零售药店筹建申报材料.docx
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零售药店筹建申报材料
零售药店筹建申报材料
拟开办药店名称:
申报人:
(法定代表人□企业负责人□受委托代理人□)
联系电话:
上报时间:
年月日
材料目录
1、材料封面
2、材料目录
3、开办药店申请书
4、开办药店申请表
5、工商局名称核准证明文件或营业执照
6、人员花名册
7、法人、负责人、质量负责人身份证复印件、毕业证复印件、简历、离职证明或者未就业证明(是执业药师的提供执业药师资格证复印件)
8、其他人员身份证复印件、毕业证复印件
9、无《药品管理法》第76条、第83条规定情形的证明及布局合理意见
10、房屋产权证复印件及租赁协议书(或租房意向书)
11、地理位置平面图
12、药品营业厅、药品库、中药饮片库平面图
13、材料真实性书面承诺
关于开办药品零售企业的申请
汉沽管理区食品药品监督管理分局:
为方便广大群众购药,特申请开办零售药房,基本情况如下:
企业名称:
经营地址:
药品仓库地址:
(可根据需要选择是□否□设置)
中药饮片仓库地址:
(选择是□否□设置经营中药饮片的必须设置)
经营方式:
零售
法定代表人:
(是□否□执业(中)药师)
企业负责人:
(是□否□执业(中)药师)
质量负责人:
其他从业人员:
经营范围:
中成药、化学药制剂、抗生素制剂、生化药品、生物制品、中药饮片(可根据需要选择经营是□否□)
设施设备:
温控设备、空调、除湿设备、自动温湿度计、排风扇、冷藏柜、货架、柜台、灭鼠及蚊蝇设备、电脑及符合新版GSP规定的质量管理系统(软件)
营业场所使用面积:
平方米
药品经营区域实际使用面积平方米,
库房面积平方米
申请人:
开办零售药店申请审批表
企业名称
注册地址
仓库地址
经营范围
经营方式
法定代表人
岗位
执业药师/
技术职称
企业负责人
岗位
执业药师/
技术职称
企业质量
负责人
岗位
执业药师/
技术职称
中药饮片/西药质量负责人
岗位
执业药师/
技术职称
中药饮片
高级鉴别师
岗位
执业药师/
技术职称
联系人
电话
邮政编码
人
员
情
况
职工
总数
执业药师
人数
质量管理部门人员资质情况
药师职称以上人数
药学相关专业人数
其它需说明的情况
营业
仓储
情况
营业厅
西药
仓库
中药饮片仓库
阴凉柜总升数
计算机
台数
管区
药监
部门
审批
意见
经办人:
年月日
面积
复核人:
年月日
主要
设施
设备
计算机管理系统软件名称
局长:
年月日
年月日
企业从业人员花名册
序号
姓名
性别
年龄
学历
专业
职称
拟任岗位
企业从业人员需提交的材料
1法定代表人需提交身份证明(身份证、军官证)、毕业证书、执业(中)药师资格证书(法定代表人不具备的企业负责人必须具备)、简历,在职在岗无兼职证明。
2企业负责人需提交身份证明(身份证、军官证)、毕业证书、执业药(中)师资格证书(法定代表人具备的企业负责人可不具备)、简历、在职在岗无兼职证明。
3质量负责人需提交身份证明(身份证、军官证)、毕业证书、执业药(中)师资格证书、简历、在职在岗无兼职证明。
4中药质量负责人(选择配备,是□否□,经营中药饮片的必须配备)
需提交身份证明(身份证、军官证)、毕业证书(要求中药学及相关专业)、执业中师资格证书或其他中药专业职称、简历、在职在岗无兼职证明。
5中药饮片高级鉴别师(选择配备,是□否□,经营中药饮片的必须配备)
需提交身份证明(身份证、军官证)、毕业证书(要求中药学及相关专业)或执业中师资格证书或其他中药专业职称、简历、在职在岗无兼职证明。
6验收、养护人员需提交身份证明(身份证、军官证)、毕业证书(要求药学、医学及其相关专业)。
7营业员需提交身份证明(身份证、军官证)、毕业证书(高中以上)。
法定代表人简历
姓名
性别
民族
出生年月
学历及专业
执业(中)药师资格
是□
否□
常住地址
联系电话
何年何月至何年何月
在何单位从事何种工作
企业负责人简历
姓名
性别
民族
出生年月
学历及专业
执业(中)药师资格
是□
否□
常住地址
联系电话
何年何月至何年何月
在何单位从事何种工作
质量负责人简历
姓名
性别
民族
出生年月
学历及专业
执业(中)药师资格
是□
否□
常住地址
联系电话
何年何月至何年何月
在何单位从事何种工作
中药饮片质量负责人简历
姓名
性别
民族
出生年月
学历及专业
执业(中)药师资格
是□
否□
常住地址
联系电话
何年何月至何年何月
在何单位从事何种工作
中药饮片高级鉴别师简历
姓名
性别
民族
出生年月
学历及专业
执业(中)药师资格
是□
否□
常住地址
联系电话
何年何月至何年何月
在何单位从事何种工作
离职证明
汉沽管理区食品药品监督管理分局:
原有我单位同志,身份证号码(),因
原因,已于年月由我单位岗位离职。
特此证明。
我已知晓此证明的真实性关系到保障药品安全之责任,如有虚假愿承担由此造成的一切法律责任。
唐山市某某单位公章
年月日
房屋租赁协议
甲方:
乙方:
经甲乙双方协商,就房屋租赁一事达成协议如下:
1、时间年月日至年月日,租期为年。
2、租金每年大写元(小写元)。
3、甲方负责周边关系协调。
4、甲方允许乙方在不破坏主体结构的情况下进行装修,如违约造成的后果乙方负全责并赔偿一切经济损失。
5、甲方负责供水、供电。
电费、取暖费由乙方自负。
6、租赁期满后,甲乙双方协商解决。
7、租赁期内甲方不得擅自提高租金,乙方不得拖欠租金,否则损失由对方承担。
8、未尽事宜,甲乙双方协商解决。
9、本协议一式两份,甲乙双方各式一份。
甲方:
乙方:
备注:
租赁期限至少三年
对提供材料真实性的书面承诺
我申请变更药店质量负责人所提供的证书、资料、证明、身份证等,保证真实有效,如有虚假愿承担相应法律责任。
企业法定代表人签署:
年月日
- 配套讲稿:
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- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
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