X线诊断学重点.docx
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X线诊断学重点
X线诊断学复习资料
复习方法:
应恰当结合书本上相应疾病的病理描述,主要记疾病X线的特征性表现,及与其他病变的鉴别特点。
切忌死记硬背,请慎用。
名词解释
1.充盈缺损:
指充钡胃肠道轮廓的局部向腔内突入而未被钡剂充盈的影像。
2.憩室:
是由于钡剂经过胃肠道管壁的薄弱区向外膨出形成的囊袋状影像,或是由于管腔外临近组织病变的粘连、牵拉造成管壁全层向外突出的囊袋状影像,其内及附近的黏膜皱襞形态正常,称之为憩室。
3.龛影:
是由于胃肠道产生溃烂,达到一定深度,造影时被钡剂填充,当x线呈切线位投影时,形成于以突出于腔外的钡斑影像。
4.环堤:
是指龛影周围一圈不规则的透亮区。
其病理基础为溃疡破溃后留下的一圈不规则的边缘。
5.半月综合征:
是指位于胃轮廓内的巨大溃疡,呈半月形龛影,其周围可见不规则性环堤、指压征或裂隙征,是恶性胃溃疡的典型X线征象。
6.皮革胃:
癌组织累及胃的大部或全部致整个胃壁弥漫性增厚,胃壁僵硬,胃腔缩窄,称为皮革胃。
7.指压迹:
X线造影上龛影口部癌结节呈凹向龛影的弧形压迹,称为指压迹,提示溃疡为恶性。
8.黏膜线:
为龛影口部一条宽1~2mm的光滑整齐的透明线。
9.项圈征:
龛影口部的透明带,宽0.5~1mm,犹如一项圈。
10.反S征或横S征:
右上叶肺不张时,肺叶体积缩小,并向上移位,水平叶间裂随之上移,呈凹面向下,其与肺门肿块向下隆起的下缘相连,故形成反置的或横置的S状,称为反S征或横S征。
11.空气支气管征:
大片状的肺泡实变病灶常可见含气的支气管影,称为空气支气管征。
12.空洞:
为肺组织病变坏死后经引流支气管排出并吸入气体后形成的。
13.空腔:
是肺内生理性腔隙的病理性扩大。
14.双轨征:
由于支气管增厚,当其走形与X线垂直时,可表现为平行的线状致密影,形如双轨,故称双轨征。
15.心胸比率:
心胸比率为心影最大横径与胸廓最大横径之比,是确定心脏有无增大的最简便的方法。
正常值为0.5
16.卫星病灶:
结核球邻近的肺野可见散在的增殖性或纤维性病变,称为卫星病灶。
呼吸系统
●正常影像表现
肺野:
是指含气的肺在胸片上所表现的均匀一致较为透明区。
划分方法:
横向--分别在2肋4肋前端下缘引一水平线。
纵向--将两侧肺纵行三等分
肺纹理:
肺纹理为自肺门向肺野树枝状放射的致密索条状阴影,为肺动静脉和支气管构成。
其特点:
✓由肺门向外放射状分布;
✓由中央肺门处向外逐渐变细;
✓一般肺外带处几乎消失。
基本病变
1.肺部:
a)支气管阻塞:
阻塞性肺气肿、阻塞性肺炎、阻塞性肺不张
限性阻塞性肺气肿
支气管不完全阻塞活瓣效应———局限性阻塞性肺过度充气
X线表现:
✓病变支气管所属肺野透亮度增高
✓病变支气管所属肺野肺纹理稀疏
✓纵隔摆动,常为支气管异物所致
弥漫性阻塞性肺气肿
终末细支气管狭窄活瓣效应———肺泡过度充气肺泡壁破坏
X线表现:
✓两肺弥漫性透亮度增高
✓两肺肺纹理稀疏、变直
✓两肺体积增大的间接表现:
胸廓前后径增大;肋间隙增宽;横膈下降变平;心影变小垂直型
阻塞性肺不张:
一侧肺不张,肺叶不张,肺段不张
