生产指挥和技术负责人不具备相应资格，违法组织施工。

该工程现场负责人王某、李某和技术负责人刘某未取得相应执业资格证书，不具备建筑施工专业技术资格，违法组织施工生产活动，违章指挥，导致此次事故发生，是此次事故发生的重要管理原因。

建设单位违反监理工作程序，未经过监理工程师审查，建设单位回复同意施工方案，监理工程师现场未检查、未及时发现安全隐患，是此次事故发生的另一个管理原因。

（四）事故的预防对策

1.加强和规范建筑市场的招投标管理。

建设工程的招投标应该严格依法进行，本着公开、公正、公平的原则，增加建设工程招投标过程的透明度，这样就可以减少其中的一些违法行为。

2.依法建立健全企业生产经营管理制度，加强企业生产经营管理。

通过完善建筑施工企业资质管理等手段，强化企业自我保护意识，维护企业利益，充分保护作业人员的身体健康和生命安全。

3.加强土方施工的技术管理。

土方工程应该根据工程特点，依照相关地质资料，经勘察和计算编制施工方案，制定土方边坡的支护措施，并确定土方边坡的观测点，定期进行边坡稳定性的观测记录和对监测结果进行分析，及时预报、提出建议和措施。

（五）事故的责任

此次事故反映出在该项建设工程中存在多方面严重违反规范的行为和管理缺陷。

1.在此项工程招投标过程中，建设单位对施工单位的施工资质和相关手续没有逐项认真审查，在缺少施工企业法人委托书的情况下，即将工程发包，未对工程承包人的执业资格进行严格审查。

2.某施工公司违反《建筑法》的规定，允许非本单位职工以本单位名义承揽工程，对参与招投标的过程不闻不问。

同时对其组织施工生产疏于管理，既没有在施工现场设立安全生产管理机构，也没有对承接的工程项目派出专职安全生产管理人员。

3.由于该工程现场负责人王某等人未取得执业资格证书，不具备建筑施工专业技术资格，因此在组织施工生产过程中严重违反了《建筑法》和专业施工技术要求。

4.监理单位应当对施工单位的施工方案进行审查，并按照监理规范监督安全技术措施实施，发现生产安全事故隐患时果断行使监理职责，要求停工整改。

在此次事故中，工程监理乏力，没有有效制止施工生产中的不规范、不安全的现象和行为。

因此在此次事故中，工程监理也存在事实不作为。

三、某隧道施工中巨石坠落事故

（一）事故简介

某公路隧道改造工程，在洞口清土过程中，由于洞口上方崖石滑落，造成一人死亡事故。

（二）事故发生经过

2003年12月11日下午，某项目部在某隧道整修过程中，临时工陈XX准备清理洞底泥土，由于清土工具放在洞口上方约3m的崖石上，陈即从洞里出来去崖石上取工具，由于该公司在整修隧道过程中，已经把崖石下的泥土碎石掏空，没采取支护措施，当陈XX爬上崖石准备取工具时，崖石失衡，从洞口上方滑落，陈XX随崖石滑落，在洞底被挤压在崖石下，送医院抢救无效死亡。

（三）事故原因

1.技术方面

（1）违反了《公路隧道施工技术规范》（JTJ042－94）中“边坡、仰坡上浮石、危石要清除，坡面凹凸不平应予整修平顺”的要求。

（2）违反了建设部建监安字[94]第15号《关于防止拆除工程中发生伤亡事故的通知》中第7条第2点“在掏掘前，要用支撑撑实”的要求，该公司在掏掘前，没进行任何支撑措施。

（3）违反了建设部《建筑施工安全检查标准》（JGJ59-99）第3.0.5条基坑支护及模板工程中“基槽施工，在施工前必须进行勘察，摸清地下情况，制定施工方案进行固壁支撑”的规定，该公司在施工前对现场既不进行勘察，又不了解崖石的根基，且不制定固壁支撑施工方案，就进行施工。

2.管理方面

（1）项目部对工人没有进行安全技术操作规程的教育，工人安全意识差。

（2）监理单位对工人安全培训监督不够。

（四）事故预防对策

1.明洞地段土石方的开挖时，项目部应根据地形、地质条件、边坡及仰坡的稳定程度和图纸要求，提出施工方法、施工步骤、作业时间以及防护措施，报监理工程师审查批准，并认真组织实施。

