科室概况及核心制度.docx

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科室概况及核心制度

一、宝鸡市中医医院外一科简介……………………………………2

二、外一科工作人员一览表…………………………………………5

三、宝鸡市中医医院院训、宗旨、办院方针、发展战略………7

四、宝鸡市中医医院医疗核心制度…………………………………8

1、医师值班，交接班制度………………………………………8

2、首诊负责制度…………………………………………………10

3、三级医师查房制度……………………………………………11

4、病例讨论制度…………………………………………………14

5、会诊制度………………………………………………………16

6、住院病历书写制度……………………………………………21

7、新技术及特殊技术准入制度…………………………………27

8、查对制度………………………………………………………29

9、危重病人抢救报告制度………………………………………35

10、医疗告知制度………………………………………………37

11、手术分级管理制度…………………………………………40

12、术前讨论制度………………………………………………42

13、临床用血审核制度…………………………………………43

五、外一科各类人员职责

1、科主任职责……………………………………………………44

2、正副主任医师职责……………………………………………45

3、主治医师职责…………………………………………………46

4、住院医师职责…………………………………………………47

外一科简介

一、科室简介：

外一科位于宝鸡市中医医院1号楼一楼，设置床位30张，病房配备有空调、电视、卫生间，病区环境优雅、整洁卫生。

科主任安翎，科副主任丁永杰，护士长卢思羽。

现有医护人员23人，其中副主任医师2人，主治医师3人，住院医师4人，护理人员14人，2名医师具备硕士研究生学历,1名医师为中医专业。

科室技术力量雄厚，人才梯队搭配合理，配备有直视微创胆道手术器械两套，日本OLYMPUS胆道镜一台，心电监护仪5台，微波治疗仪2台，设重症监护病房（ICU）。

1981年被陕西省卫生厅命名为陕西省普通外科培训基地，现外一科为陕西省乳腺疾病防治协作组成员单位，2007年被评为宝鸡市中医院手术最多科室。

2010年被评为宝鸡市中医医院业务开展突出科室。

2011年被评为宝鸡市中医医院医疗安全管理先进科室。

二、业务范围：

外一科是我市知名的传统优势科室，主要诊治甲状腺、乳腺、肝、胆、胰、脾、胃肠、各种腹外疝、外周血管等普外科疾病。

在宝鸡地区率先开展直视微创胆囊切除术及胆道探查术，现技术成熟，在西北地区处于领先地位。

科室广泛开展甲状腺癌根治术、乳腺癌根治术、胃癌根治术、结肠癌根治术、胰十二指肠切除术、门脉高压门体断流术等重大手术

三：

对于急性胰腺炎、肠梗阻采用中医辩证，中药煎剂灌肠治疗，配合西医西药治疗，效果显著；对于胃肠道术后肠功能恢复差的患者采用肠功能恢复汤（煎剂）及四磨汤（中成药）、益气润肠口服液（中成药）口服及灌肠，并配合针灸治疗，效果独特；对于阑尾周围脓肿等，采用大青叶鲜药捣汁外敷配合抗菌素治疗，效果确切；对于体表感染（脓肿、疖子、痈等），在脓肿未形成、手术切开以前，使用三黄膏及鱼石酯软膏外敷配合抗生素治疗，缩短了治疗周期，取得了良好的社会效果。

逐年提高中医药在普外科临床中的参与率。

四、通过近几年科室全体医护人员的共同努力，外一科在普外科疾病的诊断、手术及综合治疗方面积累了丰富的临床经验，对普外科的常见病、多发病的治疗能做到创伤小、恢复快、治疗规范化、标准化；并率先从省级医院引进三升袋输液技术，对危重病人及术后暂不能进食的病人及时行三升袋静脉营养支持治疗，确保患者能够顺利康复，大大提高了治愈率。

科室精神

以人为本、规范诊治、团结协作、求实奉献

科主任简介

科主任

安翎副主任医师

现任陕西省抗癌协会外科肿瘤专业委员会委员，陕西省抗癌协会乳腺癌专业委员会委员，宝鸡市医学会普外分会副主任委员。

1987年毕业于西安医科大学医疗系，从事外科临床工作20余年。

基本功扎实，临床经验丰富，曾先后在西安交通大学第一医院进修肿瘤外科、肝胆外科。

在省级以上专业杂志发表医学论文30余篇，擅长甲状腺、乳腺、肝、胆、胰、脾、胃、肠、各种腹外疝及外周血管等普外科疾病的诊治。

科副主任

丁永杰副主任医师

毕业于北京大学医学系临床专业，从事外科20余年。

先后在西安交通大学第一医院进修深造，擅长肿瘤方面的治疗和研究，尤其在消化道肿瘤（胃癌、小肠癌、结肠癌、直肠癌），腺体肿瘤（乳腺癌、甲状腺癌）治疗方面积累了丰富的临床经验。

