十二项核心制度.docx

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十二项核心制度

十二项核心制度

一、首诊负责制度

1．医院实行首诊医师负责制，对患者诊治全面负责，严禁推诿，互相扯皮，贻误病情。

2．首诊医师对患者应进行全面检查，及时确诊，合理治疗，并按要求书写门（急）诊病历，做到不推不拖。

3．对疑难重症应祥细检查，并及时请上级医师会诊。

遇有多处复合性创伤时，应由首诊医师和有关科室共同给予急救处理。

需住院者应和有关科室、部门联系协商，尽快收治。

4．对科室之间“临界病人"应由首诊医师负责诊治。

5．对于涉及两科以上疾病的患者，应以影响患者生命安全的主要疾病为主，首诊医师负责护送患者转科。

6．危重患者首诊医师负责转送急诊科进行抢救，情况危急者，首诊医师负责组织就地抢救。

7．凡应收治的特殊抢救病人，如收人科室确有困难，首诊医师应报告医务科和总值班，该部门人员有权临时吩咐有关科室先行治疗，该科不得拒绝。

8．首诊医师有事离岗时，应将所负责的患者交予其它医师负责。

二、三级医师查房制度

1．科主任、主任医师、副主任医师或主治医师查房，应有住院医师、护士长和有关人员参加。

科主任、主任医师、副主任医师查房每周1—2次，主治医师查房每日一次，查房一般在上午进行。

住院医师对所管病员每日至少查房二次（上下午各一次）。

时医嘱并开写次晨特殊检查的医嘱，检查病员饮食情况，主动征求病员对医疗、护理、生活等方面的意见。

6、院长及医务科负责人，应有计划有目的地定期参加各科查房。

检查了解对病员治疗情况和各方面存在的问题，及时研究解决。

三、分级护理制度

1．特别护理

（1）适应对象

病情危重，需随时观察，以便进行抢救的病人，如严重创伤、各种复杂疑难的大手术后，器官移植、大面积灼伤和“五衰”等。

（2）护理内容

①设立专人24小时护理，严密观察病情及生命体征。

②制定护理计划，严格执行各项诊疗及护理措施，及时准确填写特别护理录单。

③备齐急救药品和器材，以便随时急用。

④认真细致做好各项基础护理，严防并发症，确保病人安全。

2．一级护理

（1）适应对象

病情危重需绝对卧床休息的病人，如各种大手术后、休克、瘫痪、昏迷、发热、出血、肝肾功能衰竭和早产婴儿等。

（2）护理内容

①每15～30分钟巡视病人一次，观察病情及生命体征。

②制定护理计划，严格执行各项诊疗及护理措施，及时填写特别护理记录单。

③按需准备抢救药品和器材。

④认真细致做好各项基础护理，严防并发症，满足病人身心两方面的需要。

3．二级护理

（1）适应对象

病情较重，生活不能自理的病人，如大手术后病情稳定者，以及年老体弱、幼儿、慢性病不宜多活动者等。

（2）护理内容

①每l一2小时巡视病人一次，观察病情。

②按护理常规护理。

③生活上给予必要的协助，了解病人病情动态及心态，满足其身心两方面的需要。

4．三级护理

（1）适应对象

轻症病人，生活基本能自理，如一般慢性病、疾病恢复期及手术前准备阶段等。

（2）护理内容

①每日两次巡视病人，观察病情。

②按护理常规护理。

③给予卫生保健指导，督促病人遵守院规，了解病人的病情动态及心态，满足其心两方面的需要。

四、疑难病例讨论制度

1．临床病例（临床病理）讨论

（1）医院应选择适当的在院、出院的病例举行定期或不定期的临床病例（临床病理）讨论会。

凡死亡的病例必须做病例讨论。

（2）临床病例（临床病理）讨论会，可以一科举行，也可以几个科联合举行。

或与病理科联合举行。

（3）每次临床病例（临床病理）讨论会时，必须事先做好准备，负责主治的科室应将有关材料加以整理，尽可能作出书面摘要，事先发给参加讨论人员，预作发言准备。

（4）开会时由主治科的主任或主治医师主持，负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗等方面的问题并提出分析意见（病历由住院医师报告）。