X线共性表现:
✓所累及区域肺透亮度下降
✓所累及区域肺纹理聚拢
✓所累及区域肺组织体积缩小的征象:
包括患侧
肋间隙变窄肺门移位
横膈上移纵隔移位
气管移位叶间裂向心性移位
b)肺实变:
实变中心密度常较高,而边缘区较淡。
在实变区有时可见含气的支气管分支影,称支气管气像,可以和肺不张比较。
c)空洞与空腔
薄壁X线表现:
境界清晰、内壁光滑的圆形透明区,一般内无液平,周围很少有实变影。
病理基础:
由纤维组织及肉芽组织形成的壁厚为3mm以下的空洞。
厚壁X线表现:
不规则的透明区,内壁可光滑或凹凸不平,周围可由实变区。
病理基础:
洞壁厚度超过3mm。
洞壁组织根据原发病而不同。
d)结节直径≤2cm;肿块直径>2cm
e)网状细线状与条索状影:
肺间质
f)钙化:
爆米花样钙化(肺错构瘤特征性表现),蛋壳样钙化
2.胸膜:
a)胸腔积液(异病同影)X线表现:
患侧下肺野均匀致密,肋膈角消失。
膈影不清。
下肺野致密阴影上缘为外高内低的斜形弧线。
局限性胸腔积液:
肺下积液(subpulmonaryeffusion)肺下野密度增高,“膈”上抬。
其最高点偏外侧1/3。
卧位检查可见原抬高的膈恢复正常位置,肋膈角重变正常,而患侧肺野密度增高,立位时“膈”又抬高。
叶间积液(interlobareffusion)后前位表现较复杂,可有各种各样的表现;侧位可见在叶间裂部位的梭形致密影,密度均匀,边缘光滑,故在侧位较正位易于识别。
b)气胸与液气胸:
X线表现:
1)患侧肺萎陷致透亮度减低,并向肺门侧压缩
2)肺与胸壁间出现无肺纹理的透亮带
3)张力性气胸可有纵膈向健侧移位
3.纵膈改变:
●疾病诊断
1.支气管扩张症:
X线:
可表现正常,有时可见肺纹理增多,环状透亮影
高分辨率CT:
诊断最常用方法。
1)柱状型支气管扩张时常表现为“轨道征”;当垂直时,可表现为有壁的圆形透亮影,与伴行的肺动脉共同组成“戒指征”2)曲张型表现为支气管管腔呈粗细不均的增宽,壁不规则,可呈念珠状3)囊状型,支气管远端呈囊状膨大,成簇的囊状扩张形成葡萄串状,合并感染时可合并液平4)当黏液栓充填扩张的支气管管腔时,表现为棒状或结节状高密度阴影,类似“指状征”改变。
合并感染时,扩张支气管周围有斑片状渗出影,纤维条索影等表现。
2.肺炎:
大叶性肺炎分为充血期、实变期、消散期。
实变期:
包括红肝和灰肝样变期。
✓密度:
X线表现主要为均匀的致密影在致密影中有时可见支气管气像
✓形态:
病变累及肺段表现为片状或三角状
✓边缘:
病变仅累及肺段时,边缘模糊;当肺炎累及整个肺叶时,以叶间裂为界,边缘清楚,形态与肺叶一致
支气管肺炎X线表现
✓好发于双肺中下肺野的中内带
✓肺纹理增粗、模糊
✓成散在斑片影,边缘模糊不清,密度不均,斑片能够融合成大片
✓邻近的肺野可见代偿性肺气肿
3.肺脓肿:
感染途径--
吸入性:
为最常见的感染途径
血源性:
继发金葡菌引起的脓毒败血症,病变常多发
附近器官感染直接蔓延:
如胸壁感染、膈下脓肿等
X线表现:
可单发可多发,早期肺内团影,其后形成厚壁空洞。
急性可见类圆形致密影,其内可见液气面,内壁光滑,外壁下缘模糊,同侧肋膈角消失。
慢性脓肿周围炎性渗出逐渐吸收,空洞壁变薄,腔也逐渐缩小,周围有较多紊乱的纤维条索状病灶。