2.隧道修整，涉及天然崖石的修整加固，必须执行《建筑施工安全检查标准》（JGJ59-99）。

当崖石根基不稳的情况下，应对现场勘察了解，制定施工方案，不能盲目施工。

3.崖石根基掏掘必须执行建设部建监安字[94]第15号文《关于防止拆除工程中发生伤亡事故的通知》中的第七条，应对崖石先支撑牢固，再掏掘整修。

4.基坑支护及一切工程改造只要涉及土石方工程的，必须执行公路工程有关施工规范和安全检查标准，对现场及工程先勘察了解，制定施工方案，经过审核，确认为安全可行，再组织交底施工。

5.基坑及涉及类似该工程施工必须先固壁支撑牢固，再组织施工或掏掘崖石下的泥土碎石，以确保施工的安全。

6.加强对职工的安全教育，以提高自我保护能力。

（五）事故的责任

1.隧道工程施工中违反操作规范和标准对工人的隧道的安全施工教育不够是造成此次事故的主要原因，应负主要责任。

2.监理单位和监理工程师安全监理检查不够。

四、满堂支架坍塌事故

（一）事故简介

因预压加载严重超载，导致满堂支架坍塌事故，致使2人死亡，2人受伤。

（二）事故发生经过

2007年x月x日，正值当地雨季，已连降暴雨。

某大桥7-8#孔满堂支架已搭设完毕，分级预压荷载已完成，正在进行堆载调平和雨水排除作业。

事发上午，总监办现场监理人员履行完正常的监理检查，并询问了相关现场问题。

因暴雨又至，便离开现场返回工地办公室。

中午，支架中部堆载区突然发生塌陷，使在支架上作业的4名施工人员随支架一起坠落，导致了2人死亡，2人受伤。

（三）事故原因分析

1、通过对事故现场的察看和分析，认为7-8#孔满堂支架坍塌事故的直接原因是预压加载严重超载，使支架托梁木枋折断，导致支架严重不均匀受力，钢管立杆压杆屈曲失稳，致使支架预压区瞬间失稳，大面积坍塌。

2、突降的暴雨致使堆载砂袋饱水，大大超出原砂袋重量，且大量的雨水又在砂袋形成的凹隙、坑槽处屯积，没有来得及排除，从而造成预压荷载严重超载。

从现场来看，支架的坍塌是自7#墩方向首先开始，接着向8#墩方向瞬间连锁推进，而7#墩方向正是桥梁纵坡的最低点，易积水。

（四）事故的预防对策

事故发生后，监理单位立即组织总监办全体监理人员对安全施工监理工作中还存在的问题和不足进行深入的自查自纠，举一反三，要求全体监理人员切实增强安全意识，牢固树立“安全第一、以人为本”的工程建设观念，认真履行监理职责，切实把建设安全监管工作中的“积极预控、主动监理、严防死守、不留一丝隐患”落到实处，杜绝类似事件的再次发生。

1、完善安全生产责任体系及各项安全规章制度。

总监办要更新和完善以总监为现场安全第一负责人的安全监理责任体系，落实安全监理工程师，驻地监理和现场监理员的岗位责任制和责任分工；完善施工工序过程的验收和记录，落实到相关的责任人，使得安全监理体系和制度以及责任制运行更顺畅。

2、细化转向安全监理细则及安全应急预案。

总监办要督促各施工单位更新和完善了重大事故、防火、防台等各项安全预案，以及针对大桥的技术难点和特点，制定了各项高空、高难、水上施工作业的专项安全预案，使体系和安全措施能更有效运行。

总监办还要结合实际情况，进一步完善和细化了《施工安全监理实施细则》、《安全生产管理办法》、《安全规章制度》、《斜拉桥钢箱梁架设和挂索安全监理实施细则》、《隧道安全监理实施细则》、《移动模架施工高空安全作业监理实施细则》、《高空、高难水上施工监理实施细则》等近10册；补充和完善了《总体应急预案》、《隧道施工应急预案》、《爆破应急预案》、《高空防坠物应急预案》、《索塔施工应急预案》、《钢箱梁与斜拉索挂设应急预案》等16册。