曾在省级以上专业杂志发表医学论文10余篇，并获宝鸡市科技进步二等奖。

现为陕西省抗癌协会药物抗癌协会会员。

外一科工作人员一览表（医师）

姓名

出生年月

参加工作时间

毕业学校

学历

职称

家庭住址

联系电话

安翎

1964.2

1987.7

西安医科大学

本科

副主任医师

渭工路中医医院家属院

138********

丁永杰

1960.3

1980.9

北京大学

本科

副主任医师

中医院家属楼

138********

马林

1975.11

1999.7

西安交通大学

硕士

主治医师

渭工路中医医院家属院

138********

张晓飞

1978.3

2004.7

西安交通大学

硕士

主治医师

水木清华

139********

穆同生

1979.11

2004.7

西安交通大学

本科

主治医师

新维巷18#

6823255

张锐

1980.8

2005.7

西安交通大学

本科

住院医师

四纵队小区

159********

马凯骅

1983.4

2006.7

西北民族大学

本科

住院医师

中医院单生宿舍

130********

宿涛

1985.2

2008.7

兰州大学

本科

住院医生

世福大院

138********

齐磊

1986.6

2011.7

广西中医学院

本科

住院医师

中医院单生宿舍

187********

普外一科工作人员一览表（护士）

姓名

出生年月

参加工作时间

毕业学校

学历

职称

家庭住址

联系电话

卢思羽

1977.7

1996.7

西安交通大学

本科

主管护师

中医院家属楼

138********

张华

1970.11

1993.7

宝鸡市中医学校

大专

主管护师

渭工路中医院家属院

138********

刘敏

1970.9

1996.7

宝鸡市卫生学校

大专

主管护师

渭工路67#

3866560

冯西萍

1977.7

1997.9

岐山县卫生学校

大专

护师

渭工路

3893318

任广卓

1979.7

2001.11

宝鸡市中医学校

大专

护师

万达新村

3885950

张虹

1982.10

2004.7

宝鸡市中医学校

中专

护士

中医院单身宿舍

3881329

刘彩彦

1983.11

2004.9

宝鸡市卫生学校

大专

护士

中医院单身宿舍

3881329

董芳

1984.7

2005.7

延安大学

大专

护士

中医院单身宿舍

3289346

冯英

1986.1

2006.7

延安大学

大专

护士

中医院单身宿舍

136********

宝鸡市中医医院

院训：

厚德、精医、敬业、和谐

宗旨：

情系群众、救死扶伤、科学发展

办院方针：

以人为本、科技兴院、中西结合、突出特色

发展战略：

传承创新、中西并重、打造品牌、建设名院

医师值班、交接班制度

一、各科在办公、非办公时间和节假日，须设有值班医师。

二、各级值班医师每日准时到科室，接受各级医师交办的医疗工作。

交接班时应巡视病室，了解急、危重病员和新入院病员的情况，并做好床边交接班。

三、各值班医师在下班前应将急、危重病员的病情和处理事项记入交接班本，并做好交接班工作。

各级值班医师对危重病员应做好病程记录和医疗措施记录，并扼要记入交班日志。

交接班内容：

危重病人、新病人、手术病人及手术后三天之内的病人。

   四、值班医师负责各项临时性医疗工作和病员临时情况的处理，对急诊入院病员及时检查书写病历、病程记录，危重病人当时完成病历、给予必要的医疗处理。

值班期间急诊入院病人，原则上要及时完成病历书写，如需急救处理或急诊手术来不及书写病历时，应记首次病程记录，然后根据时间情况补写病历。

   五、值班医师遇有疑难问题时，应请上级医师处理。

   六、各级值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开。

护理人员邀请时应立即前往视诊。

如有会诊等情形视病房情况允许离开时，不得超出医院范围，同时必须向值班护士说明去向，并保证随叫随到。

   七、夜间值班医师一般次日上午不脱离日常工作，如因抢救病员等特殊情况未得到休息时，可根据情况给以适当补休。

   八、值班医师每晚9：

30与值班护士共同查房，包括对病人病情、归宿情况、陪护人员、病房卫生及安全等全面检查一次。

发现问题及时处理。

   九、未取得处方权的医师及实习、进修医师不得独立值班。

   十、每日早交班，夜间值班医师应将病员情况进行交班，并向科主任及相关医师交待清楚危重病员情况及尚待处理的工作。

   十一、接班医师因故未到，交班医师不得离岗。

否则一切后果由交班医师负责。

首诊负责制度

一、首诊负责是指第一位接诊医师（首诊医师）对所接诊病员，特别是对急、危重病员的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底。

