眼球运动异常仅供参照.docx

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眼球运动异常仅供参照

眼球运动异常

沈阳军区总医院神经内科

何祥

有关眼球运动的资料对临床和基础研究都有重要价值，对神经科医生来说，异常眼球运动常常是明确病变部位的重要线索也是疾病鉴别诊断的重要依据，有些病例只根据眼球运动异常，即可作出正确的定位诊断。

管理眼球运动眼外肌有六块，各有其运动方向，然而正常人眼球运动在任何时候，向任何方向转动都是协同性的，等量、等速的一种协同运动、这种共同运动，可为同向性运动和异向运动，前者可分为同向水平和同向垂直运动，异向分集合和散开运动。

支配眼球运动的神经有三对：

动眼神经、滑车神经和外展神经；脑部支配眼球同向运动的神经受损，可引起眼球同向运动障碍；而支配眼外肌的神经受损，可引起单个眼肌或几个眼肌受损眼运动异常。

同向眼球运动

（同向协同性眼球运动）

同向协同眼球运动，同向协同水平眼球运动，同向协同垂直眼球运动，以同向水平眼球协同运动为主。

一、同向协同水平眼球运动

•同向水平眼球运动是两眼左右侧视运动。

分：

随意性水平运动和不随意的眼球跟踪运动，临床上有时可见随意运动消失，而跟随运动存在或跟随运动消失，而随意运动存在，也可见两全消失或受限这些水平眼球运动的障碍，常有特殊的定位意义。

眼球水平同向运动的解剖学基础。

•额叶眼球运动区（额中回后部）内囊膝部大脑脚中间部－－面神经核水平交叉到对侧桥脑旁正中网状结构（外展神经旁核）

•额叶眼球运动区为眼球水平同向运动皮质区中枢

•桥脑旁正中网状结构为眼球水平同向运动的皮质下中枢。

近年来临床和实验研究发现偏视中枢，不只限于额中回，几乎整个大脑均参与眼球运动，共同完成眼球的扫视平稳跟综及固视，支配扫视的中枢，控制眼球运动区（FEF）补助眼球运动区（SEP）和额前皮质区，眼球平稳跟踪运动中枢：

位于顶叶，有空间物体定位定向作用，小脑有调节眼球运动功能，前庭可稳定视力，保持注视角度。

人类眼球运动功能分类

眼球水平同向运动障碍临床

刺激性：

双眼视向病变对侧

幕上病变

破坏性：

双眼视向病变侧

刺激性：

双眼视向病变侧

幕下病变

破坏性：

双眼视向病变对侧

额叶眼球运动中枢受损

额叶眼球运动中枢受损，引起水平眼球运动障碍，这种眼球运动障碍为暂时性，多发生在意性脑中风病人，持续时间不超过1周。

个别10天以上。

脑部慢性损伤，多不出现水平同向运动障碍，刺激性病变，双眼视向病变对侧，同时伴头部转向对侧，当刺激解除后双眼可立即转回原位，破坏性病变，则双眼视向病变同侧或向同侧运动幅度受限，有的只表现为运动速度变慢。

