《广东省专业技术资格评审表》样表广东省专业技术资格评审.docx

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《广东省专业技术资格评审表》样表广东省专业技术资格评审

广东省专业技术资格评审表

（此为样表，请从表格下载区下载相应申报表格填报）

姓名xxx

身份证号码

工作单位南方医科大学xx学院

现专业技术资格普通外科专业主治医师资格

申报专业技术资格普通外科专业副主任医师资格

填表时间2009年7月8日

广东省人事厅制

填表说明

1、本表适用于除教师及体育教练员等系列以外的各类专业技术人员申报评审各级别（档次）专业技术资格。

2、本表应用钢笔或毛笔以正楷字填写或计算机打印。

申报人应按我省专业技术资格条件的规定及表内各项目注释的要求认真填写，内容务必真实可靠、客观准确，字迹应端正、清晰。

如内容较多，可酌加附页。

表内各栏项目不得空白，如某项无内容则应在该栏注明“无”字样。

3、本表由单位出具意见栏目，须待评前公示结束之后方可填写。

各项评价或审核意见不与申报人见面。

4、申报时提交本表一式一份。

经评委会评审通过并经人事部门核准后，由申报人人事档案保管单位存入个人人事档案。

本表不退回申报人。

5、本表共16页，用A4纸双面打印，其结构、字体、字号不予改变。

姓名

性别

出生

年月

出生地

民族

贴相片

政治

面貌

最高学历

最高学位

参加工

作时间

现工作单位

南方医科大学xx医院

现行政职务

及任职时间

现专业技术资格名称

主治医师

取得

时间

2004.08

现资格

取得方式

评审（或认定）

现资格

发证单位

第一军医大学

现聘任普通外科专业（学科）主治医师职务，累计5年

从事本专业或相近专业工作合计：

10年

参加何学术技

术团体任何职

现从事何专

业技术工作

普通外科专业医疗、科研、教学

现申报何专业技术资格

普通外科专业副主任医师资格

有无同时或不同时申报其他

系列（专业）资格及其名称

有。

同时申报普通外科副教授

学历（学位）教育情况

起止年月

毕业院校

专业

学历

（学位）

办学形式

1992.09-

1997.07

第一军医大学

×××学

本科

学士

全日制

1997.09-

2000.07

××大学

×××学

硕研

硕士

全日制

2000．09-2003.07

××大学

×××学

博研

博士

全日制

情况

非学历教育

起止年月

学习内容

课时

取得何证书

办学单位

2005．09-2005.12

×××学

60

结业证书

××××

主

要

工

作

简

历

起止年月

在何地、何单位从事何工作

任何职

证明人

2004.08—2009.08

南方医科大学南方医院××科医生

主治医师

讲师

Xxx

注：

1、现资格取得方式：

指评审、考核认定、考试。

2、学历教育：

请自中专开始填起，无中专以上学历从初中开始填起。

办学形式：

指全日制、在职或电大、函大、业余大、职大、夜大、自学考试等。

3、非学历教育：

指用大、中专学校或相同水平教材进行的基础教育，如专业证书班等。

4、主要工作简历：

从参加工作开始填写，重要兼职亦应填写，所列各项时间段应前后衔接。

国

内

外

进

修

情

况

起止时间

国别、省别、单位

学习内容

学时

××.××－××.××

美国××大学医学院××实验室

分析××，掌握××技术，做××方面的研究

技术人员进修情况

指导研究生和专业

××年××月至××年××月担任×××、×××硕士（博士）研究生指导工作，为导师组指导成员。

（非导师及导师组成员不填）

××年××月至××年××月担任进修生×××、×××指导工作

专业实践能力考试成绩

（属于考评结合专业方需填写）

298

考试时间

2009.04

职称外语考试

是否属政策倾斜范围及原因

级别

语种、类别

成绩

考试时间

成绩通知编号

否

A

英语综合

89

2004.04

Xxxxx

计算机

应用能

力考试

是否属政策倾斜范围及原因：

否

合格证号码

NO.

合格证号码

NO.

合格证号码

NO.

合格证号码

NO.

合格证号码

NO.