(慢性表现为密度不匀,排列紊乱的索条状及斑片状影,慢性肺脓肿表现圆形、椭圆形或不规则形的厚壁空洞,内外壁边缘清楚)
肺脓肿的鉴别诊断
肺脓肿
结核空洞
肺癌空洞
临床表现
高热,寒战,咳嗽,胸痛,咳大量脓痰
低热,乏力,盗汗,咳嗽,咯血,胸痛
咳嗽,咳痰,咯血,胸痛
实验室检查
白细胞计数明显增多
结核菌素试验、痰检结核菌阳性
痰检瘤细胞阳性
空洞外缘
模糊
较清晰
分叶征、毛刺征
空洞壁
厚
薄
厚或偏心状
空洞内缘
较光整
较光整
结节状
气液平
常有
多无
多无
卫星灶
无
有
多无
4.肺结核
•原发型肺结核(Ⅰ型)
a.原发综合征:
原发灶炎-淋巴管-淋巴结炎组成的哑铃双极现象。
X线:
1)原发浸润灶,多在中上肺野,呈圆形,类圆形,局限性斑片影2)淋巴管炎:
从原发病灶向肺门走形的不规则条索状阴影3)肺门、纵隔淋巴结增大:
肺门增大或纵隔淋巴结增大,并突向肺野。
b.胸内淋巴结结核:
分为结节性(纵膈内肿大的淋巴结边缘清楚)、炎症性(纵膈内肿大的淋巴结边缘模糊
•血行播散型(Ⅱ型)
急性粟粒型肺结核(三均一)
A病灶分布均匀,从上到下,从内到外
B病灶大小均匀,均为粟粒大小
C病灶密度均匀
亚急性或慢性血行播散型肺结核(三不均)
A病灶分布不均匀,以上中肺野为主
B病灶大小不均匀,可片状或结节状
C病灶密度不均匀,病灶可有钙化或渗出性云絮状模糊阴影
•继发型肺结核(Ⅲ型):
可有渗出、增殖、播散、纤维和空洞等多种性质病灶同时存在。
①浸润性肺结核:
X线:
局限性斑片阴影(上叶尖段,后段,下叶背段);大叶性干酪样肺炎;增殖性病变(梅花瓣、树芽);结核球;支气管播散病变;硬结钙化或条索影
大叶性干酪样肺炎:
为一个肺段或肺叶成大片致密性实变,其内可见不规则的虫蚀样空洞,边缘模糊。
结核球:
圆形,椭圆形阴影,常见2~3cm,边缘清晰,轮廓光滑,内部常见斑点,层状或环状钙化;结核球周围常见散在的纤维增殖性病变,称为“卫星灶”。
结核球与周围性肺癌在X片的鉴别?
结核球
周围型肺癌
年龄
青少年
中老年
症状
结核中毒症状
刺激性咳嗽,痰中带血
好发部位
锁骨上下区
无
边缘分叶
无
多有
边缘短细毛剌
无
多有
内部钙化
可有
少见
周围卫星灶
有
无
病灶大小
多<2CM
多>2CM
②慢性纤维空洞性肺结核:
晚期。
X线:
纤维空洞(上中肺野常见,壁厚,内壁光整);空洞周围改变(大量渗出、干酪样病变、大量纤维黏连);肺叶变形(病变肺叶收缩,患侧肺门上,肺纹理紊乱,垂柳症);代偿性肺气肿;胸膜肥厚及粘连;纵隔向患侧移位。
5.肺肿瘤
1)中央型肺癌:
发生在肺段和段以上支气管,以鳞癌多见
早期:
X线常无特异表现,偶尔有局限性肺气肿或阻塞性肺炎
中晚:
X线肺门肿块,呈分叶状或边缘不规则形,常伴有阻塞性肺炎或肺不张。
(直接间接征象)
反S征(当右上肺支气管肿瘤伴右上肺不张时,不张的右上肺下缘形成横行的“S”形,外侧为不张向上收缩的水平裂,内侧弧形向下的为肿瘤的下缘)
阻塞性肺炎:
受累支气管远侧肺组织实变,多为散在分布。
肺不张:
肺叶或肺段的均匀性密度增高并伴有体积缩小。
2)周围型肺癌:
肿瘤发生于肺段以下支气管,各种组织类型均可见到,以腺癌为主;
早期:
指瘤体直径<=3.0cm,且无远处转移者。
X线肺内结节影,可有空泡征,多有分叶征或毛刺征或胸膜凹陷征。
中晚:
X线肺内球形肿块,有分叶、短细毛刺及胸膜凹陷征,当肿瘤坏死经支气管引流后,可形成厚壁偏心空洞,肿块内钙化很少见。
结节灶
分叶征
毛刺征
表现
肺野内可见边缘光整的结节灶密度均匀
病灶边缘呈波浪状的小而深的分叶。
两个相邻的分叶间明显凹入出为切记
病灶边缘有短直细小毛刺,使肿块边缘毛糙不规则。
病理基础
为肿瘤生长均衡,并呈膨胀性生长,挤压周围正常肺组织,导致部分萎陷成假包膜,使肿瘤边缘光滑
分叶主要由于肿瘤生长速度不均衡及局部淋巴播散灶融合
毛刺的形成与肿瘤浸润及癌性淋巴管炎有关。
3)弥漫型肺癌指发生在细支气管和肺泡上皮,为腺泡结节状占位病变。
X线:
早期可表现为孤立结节状或肺炎样浸润影,其间可见含气支气管影,晚期表现为弥漫性大小不等的结节状或斑片状影,进一步发展病灶可以融合。
4)转移性肺肿瘤:
✓血行播散:
多表现为多发球形病变,密度均匀、大小不一,轮廓清楚;以两中、下肺外带为多。
✓淋巴播散:
两肺门或(和)纵隔淋巴结增大,自肺门向外呈放射状分布的索条状影,其间可见小的致密点状阴影。
可与血行播散同时存在。
✓邻近器官直接播散
循环系统
●正常心脏血管结构:
1)心胸比率不超过0.52。
2)后前位投影
一般2/3位于胸骨中线左侧,1/3位于右侧
心尖指向左下方
心右缘分两段:
上段为主动脉与上腔静脉的合影,下段为右心房
心左缘分三段:
主动脉球、肺动脉上干及左心室段
3)右前斜位投影
体位:
人右前方贴近胶片,冠状面与其成45°角
心前缘自上而下为主动脉弓、升主动脉、肺动脉、右心室前壁和左心室下端构成。
心后缘由左心房及部分右心房构成
4)左前斜位投影
体位:
人左前方贴近胶片,冠状面与其成60°角
心前缘自上而下分升主动脉、右心房、右心室,后两者成一弧度。
心后缘为左心房及左心室段构成
●心脏大血管病变的基本X线表现
1)左房增大X线表现
后前位心右缘出现心底部双房影及心右缘双弧影
后前位心左缘第三弓形成(四弧征)
右前斜位食道中段受压向后移位
左前斜位左主支气管抬高,后缘弧度后突,最突点上移
常见于二尖瓣病变、左心室衰竭及部分先天性心脏病
2)右房增大X线表现
后前位心右缘下段向右扩展、膨隆,最突点位置偏高
左前斜位右心房段延长超过心前缘长度的一半以上,膨隆并与心室段成角
常见于右心衰竭、房缺、三尖瓣病变等
3)左心室增大表现X线表现
后前位心尖向左下延伸
左心室段延长、圆隆并向左扩展
相反搏动点上移
左前斜位或左侧位左心室与脊柱重叠大于1.5cm,伴心后间隙变窄或消失
右前斜位心前下间隙变窄或消失
常见于高血压病、主动脉瓣病变、二尖瓣关闭不全及部分先天性心脏病
4)右室增大表现X线表现
右心缘下段向右膨突,最凸点下移,心尖部圆隆上翘;
肺动脉段膨凸,相反搏动点下移;
右前斜位心前缘下段膨隆,心前间隙变窄;
左前斜位心室膈段增大,室间沟向后上移位;
常见于二尖瓣狭窄、肺心病及某些先心(PDA、VSD)等。
肺血管改变
X线表现
常见病
肺充血
①肺野清晰;
②肺动脉分支向外周伸展,边缘清晰。
左向右分流的先天性心脏病
肺少血
①肺野透明度增加
②肺门动脉变细
③肺血管纹理变细少