使之更符合现有施工情况，满足现场施工监理工作的需要，更进一步确保了安全监理工作做到有的放矢。

3、加强安全教育宣传工作。

总监办要组织全体啊监理人员学习《生产安全事故报告和调查处理条例》、《安全生产法》、《建设工程安全生产条例》等重要安全法规；通过学习、宣传、考核等多种形式，进一步提高各级监理恩怨的安全意识。

4、加强监理人员对专业能力的业务学习。

本项目的施工重点和难点并非永久结构本身，而是大型临时工程和临时设备的安全性能，特别是移动模架、钢管桩贝雷梁组合支架及大型桥面吊装设施等。

针对部分监理人员尚未接触过这类大型临时设施，在理论和技术上都尚有欠缺。

要组织他们对方案进行专项研讨、技术交底，提高相关监理人员的业务能力。

5、提高对施工技术方案的审查深度。

对涉及施工安全的重大技术方案，及时上报公司专家组审查把关，如移动横架横移过幅方案、钢箱梁设计、斜拉索挂索方案、钢管支架等技术方案；总监办要充分利用公司设计咨询部的技术力量，对大型临时工程的钢结构设计进行复核验算，确保建设工程的实施安全。

6、落实定期系统检查制度，改善监督效果。

总监办要坚持定期对施工单位的各项安全制度的落实情况进行系统检查（每月1-2次），督促施工单位狠抓三级教育、安全教育与技能培训；检查落实施工单位主要分项工程安全技术交底制度，完善重大危害源清单的建立和落实情况；落实安全责任追究制。

7、深化安全现场检查细节，确保工程施工安全。

结合大桥施工的难点，驻地监理要配合安全监理工程师把监理的重点放在移动模架施工，支架、钢箱梁吊装作业等特高难高空施工作业上。

从细节入手，严防死守，确保工程施工安全。

（五）事故责任分析

总监办在支架预压施工方案的审批时，对支架预压的荷载分级、总加载量、加载程序及加载观测等工作作出了明确要求，并加强了支架施工正值雨季，施工单位应做好施工区域范围内的防排水工作，但是由于满堂支架施工在公路行业没有相关规范，因此只能参照建设行业标准《建筑施工扣件式钢管脚手架安全技术规范》（JGJ130-2001,2002版）的有关规定，然而建筑结构物与桥梁结构物在力学特点上存在差异，加之支架高度达18米多，已大大超过建筑结构支架高度的允许范围，因此在支架构造的合理性方面，监理单位审查时缺乏理论依据，质量控制没有标准尺度。

在支架搭设过程中，驻地监理也不得不依据上述规范对支架的联结杆件及扣件、立杆间距、横杆间距、剪刀撑位置等进行检查，并对支架搭设结果是否符合方案设计要求进行了系统验收。

可是由于现场检查同样存在局限性，公路行业对支架联结杆件及扣件的成品检测缺乏有效的检测方法，加之抽检的随机性，抽检部位可能不具代表性，致使未能及时发现施工中存在的安全隐患。

另外，总监办对异常天气的估计也存在不足。

当地气候异常，大雨雷电天气不断。

总监办在方案审查是虽然已考虑到雨季的影响，并向施工单位提出了具体的书面意见，要求做好施工区域内的排水工作，但总监办还是对暴雨的急猛之势始料不及，在督促承包人加强排水措施的工作上没有及时到位，而砂袋浸水之后超重情况加重，加之事故发生时的暴雨，致使大量积水停留在工作面，进一步加剧了超载状况，终致意外事故的发生。

五、某地铁车站工程深基坑滑坡事故

（一）事故简介

某地铁车站深基坑发生滑坡事故，造成4人死亡。

（二）事故发生经过

2001年8月20日，某建筑公司土建主承包、某土方公司分包的某地铁车站工程工地上（监理单位为某工程咨询公司），正在进行深基坑土方挖掘施工作业。

下午18点30分，土方分包项目经理陈某将11名普工交予领班褚某，19点左右，褚某向11名工人交代了生产任务，11人就下基坑开始在14轴至15轴处平台上施工（褚某未下去，电工贺某后上基坑未下去）。