模块（个）

模块（个）

模块（个）

模块（个）

模块（个）

评审第2页共16页

注：

职称外语和计算机应用能力考试属政策倾斜或免考范围的，需列明倾斜或免考的具体原因。

获现资格以来完成继续教育任务情况

类别

时间

学习内容

学时

学习形式

举办单位

公共必修课

专业必修课

时间

学习内容

学时

学习形式

举办单位

完成继续教育情况的审核意见

所在单位对申报人

此栏由继续教育负责部门填写。

单位负责人（签名）：

年月日

评审第3页共16页

注：

1.获现资格以来完成继续教育任务（公共必修课和专业必修课）的情况填入本栏（提供有效凭证方为有效）。

2、继续教育情况审核意见指本单位对申报人完成继续教育任务情况提出的审核意见。

获现资格之前主要专业技术工作及取得的业绩成果情况

起止年月

承担专业技术工作项目名称

完成情况

效果及评价

2001.06-

2003.09

（课题名称）

结题（或在研）

获广东省科技厅创新项目奖

注：

1.获现资格之前所承担的主要专业技术工作任务及取得的业绩成果、获奖情况等填入本栏。

评审第4页共16页

2.本栏的项目如系多方合作、多人合作，或发包承揽关系的甲方乙方项目，必须如实注明，并说明本人承担部分及所起的作用。

如用模糊句法表述造成理解误差，影响评委会评价结果的,后果自负。

获现资格以来获奖情况

时间

获奖项目名称

获奖名称及等级

授予部门

本人排名

2005.07

Xxxxx的研究

广东省科技进步三等奖

广东省

2∕6

获现资格以来承担已完成或结项的科学研究项目情况

起止

年月

项目名称及编号

本人

排名

已到位

经费

（万元）

经费

来源

下达单位及时间

项目完成情况、

效果及评价

2004．07-

2006.08

名称+编号

2∕6

20

广东省自然科学基金

广东省科技厅

完成情况良好，取得预期效果，为xxx技术的临床推广奠定基础。

获现资格以来获发明专利情况

获专利时间

专利名称

类别

专利号

国别

批准部门

本人排名

评审第5页共16页

注：

获得现资格后（未获得专业技术资格的人员，按从事现专业技术岗位工作开始）至申报当年8月31日的获奖项目、专利及已完成（结项）的科研项目情况填入本栏并提供相应证明材料。

获现资格以来独立完成的专业技术工作及取得的业绩成果情况

起止年月

承担专业技术工作项目名称

完成情况

效果及评价

2006.07-

2009.08

2004.06-

2006.09

2004.08-

2009.08

普通外科常规手术

Xxxxx的研究。

撰写科研论文

300例

已完成

9篇

手术成功，恢复效果好；未发生医疗事故及医疗纠纷。

完成情况良好，取得预期效果，为xxx技术的临床推广奠定基础。

对xxx方面的研究进行了阐述

评审第6页共16页

注：

获得现资格后（未获得专业技术资格的人员，按从事现专业技术岗位工作开始）至申报当年8月31日，已独立完成的专业技术工作及取得符合我省相应专业技术资格条件的业绩成果（不含第5、7、8页的内容）填入本栏并提供相应证明材料。

获现资格以来多方（多人）合作完成的专业技术工作及取得的业绩成果

起止

年月

承担专业技术工作项目名称（含本人承担的具体工作）

完成情况

效果及评价

本人所起的作用及排名

2005.09-

2006.10

Xxxx面上项目

结题

完成效果良好，达到预期目标。

2∕6

注：

1.获得现资格后（未获得专业技术资格的人员，按从事现专业技术岗位工作开始）至申报当年8月31日，已完成多方合作、多人合作的工作项目及取得符合我省相应专业技术资格条件的业绩成果（不含第5、6、8页的内容）填入本栏并提供相应证明材料。