右心排血受阻或搏出减少的心脏病变
肺动脉高压
①肺动脉段突出
②肺门动脉及大分支扩张
③中心肺动脉搏动脉增强
④右心室增大
肺心病、先心肺血量增多者及肺动脉栓塞等
肺静脉高压
①肺野透明度降低,肺门及血管纹理增多、增粗、模糊;
②KerleyA、B、C线
③肺泡性肺水肿
二尖瓣、主动脉瓣病变及左心功能不全时
克氏B线:
因水肿液贮留而增厚的小叶间隔,最多见于肋膈角区,长约2-3cm,宽约1-3mm,垂直于侧胸壁。
●疾病诊断
1)冠状动脉粥样硬化性心脏病
2)风湿性心脏病
1.二尖瓣型心形,心脏增大,左心房和右心室增大;
2.主动脉球正常或缩小;
3.合并左心室增大;
4.二尖瓣膜钙化;
5.肺静脉高压;
6.常在二狭基础上发生;
3)房间隔缺损
1.二尖瓣型心形,常有中度增大;
2.右心房及右心室增大,以右心房为主;
3.肺动脉段膨突,搏动增强,可见“肺门舞蹈”征;
4.左心房一般不大,主动脉结正常或缩小;
5.肺充血或肺动脉高压;
4)法洛四联症
1.心尖圆钝、上翘,心腰凹陷
2.右心室增大
3.左心室缩小
4.肺少血征象
5.主动脉增宽,并向前、向右移位
消化系统&急腹症
●胃肠道异常影像学表现
—)轮廓改变
龛影亦称之为壁龛,是指钡剂涂布的轮廓有局部性外突的影像,病理基础是消化道壁的溃烂缺损,致使钡剂进人壁内。
憩室是消化管壁局部发育不良、肌壁薄弱和内压增高致该处管壁膨出于器官轮廓之外,使钡剂填充其内。
有正常黏膜通路,与龛影不同。
充盈缺损是指消化管腔内因隆起性病变而致使钡剂不能在该处充盈。
此征多见于消化道良恶性肿瘤,少数亦可为异物或肉芽肿所引起。
二)粘膜及粘膜皱襞改变
1.粘膜破坏多由恶性肿瘤引起,表现为粘膜皱襞消失,形成杂乱无章的钡影,造成与正常粘膜皱襞的连续性中断。
2.粘膜皱襞平坦多为粘膜和粘膜下层水肿或肿瘤浸润所引起。
其表现有良恶性之分。
3.粘膜纠集慢性溃疡时,因瘢痕挛缩致皱襞呈放射状从四周向病变集中。
4.粘膜皱襞增宽和迂曲多见于慢性胃炎和胃底静脉曲张,表现为粘膜皱襞的透明条纹影增宽,常伴有皱襞迂曲和紊乱。
其病理基础为粘膜和粘膜下层的炎症、肿胀及结缔组织增生。
三)管腔改变主要为管腔狭窄或扩张。
●食道共有3个生理性狭窄,在影像学表现:
食道入口处狭窄;主动脉弓压迹;左主支气管压迹;
●
食管静脉曲张
食管癌
早期表现
食管下段纵行粘膜皱襞局限性增粗或稍显迂曲,管壁边缘不光整,有多发性小凹陷或结节,管壁柔软略呈锯齿状
早期:
①粘膜皱襞的改变:
增粗、迂曲、中断、边缘毛糙;②小溃疡:
可见大小不等的龛影;③局限性小的充盈缺损;④管壁局限性功能改变:
多为局限性舒张度减低,偏侧性管壁僵硬,该处蠕动减弱。
中晚期表现
食管粘膜皱襞明显增粗、迂曲,呈串珠状或蚯蚓状充盈缺损,管壁呈锯齿状改变,可波及食管中段。
严重的静脉曲张,透视下食管蠕动减弱,钡剂排空延迟,管径扩大,但其管壁仍柔软,收缩自如,无局部的狭窄或阻塞
中晚期:
局部粘膜皱襞中断、破坏、消失,腔内可见龛影及充盈缺损,管壁僵硬及蠕动消失。
管壁环行或不规则狭窄。
鉴别诊断:
食管静脉曲张与食管癌鉴别。
食管癌一般发生在食管中段,临床上有进行性持续性吞咽困难,影像学检查可见环形狭窄或腔内龛影或充盈缺损,粘膜破坏、管壁僵硬,管腔恒久狭窄。