眼球水平运动下行纤维受损

•如病变位于皮质中枢－皮质下中枢之间，如内囊区眼球多视向病变侧或向病变侧水平侧视受限，刺激性眼球运动障碍少见。

枕叶病变

枕叶病变也可引起眼球水平同向运动障碍，但持续时间短，侧视幅度小，刺激性病变眼球也转向病变对侧，破坏性病变转向同侧，病人伴有视幻觉及同向视野缺损。

桥脑病变

•桥脑病变累及桥脑眼球水平运动皮质下中枢。

桥脑病变眼球运动特点：

1.刺激或破坏性病变时眼球水平侧视方向与皮质中枢相反；2.眼球水平同向运动障碍持续时间较长；3.常伴有脑干受损症状和体征。

眼球水平同向运动障碍的常见病

•脑出血脑血栓

•脑叶出血颈内动脉

•丘脑出血大脑中动脉

•壳核出血大脑后动脉

•脑干出血椎－基动脉

•小脑出血

脑外伤脑肿瘤

•硬膜外血肿额叶肿瘤

•硬膜下血肿桥脑肿瘤

•脑内血肿枕叶肿瘤

脑干损伤

•颅内炎症

–脑炎

–脑脓肿

•脑囊虫

•多发性硬化

•急性播散性脑脊髓炎

•癫痫发作

眼球水平同向运动几个特点：

•1．幕上病变所致同向水平偏视持续时间较幕下引起者短、幕上一般1周左右，幕下2周左右

•2．左右半球眼球水平同向运动的支配是不对称的，左侧较弥散，右侧较集中，同样体积的病变右侧更易产生偏视且偏视程度右侧更明显。

3．对中风病人存在眼球同向偏与无偏视者比较，前者生命或功能预后较差，向左侧偏视者较向右侧偏视者预后差。

•4．丘脑出血破入三脑室者，可见双眼视向瘫痪，称反向偏视，此眼征少见。

•5．幕上脑中风者，有些病人随无明显偏视障碍，但可见同眼向病灶对侧凝视时，扫视和跟踪变慢，显距齿状移动。

眼球同向垂直眼球运动

同向垂直眼球运动是指两眼同时向下或向下的垂直方向共同运动。

解剖学基础：

垂直眼球同向运动皮质中枢与水平同向运动中枢一样，也位于额中回后部，该部上部为下视和水平同向运动中枢，下部则代表向上同向垂直运动，从皮层发出纤维同水平运动纤维并行，经内囊后分开，经顶盖前区再发出纤维，再经四叠体，通过内侧纵束与两侧动眼神经核及滑车神经核联系，使眼球上下同向运动。

顶盖前区，即内侧纵束头端间质核区，为垂直性眼球同向运动的皮质下中枢。

垂直眼球同向运动障碍

双额叶皮质病变：

可引起眼球各方向随意运动障碍，包括垂直和水平眼球同向运动，即眼球失用。

单侧病变，内囊病变不引起垂直同向运动障碍。

有些变性病，如PD，多系统变性也可出现垂直运动障碍受累部为不清。

中脑顶盖前区，四叠体病变是引起垂直眼球运动障碍的主要病变区。

刺激性病变－－引起眼动危象双眼不自主向上凝视，不能下视每次发作持续数秒至数小时。

破坏性变病－－垂直眼球同向运动障碍，称Parinand综合症。

垂直性眼球同向运动障碍又分：

双眼垂直上视麻痹――双侧顶盖前区，后连合受损。

双眼垂直下视麻痹――单纯下视麻痹少见，顶盖前区，中脑管水管周围受损。

双眼上下视联合麻痹――双侧顶盖前区，通过后连合导水管周围灰质传导纤维阻断。

垂直一个半综合症――后连合受损可解译双眼上下视麻痹交叉前或交叉后垂直运动传导纤维受损产生单侧上或下视障碍。

垂直性眼球同向运动障碍的病因

丘脑出血脑干损伤

中脑出血或梗塞慢性硬膜下血肿－钩回疝

基底动脉尖综合症四叠体区血管病－缺血或软化（少见）

松果体肿瘤脱髓鞘病－累及中脑

中脑肿瘤变性病

中脑四叠体肿瘤震颤麻痹

病毒性脑炎进行性核上性麻痹

脑蛛网膜炎慢性进行性舞蹈病

结核性脑膜炎

先天性脑积水

几种特殊眼球同向运动障碍

眼球浮动：

表现为双眼急速下视然后缓慢返回中位，活动范围是正常垂直眼球同向运动的1／4到1／3，取名为眼球浮动（Ocularbobbing）是桥脑广泛受损的标志。

眼球浮动病因：

•一、桥脑急性中风，出血多见－－典型眼球浮动。

•二、小脑病变压迫桥脑－－非典型眼球浮动。

三、蛛网膜下腔出血少见－－典型或非典型浮动。

眼球水平徘徊：

表现为双眼水平同向左右摆动，非自主性，有人称之为水平性眼球浮动，一次反复约为2－4秒。

是幕上广泛脑受损，皮质眼球水平同向运动受抑制，皮质下水平眼球运动中枢兴奋释放的结果，分典型和非典型眼球徘徊两种。

眼球水平徘徊病因：

•一、脑出血

二、脑梗死

三、脑炎

四、脑病

五、代谢性脑病

眼球同向运动失调

临床工作中，可见到一种少见的眼征，即在无眼肌麻痹情况下，眼球不能按指令同向运动，自发扫视和跟踪异常，随意及视物导向扫视消失或执行困难，视动眼震消失，表现为凝视固定，这种眼球运动异常称“眼球同向运动失调”或“眼球运动失用”，分先天性和后天获得性眼球失用两种。