本人所起作用指主持、主要参加或一般参加。

评审第7页共16页

2.本栏多方合作、多人合作项目，必须如实注明，并明确列出本人承担部分及所起的作用，并附上合作方（多方、多人）出具或加具的证明文件。

如用模糊句法表述造成理解误差，或未附有合作方证明文件的，该项业绩成果以无效论处。

获现资格以来完成发包承揽关系甲乙方项目

的专业技术工作及取得的业绩成果

起止年月

承担专业技术工作名称

完成情况

效果及评价

本人所起的作用

获现资格以来取得其他类型的专业技术工作业绩成果

起止年月

承担专业技术工作名称

完成情况

效果及评价

本人所起的作用

注：

1.获得现资格后（未获得专业技术资格的人员，按从事现专业技术岗位工作开始）至申报当年8月31日，已完成发包承揽关系的甲、乙方项目或其他类型项目及取得符合我省相应专业技术资格条件的业绩成果（不含第5、6、7页的内容）填入本栏并提供相应证明材料。

本人所起作用指主持、主要参加或一般参加。

评审第8页共16页

评审第11页共18页

2.本栏发包承揽关系的甲方乙方项目或其他类型项目，必须如实注明，并明确列出本人承担部分及所起的作用；最近五年完成的项目须附上合作方出具或加具的证明文件。

如用模糊句法表述造成理解误差的，或未附有合作方证明文件的，该项业绩成果以无效论处。

获现资格以来撰写的主要论文、著作

一、公开发表（出版）的论文、著作、译著

论文标题/著作名称

作者

名次

发表时间

刊物

名称

刊号、

书号

刊物主办单位/

著作出版社

1.xxxxxxxxxxx

2.xxxxxxxxxx

（以上按时间顺序只填报一作论文,二作以后的论文可附夹页说明）

一作

2008.09

Xxxx

Xxxx

中华医学会

注：

1.在获得现资格后（未获得专业技术资格的人员，按从事现专业技术岗位工作开始）至申报当年8月31日所完成的专业技术工作项目、课题、任务而撰写的，且在申报当年8月31日前已公开发表（出版）的论文、著作填入本栏并提供相应材料。

与从事本专业技术工作项目、任务无关的论文、著作不填。

2.以先论文后著作顺序填写，均应填写刊号。

著作如系专著，免填“刊物名称”栏；如系专章，将著作名称填入“刊物名称”栏。

评审第9页共16页

3.“作者名次”分别为独立、第一、第二······，合著作品须注明作者共几人，按实际排名列出前三人。

二、学术会议宣读的论文

标题

作者名次

宣读时间

会议地点

举办单位

三、专项技术分析报告、实例材料（含未发表但提交评审用）

标题

何时解决何技术（专业）问题及效果

撰写时间

注：

1.在获得现资格后（未获得专业技术资格的人员，按从事现专业技术岗位工作开始）至申报当年8月31日宣读的论文填入本栏，并提交论文宣读证明等相关证明材料方为有效。

2.“专项技术分析报告”主要要求申报工程、农业、卫生技术系列的人员填写，其他系列（专业）资格条件无此要求的不必填写。

评审第10页共16页

3.“专项技术分析报告”或“实例材料”属于未公开发表的，提交评审时须由工作单位加具核实意见。

本人承诺：

本人对本《评审表》所填写的内容及提交的申报材料真实性负责。

如有虚假或不真实之处，愿意接受包括撤销资格等处理决定。

申报人签名：

年月日

工作负面情况说明

申报人负面情况

任现职以来专业技术工作中如曾出现下列情况，请在选项前面打√：

□论著一稿多投；□抄袭他人论著；□冒用他人项目或署名；□利用单位负责人之便占用他人成果；

□因工作过失受到通报；□杜撰实验数据；□工程质量事故；□医疗事故；□教学事故；□严重医患纠纷；□前述事故出现伤亡；□其他情况：

并就上述过错的具体情形作简要文字说明：

申报人对工作过失的陈述

申报人签名：

负面情况的意见

单位对申报人

（（二级单位人事部门填报此栏）

（公章）

单位人事部门负责人签名：

年月日

注：

1.申报人须如实填写各栏。

若对获现资格以来出现的过错隐瞒不报，评前公示阶段受举报查实，取消当年申报资格并通报批评；评后受举报查实，评审结果无效或撤销已获得的资格，且自下年度起3年内不得申报。