大约20点左右，16轴处土方突然开始发生滑坡，当即有2人被土方所掩埋，另有2人埋至腰部以上，其它6人迅速逃离至基坑上。

现场项目部接到报告后，立即准备组织抢险营救。

20时10分，16轴至18轴处，发生第二次大面积土方滑坡。

滑坡土方由18轴开始冲至12轴，将另外2人也掩没，并冲断了基坑内钢支撑16根。

事故发生后，虽经项目部极力抢救，但被土方掩埋的四人终因窒息时间过长而死亡。

（三）事故原因分析

1.技术方面

该工程所处地基软弱，开挖范围内基本上均为淤泥质土，其中淤泥质粘土平均厚度达9.65米，土体坑剪强度低，灵敏度高达5.9这种饱和软土受扰动后，极易发生触变现象。

且施工期间遭百年一遇特大暴雨影响，造成长达171米基坑纵向留坡困难。

而在执行小坡处置方案时未严格执行有关规定，造成小坡坡度过陡，是造成本次事故的直接原因。

2.管理方面

目前，在狭长形地铁车站深基坑施工中，对纵向挖土和边坡留置的动态控制过程，尚无比较成熟的量化控制标准。

设计、施工单位对复杂地质地层情况和类似基坑情况估计不足，对地铁施工的风险意识不强和施工经验不足，尤其对采用纵向开挖横向支撑的施工方法，纵向留坡与支撑安装到位之间合理匹配的重要性认识不足。

该工程分包土方施工的项目部技术管理力量薄弱，在基坑施工中，采取分层开挖横向支撑及时安装到位的同时，对处置纵向小坡的留设方法和措施不力。

监理单位、土建施工单位对基坑施工中的动态管理不严，是造成本次事故的重要原因，也是造成本次事故的间接原因，

（四）事故预防对策

1.严格执行有关基坑开挖的有规技术标准；

2.对地质复杂的施工地段，应加强动态安全管理。

（五）事故的责任

1.本起事故直接经济损失约为140万元。

2.事故发生后，总、分包单位根据事故调查小组的意见，对本次事故负有一定责任者进行了相应的处理：

（1）土方单位现场项目部领班褚某，在小坡施工中未能严格执行施工方案，造成小坡坡度过陡引发事故，对本次事故负有直接责任，决定对其作留厂察看一年处分。

（2）土方单位现场项目经理陈某，未能根据工况实际对领班和操作人员作针对性的安全技术交底，同时也未能认真执行放坡规定，对本次事故负有直接管理责任，决定撤消其三级项目经理资质，并给予行政记大过处分。

（3）土方单位总经理周某，对职工的日常安全教育和培训不够，对项目部及管理人员监管不力，对本次事故负有领导责任，决定给予行政警告处分。

当地有关主管部门决定对土方单位暂扣资质证书六个月。

（4）监理单位现场总监张某、监理马某对施工单位施工过程中的关键点、危险点未能以书面形式下达，对施工动态监控、管理不严，对本次事故均负有一定责任，决定撤销张某担任的地铁车站监理组总监职务，决定给予马某行政记过处分并调离地铁车站工作。

当地有关主管部门决定对监理单位暂扣资质证书六个月。

（5）总承包项目部副经理朱某，对分包队伍日常施工过程中的动态管理与安全技术交底的执行情况检查、督促不力，对本次事故负有管理责任，决定对其给予行政记大过处分。

（6）总承包项目经部经理鲁某，对项目部及管理人员的日常监管不严，对本次事故负有领导责任，决定给予行政记过处分。

当地有关主管部门决定对总包单位暂扣企业资质证书六个月。

四、某公路改建工程高边坡坍塌事故

（一）事故简介

2006年5月10日，某省某公路改建工程，高边坡防护擅自更改设计，酿成事故，造成2名施工人员死亡，1名行人死亡。

（二）事故发生经过

2006年5月9日，施工人员发现高边坡上方已出现裂缝开拆，支架发生变形，负责施工人员郭某要求对护坡支架加固。

9日晚天气变坏，下了一晚大雨。

5月10日14时15分边坡突然发生坍塌，造成正在做砌石护坡的2名施工人员和1名路过的行人被埋死亡。

（三）事故原因分析

1.技术方面

设计方案改变后，没有制定专门的预防措施。

2.管理方面

原设计是喷锚支护，施工项目部制定有针对性较强的施工方案和技术防护措施。

后来，由于一些客观原因，施工项目部将喷锚支护改为砌石护坡，经业主同意并要求设计单位更改设计，在设计图未签字盖章的情况下，设计图被施工项目部取回，即进行施工，从而导致事故发生，是此次事故的主要原因。

（四）事故预防对策

1.施工中遇到设计变更时，必须按一定