先天性眼球同向运动失用：

为一种临床罕见的先天性眼球运动障碍，多见于男性儿童。

表现为患儿双眼不能左右随意运动，令其向左右时注视时，不能左右摆动眼球或只能极慢的跳动样移动，必须通过反复眨眼或活动颈部，调正视反射。

可有不自主运动，患儿垂直运动正常。

先天性眼球失用原因不明，可能与脑发育异常有关。

后天性眼球同向运动失用，即“获得性眼球失用”多由双侧额顶或顶枕部病变引起，多见于脑血管病，眼球各方向随意运动消失，以水平运动为主，患者按指令眼球运动执行困难，扫视跟踪及视动性眼震消失，不能用眨眼或反复摇头缓解眼球运动异常，原因：

额顶是眼球随意运动的重要中枢，顶叶又有空间定位特殊作用，参与移位变化，是眼球失用的原因。

两种眼球失用的鉴别：

1.先天性眼球失用发生在儿童，后天性多发生在中老年人；2.先天性眼球失用可采取反复眨眼，反复摇头，伸颈激发眼球随意运动后天性不能；3.先天性眼球失用只表现为水平同向运动不能，后天可为水平垂直均不能。

Balint综合征

Balint综合征：

三大主征：

1.注视麻痹；2.视觉共济失调；3.视觉注意障碍。

注视麻痹：

注视某一视标后不能随意随物体移动视线，表现为凝视固定，凝视障碍发生在各方向，眼震电为扫视消失或执行困难，扫视潜伏期延长，平稳跟踪消失。

视觉共济失调：

令其抓取某物品时反复抓空，很难抓获目标物。

视觉注意障碍：

患者仅能注意与注视轴交叉处物体，而完全忽视其它物体。

多数学者认为视觉注意障碍与视觉麻痹系同一病理机制。

视觉失调可能为空间定向力障碍引起，构成空间概念的基础。

是感觉运动的正合。

正合功能被破坏，出现视觉判断失误，方向、位置、距离不清，出现视觉共济失调，由于空间视觉障碍患者很难通过视觉捕获目标物，而一旦抓获，不轻易分散其注意产生注视固定，即注视麻痹。

所以此三联征表现不一，其本质是一致的，视觉空间能力下降－视觉灵活转换障碍－视觉麻痹。

病因：

额顶叶受损、脑血管病、脑外伤、CO中毒、肿瘤、CJD等。

反常Bell眼征

正常闭合双眼时，可产生双眼球对称性上窜，翻开眼睑时可露白，称之为Bell现象。

而当单侧半球发生病变时，令病人用力闭合双眼，可见双眼不对称同向上视，偏向一侧，多偏向病灶侧，此眼征称反常Bell眼征。

反常Bell偏视是一种病理性眼征，可做为确定半球受损的依据，特别对临床无凝视障碍者，又无长束症状和体征者，更有意义。

此眼征多发生于急性脑中风病人。

产生机制，目前仍不清楚，一般认为在眼睑闭合时，产生视觉空间注意忽视，反常偏视是由于病变对侧抑制空间注意力下降的结果。

昏迷患者常见的几种眼球运动异常

一、水平和垂直同向运动障碍（包括反向偏视）

二、眼球左右徘徊：

典型、非典型

三、眼球固定中间位

四、眼球浮动：

典型、非典型

五、眼球不同轴：

水平不同轴，垂直不同轴（双眼内下视，扭曲偏视）

六、眼球震荡

七、眼内肌异常：

瞳孔不等大，瞳孔变形，针尖瞳孔，瞳孔逐渐散大，且光反射消失死亡临近。

动眼神经麻痹

外展神经麻痹

眼内肌运动障碍