2.“申报人负面情况”栏文字说明，要求申报人对工作中出现的过错作出具体表述。

例如勾选“论著一稿多投”，须列明哪几篇论著投于哪些刊物、发表时间等。

3.“申报人对工作过失的陈述”栏应如实填写出现过失的原因、处理方式及本人的认识。

4.“单位意见”栏由单位人事部门针对申报人工作作风、态度、过失因果等，公允加具对其负面情况的意见，如对申报人未填报的负面情况亦一并列明。

评审第11页共16页

5.本页须由申报人亲笔填写，不得电脑输入;若采用评审系统进行网上申报评审,填写内容可电脑输入,但须申报人亲笔签名。

单位考核及综合评价

年度考核情况

年度考核结果：

年度考核结果：

年度考核结果：

年度考核结果：

年度考核结果：

年度考核结果：

单位综合评价意见：

（二级单位人事部门填报此栏）

单位负责人签名：

单位（公章）

年月日

单位对申报材料审核意见:

本《评审表》填写的内容及提交的材料，已经我单位核对无误，并对此负责且承担由此产生的一切后果。

（二级单位人事部门填报此栏）

公章

核对人签名：

单位负责人签名：

年月日

评审第12页共16页

注：

1、考核等级为：

优秀、称职（合格）、基本称职（基本合格）、不称职（不合格）。

2、所在单位须对申报人的专业技术工作、业绩进行核实并对其水平、能力、业绩作出客观公正的评价，评价意见字数不少于150字。

评前公示情况（在是或否后的括号内打√）：

是（）否（）在单位显著位置公开张贴；本表涉及的全部申报材料是（）否（）已公示；

公示期：

年月日至月日。

收到对申报人的举报、投诉主要内容及核查情况：

（二级单位人事部门填报此栏）

单位负责人：

（签名）行政职务：

本签名表明负责人已完全清楚申报人的申报材料内容，并对材（公章）

料的真实性及公示环节的完整性表示担保。

如申报人有弄虚作年月日

假行为，负责人须承担连带责任，一并追究。

上级主管部门或单位审核意见：

（此栏由学校人事处填写）

负责人：

（公章）

年月日

县（区）人事部门审核意见：

经办人：

公章）

年月日

市（省直主管部门）人事部门审核意见：

经办人：

（公章）

年月日

评审第13页共16页

注：

1、主管部门、各级人事部门应依据我省相应专业资格条件和有关规定审核申报人材料，符合申报专业资格条件各条规定要求的材料方可报送评委会评审，否则不予报送评委会。

2、“评前公示情况”栏由申报人所在单位负责填写。

委托评审审核

工作单位委托评审申请

经办人：

（公章）

年月日

上级主管部门审核意见

经办人：

（公章）

年月日

县（区）人事部门审核意见：

经办人：

（公章）

年月日

市（省直主管部门）人事部门审核意见：

经办人：

（公章）

年月日

省人事部门审核意见：

经办人：

（公章）

年月日

注：

1、凡属委托评审，由申报人工作单位填写此页。

2、工作单位委托评审申请栏，需说明委托原因及拟申请委托评审的评委会全称。

评审第14页共16页

3、凡委托中央部委或外省评审由省政府人事部门审核并办理委托手续；委托省内各中、初级评委评审由市（省直主管部门）人事部门审核并办理委托手续。

评委会日常工作部门审核意见：

评委会日常工作部门（公章）

年月日

评　　审　　委　　员　　会　　评　　审情况

专业（学科）评审组对同志的意见（不得只填表决票数）：

专业评审组负责人签章年月日

评审组人数

到会人数

同意人数

不同意人数

评审委员会对同志的评审结论：

主任委员或副主任委员签章评委会（公章）

年月日

评委会人数

到会人数

表决结果

备注

同意票数

不同意票数

评审第15页　共16页

注：

对评委会评审通过人员的评审结论应填写其专业与资格名称。

对同志评审结果公示的情况：

负责人：

　　　　　　评委会日常工作部门（公章）

年月日

专业技术资格核准机关的核准意见：

专业技术资格核准机关（公章）

年月日

备注

评审第14页共14页

评审第16页　共16页