二、首诊医师除按要求进行病史、身体检查、化验的详细记录外，对诊断已明确的病员应积极治疗或收住院治疗；对诊断尚未明确的病员应边对症治疗，边及时请上级医师会诊或邀请有关科室医师会诊，诊断明确后即转有关科室治疗。

三、诊断明确需住院治疗的急、危、重病员，如因本院条件所限，确需转院者，在病情允许的情况下，按转院制度执行。

四、如遇危重病员需抢救时，首诊医师首先抢救并及时报请上级医师、科主任（急诊科主任）主持抢救工作，不得以任何理由拖延或拒绝抢救。

五、对已接诊需会诊或转诊的病员，首诊医师应在初步检查并书写病历后，再请相关科室会诊或转诊治疗。

对于急诊病员特别是危重病员，首诊医生应亲自或指定护士护送并做好交接手续。

六、涉及两科以上疾病的病员收治，由首诊科室（必要时医教部）组织会诊，协调解决，有关科室均应服从。

三级医师查房制度

为了确保三级医师负责制的认真执行，各级临床医师有效履行自己的职责，保证患者得到连贯性医疗服务，不断提高医疗质量，提高各级医师的医疗水平，培养良好的医疗行为和医疗习惯，制定三级医师查房制度。

1、查房频次及时限

1、科主任、副主任医师查房每周至少1次，应有主治医师、住院医师、护士长等有关人员参加。

住院期间，对一般病情的新入院患者的首次查房应在其入院48小时内完成。

对危重患者，副主任医师以上人员应即时查房，并有查房记录。

2、主治医师查房对一般病情患者的查房每日至少1次，由住院医师及有关人员参加，住院医师负责记录和落实诊疗计划。

对危重患者应随时查房，但至少不少于每日两次。

3、住院医师对所管患者要全面负责，对一般患者每日至少查房两次，危重患者随时观察病情变化并及时检查处理，执行上级医师指示，书写整理病历，及时完成病程记录，汇总、归纳、整理、分析各种检查化验结果，出现情况及时报告上级医师。

负责检查医嘱执行情况。

参加科室值班。

二、查房基本规范

1、查房前，在交班会上应明确查房的患者及患者数，以掌握本次查房的概况并能对查房时间加以控制，避免顾此失彼。

2、下级医师及参加查房的护理人员应做好相应准备工作，如病历、影像学资料、化验检查报告、所需检查器材等。

3、查房应严格掌握医师级别，做到自上而下逐级严格要求。

4、查房时应衣着整洁、佩戴胸卡，站立时应有站姿，不得斜倚乱靠。

查房不得交头接耳，更不允许说不适宜的语言，以免造成不良影响及后果。

5、查房时各级医师站位应予严格规定。

科主任医师站立于患者右侧；主治医师站立于科主任医师右侧；住院医师站立于患者左侧，与科主任医师相对；护士长站立于床尾；其余相关人员站于周围，但应与主要查房人员保持一定距离，以确保充分的检查空间。

6、带教学生应在上级医师指导下进行各种检查与操作，并必须征得患者本人同意方可进行。

三、查房内容要求

1、科主任、副主任医师查房应及时解决疑难病例的诊断和治疗，并能体现出当前国内外最新医疗水平的进展。

审查对新入院疑难病症或危重患者的诊断、治疗计划。

审查重大手术的适应症及术前准备情况。

进行必要的教学工作，包括对各级医师的指导，重点帮助主治医师解决在诊疗工作中未能解决的问题。

抽查医嘱和护理执行情况及病历书写质量。

2、主治医师查房要求对新入院、危重、诊断未明、分型不清、治疗效果不好的患者进行重点检查，听取医生、护士的反映、倾听患者陈述，对出、转院标准进行判断并及时上报上级医师或科主任。