各型食管癌特殊表现如下:
①髓质型:
腔内充盈缺损伴中至高度管腔狭窄。
②蕈伞型:
管腔内较低平的充盈缺损,常有表浅溃疡;③溃疡型:
以大小和形状不同的龛影为主。
④缩窄型:
呈节段性对称性环形狭窄或漏斗状梗阻,管壁僵硬。
●胃肠疾病
1)溃疡
胃溃疡
十二指肠溃疡
X线直接征象
龛影:
正位或轴位:
类圆形钡斑;切线位:
锥状或乳头状影。
龛影口部水肿带:
线征:
为环绕龛影口部宽1~2mm密度减低影;项圈征:
宽度在5~10mm;狭颈征:
龛影口明显狭小,似龛影有一颈部。
粘膜纠集
龛影;
球部变形:
球部呈“山”字形或“三叶征”
间接征象
痉挛性改变
分泌增加
胃动力及张力异常。
溃疡愈合,瘢痕收缩使胃轮廓变形,呈“蜗牛形”或“沙钟形”胃。
幽门管溃疡可致幽门狭窄、梗阻。
激惹征:
钡剂进人球部后不易停留,很快排至降部。
幽门痉挛:
钡剂滞留于胃窦区,排空延迟乃至幽门梗阻。
胃液分泌增多。
球部有固定压痛。
2)胃癌
好发于胃窦幽门区,约占50%~60%,其次为贵门和胃体小弯侧。
腔内充盈缺损。
②腔内龛影:
龛影位于胃轮廓之内,周围绕以较宽的透亮带,称为“环堤”征,环堤内常见结节状、指压迹状充盈缺损(指压痕),这些充盈缺损间有裂隙状钡剂影(裂隙征),上述征象称为“半月综合征”。
③粘膜改变:
粘膜破坏、中断、僵直。
④胃轮廓改变:
胃腔变形,边缘不整齐,胃壁僵硬,病变部位蠕动减弱或消失,胃容积小且固定。
良恶性溃疡鉴别X线诊断
良性溃疡
恶性溃疡
龛影形状
圆形或椭圆形,边缘光滑整齐
不规则、扁平、有多个尖角
龛影位置
突出于胃轮廓外
位于胃轮廓内
龛影周围和口部
黏膜水肿的表现如黏膜线、项圈征、狭颈征等。
黏膜皱襞向龛影集中直达龛口
有不规则环堤、可见指压痕、裂隙征,黏膜皱襞中断、破坏
附近胃壁
柔软,有蠕动波
僵硬、峭直、蠕动消失
急腹症
1)肠梗阻
小肠梗阻:
可见阶梯状排列液气平面,肠腔扩大,环状黏膜。
结肠梗阻:
袋形变浅—消失。
肠腔充气,扩张。
2)胃肠穿孔:
膈下游离气体X线
X线表现:
其主要Ⅹ线征象为膈下游离气体,表现为双侧膈下线条状或新月状透光影,边界清楚,其上缘为光滑整齐的膈肌,下缘分别为肝、脾上缘。
泌尿系统
●泌尿系统影像检查技术
⏹X线检查
◆尿路造影
1排泄性尿路造影/静脉血肾盂造影(IVU)⑵逆行性尿路造影⑶血管造影
●生理性狭窄:
肾盂连接部、越骨盆处、进膀胱处
●泌尿系统结石首选CT平扫
约90%结石可由X线显示,称为阳性结石;其余少数结石如尿酸盐结石难在平片上发现,称为阴性结石。
肾结石:
位于肾盂、肾盏内圆形、卵圆形、桑椹状、珊瑚状高密度影。
输尿管结石:
枣核状、米粒状。
停留于生理狭窄处,长轴与输尿管平行
膀胱结石:
圆形或卵圆形,分层或同心圆状。
结石可随体位改变位置
●泌尿系统结核
❑自截肾:
肾结核干酪化病灶发生大片钙化,甚至全肾钙化
❑尿路造影
肾结核
✓早期肾小盏顶端虫蚀样坏死,小空洞形成,局部狭窄
✓后期肾盂肾盏广泛破坏,积脓,疤痕收缩
✓自截肾
输尿管结核:
✓串珠状改变,僵直、缩短
膀胱结核
✓膀胱明显缩小,挛缩膀胱
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