对下级医师的病历书写和病程记录进行检查，及时发现问题并给予具体帮助和指导。

检查医嘱执行情况。

住院医师查房要求重点巡视危重、疑难、新入院、诊断不清及手术患者，同时有计划地巡视一般患者。

审查各种检查报告单，分析检查结果，提出进一步检查和治疗的意见。

检查医嘱执行情况，修改医嘱及开特殊检查医嘱。

听取患者对治疗和生活方面的意见并提出建议。

负责修改实习医师书写的病历，帮助实习医师做好新入院患者的体格检查及病历书写工作。

住院医师要详细记录上级医师的诊疗意见，认真执行上级医师的指示，并及时向上级医师报告。

负责书写病历相关内容，要求对危重患者随时检查并记录。

病历讨论制度

（一）临床病例（临床病理）讨论

1、医院应选择适当的在院或已出院（或死亡）的病例举行定期或不定期的临床病例（临床病理）讨论会。

2、临床病例（临床病理）讨论会，可以一科举行，也可以几科联合举行。

有条件的医院与病理科联合举行时，称“临床病理讨论会”。

3、每次医院临床病例（临床病理）讨论会时，必须事先做好准备，负责主治的科应将有关材料加以整理，尽可能做出书面摘要，事先发给参加讨论的人员，预作发言准备。

4、开会时由主治科的主任或主治医师主持，负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗等方面的问题并提出分析意见（病历由住院医师报告）。

会议结束时由主持人做总结。

5、临床病例（临床病理）讨论会应有记录，可以全部或摘要归入病历内。

（二）出院病例讨论

1、有条件的医院应定期（每月1~2次）举行出院病例讨论会，作为出院病历归档的最后审查。

2、出院病例讨论会可以分科举行（由主任主持）或分病室（组）举行（由主治医师主持），经管的住院医师和实习医师参加。

3、出院病例讨论会对该期间出院的病历依次进行审查。

（1）记录内容有无错误或遗漏；

（2）是否按规律顺序排列。

（3）确定出院诊断和治疗结果。

（4）是否存在问题，取得哪些经验教训。

4、一般死亡病例可与其他出院病例一起讨论，但意外死亡的病例不论有无医疗事故，均应单独讨论。

（三）疑难病例讨论会：

凡遇疑难病例，由科主任或主治医师主持，有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。

（四）术前病例讨论会：

对重大、疑难及新开展的手术，必须进行术前讨论、由科主任或主治医师主持，手术医师、麻醉医师、护士长、护士及有关人员参加。

订出手术方案、术后观察事项、护理要求等。

讨论情况记入病历。

一般手术，也要进行相应讨论。

（五）死亡病例讨论会：

凡死亡病历，一般应在死后一周内召开，特殊病例应及时讨论。

尸检病例，待病理报告后进行，但不迟于两周。

由科主任主治，医护和有关人员参加，必要时，请医务处派人参加。

讨论情况记入病历。

会诊制度

一.凡遇疑难危重病例、涉及多专业学科的跨科疾病等在诊断、抢救、治疗或开展高新技术、高难度手术过程中需要上级医师或他科指导或协助时，应及时申请会诊。

应邀参加会诊的医师应本着对病人负责的严肃态度全力配合，认真检诊，积极提供有助于诊断和救治的意见和建议，并在会诊单上做详细记录。

二.申请会诊的科室应严格掌握会诊指征，认真填写会诊单，盖本科室公章后送往应邀科室。

申请医师应在会诊医师到达前做好充分准备（如病历，各种检查、化验报告单，X光片，CT片，MRI片等以及会诊中可能需要的特殊器械如骨穿包、气切包、胸腔闭式引流瓶等）。

三.会诊医师应由主任（副主任）医师、主治医师或具有独立工作能力的高年资医师（如总住院医师）担任。

进修、轮转、实习医师不得独自承担会诊任务。

如遇会诊医师仍无法解决的疑难问题，应进一步向上汇报，根据不同情况予以妥善处理，保证诊疗质量。

四.会诊种类与实施办法

（一）普通会诊

 1．科间会诊：

经经管主任（副主任）医师同意并签名后，由经管住院医师填写会诊单送应邀科室。

要求特殊专科会诊的轻病员，可自行携带会诊单到有关专科检查。

少数确需携带病历前往检查者，必须由科室医务人员护送，不得将病历交给病员及其家属。

2．全院会诊：

病情复杂或特殊，涉及科室、专业较多时可申请。

由科主任提出应邀科室、应邀医师名单和时间并在会诊单上签字后送有关科室，同时报医教科。

医教科应及时报告分管院领导并视情况派人参加。

3．干部病房会诊：

由经管主任（副主任）医师提出，如为危重疑难病例应报医教科备案，必要时报分管院领导。

应邀科室应派副主任以上医师前往会诊。

4．门诊会诊：

由首诊科室医师在门诊病历上写明本科情况和处理意见，提出申请会诊的科室。

病员到相应门诊科室就诊时，排号护士应予以优先安排。

如病情特殊或危重，病员无法行动时，首诊科室可用电话通知，应邀科室应立即派人前往会诊，不得推诿。

5．院外会诊

（1）请外院会诊：

经院内会诊后确实无法解决的疑难、危重或特殊病例及必须请专科医院会诊的病例可申请外院会诊。

由经管医师填写《会诊申请单》，经科主任或专业组主任（副主任）医师签字后送住院处记帐后交医教科。

经医教科批准后联系有关单位，商定会诊专家和时间后通知申请科室。

如遇急会诊，申请科室可先与医教科（班外时间与院总值班）电话联系，再补办会诊手续。

省内专家由医教科联系总务部派车，申请科室派人接送。

必要时可由科主任派医师携带病历，陪同病员到外院会诊，或进行书面会诊、远程会诊，任何人不得私自请外院医师来院会诊、手术。

会诊时医教科酌情派人参加或主持，必要时请医教科领导或分管院领导参加。

请省外专家会诊，应认真填写《会诊申请单》和《危重、抢救、疑难、手术病人报告表》，经科主任签字同意后送医教科，由医教科负责联系。

班外时间由院总值班负责协调，事后报医教科备案。

（2）外出会诊：

外院邀请我院医师会诊时，必须由邀请医院医教科与我院医教科联系，在不影响本职工作的前提下，经医教科领导审批同意后，安排副主任以上医师前往，任何人不得私自外出会诊。

点名会诊时尽可能安排受邀医师前往，如遇特殊情况（如受邀者出差、生病等）无法前去时，医教科应酌情另行指派并向邀请医院解释说明。

（二）急会诊

1．科间急会诊：

在治疗或抢救急、危、重症病人时，遇必须立即经会诊解决的紧急、疑难问题时可申请。

应在会诊单上方注明“急”字样，送单同时电话通知受邀科室。

受邀科室值班医师或总住院医师应立即前往，不得推诿。

如会诊医师无法处理，应及时报告上级医师协助会诊。

2．全院急会诊：

遇病情突变、手术中突发紧急情况、危重病人抢救、特殊或重大灾害事故及突发公共卫生事件需多科室急会诊时可申请。

可用电话通知相关科室主任，受邀科室主任接通知后应立即亲自或派主治以上医师迅速前往。

申请科室还应根据实际情况报告医教科、院总值班等上级领导和部门，以便更好地协调、指挥救治工作。

（三）远程会诊：

远程会诊的管理见《远程会诊管理办法》。

五.会诊时限

普通科间会诊一般应在48小时内完成；急会诊应随请随到；医教科组织的全院会诊或多科室会诊以医教科安排时间为准。

六.会诊记录（含会诊意见）书写规定

会诊记录包括申请会诊记录（会诊申请单）和会诊意见记录。

（一）申请会诊记录（会诊申请单）

1．应写明患者病情和诊疗情况（简要病史、体征、有关实验室和器械检查资料、拟诊疾病）、申请会诊的理由和目的、申请医师签名等。

科间会诊应简明扼要，院外会诊应详细记录。

2．紧急会诊应在会诊申请单左上角用红色钢笔或水笔注明“急”字样。

3．申请会诊记录（会诊申请单）由住院医师负责填写，也可由实习医师填写。

上级医师签审的具体规定按本制度中内容执行。

（二）会诊意见记录

1．由会诊医师负责书写。

集体会诊由参加会诊医师分别书写并签名，经管医师负责汇总会诊意见，上级医师签审。

2．会诊意见记录应包含会诊意见、会诊医师所在的科别或医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名。

3．会诊医师不能决定的问题应请示本科室上级医师或带回科室讨论。

需转科或转院，应写明具体时间和联系人。

住院病历书写制度

一、基本要求

1、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，增加了规范的要求，包括书写格式的规范性、用语的规范性、内容的规范性。

2、计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

3、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。

在书写首次病程记录、病危患者病程记录及抢救记录应具体到小时、分。

4、需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。

患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。

因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。

患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。

5、病历中出现的乘号统一用“×”表示。

二、住院病历书写要求及内容

1、住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。

2、与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。

一般情况中减去了可靠程度的记录。

3、既往史中应增加食物过敏史内容。

4、个人史中应增加药物嗜好及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。

5、辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。

应分类按检查时间顺序记录检查结果，如在本院检查，应按时间顺序进行记录；如在外院检查，应写明医疗机构名称及检查号。

以确保检查结果的真实性、可靠性及可追溯性，提高诊断质量。

6、初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。

如初步诊断为多项时，应当主次分明。

对诊断未明确的待查病例，根据病史、查体及实验室检查书写出可能的诊断，有利于明确医生的诊断思路。

入院第一诊断与治疗方案不符时应修订诊断或补充诊断。

三、首次病程记录

1、首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。

首次病程记录的内容包括病人基本信息及主诉、病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划等。

（1）.病例特点：

应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症