会议结束时由主持人作总结。

（5）临床病例（临床病理）讲座会应有记录，可以全部或摘要归入病历内。

2．出院病例讨论

（1）各科室定期举行出院病例讨论会，作为出院病历归档的最后审查（每月1—2次）。

（2）出院病例讨论会可按科举行（由主任主持）或分病室（组）举行（由主治医师主持），经管的住院医师和实习医师参加。

（3）出院病例讨论会对该期间出院的病历依次进行审查。

①记录内容有无错误或遗漏；

②是否按规律顺序排列；

③确定出院诊断和治疗结果；

④是否存在问题，取得那些经验教训。

（4）一般死亡病列可与其他出院病例一同讨论，但意外死亡的病例不论有无医疗事故，均应单独讨论。

3、疑难病例讨论会：

凡遇疑难病例，由科主任或主治医师主持，有关人员参加，认真进行讨论，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。

4．术前病例讨论会：

对重大、疑难及新开展的手术，必须进行术前讨论，由科主任或主治医师主持，手术医师、麻醉医师、护士长、护士及有关人员参加。

订出手术方案，术后观察事项、护理要求等。

讨论情况记人病历。

一般手术，也要进行相对讨论。

5、死亡病例讨论会：

凡死亡病例，一般应在死亡之后的一周内召开，特殊病例应及时讨论。

尸检病例，待病理报告后进行，但不迟于二周。

由科主任主持，医护和有关人员参加，必要时请医务科派人参加，讨论情况记人病例。

五会诊制度

1.凡遇到疑难病例，应及时申请会诊。

2．科间会诊：

由经治医师提出，上级医师同意，并签字后，填写会诊单。

应邀医师在两天内完成，并写会诊记录。

如需专科会诊的病人，可到专科检查，由提出会诊科室填写会诊单，被请科室接到会诊单后，应填写会诊人、时间、并将附联交给申请会诊科室。

3．急诊会诊：

被邀的人员，必须随请随到。

4．科内会诊：

由经治医师或主治医师提出，科主任召集有关医务人员参加。

5．院内会诊：

由科主任提出经医务科同意，并确定会诊时间，通知有关人员参加，一律由申请科主任主持，医务科要有人参加。

6．院外会诊：

本院一时不能诊治的疑难病例，由科主任提出，经医务科同意，并与有关单位联系，确定会诊时间。

应邀医院指派科主任或主治医师前往会诊，会诊申请科主任主持必要时携带病历，陪同病员到院外会诊。

也可将病历资料、寄发给有关单位，进行书面会诊。

7．科内、院内、院外集体会诊：

经治医师要详细介绍病史，做好会诊前的准备和会诊记录，会诊中，要详细检查，发扬民主，明确提出会诊意见。

主持人要进行小结，认真组织实施。

六、危重患者抢救制度

1．各科抢救工作应由科主任和护士长负责组织和指挥，对重大抢救需根据病情提出抢救方案，并立即呈报院领导，凡涉及法律规定，要报告有关部门。

2．抢救室专为抢救病员设置，其他情况一般不得占用。

3．一切抢救药品、物品、器械、敷料力求齐全完备，定人保管，定位储存，不准任意挪用或外借。

4．药品、器械用后均需及时清理、消毒，消耗部分应及时补充，放回原处，以备再用。

5．每日核对一次物品，班班交接，做到帐物相符。

．

6．无菌物品须注明消毒日期，超过一周重新灭菌。

7．每周须彻底清扫、消毒一次，室内禁止吸烟。

8．抢救时对抢救人员要按岗定位，遵照各种疾病的抢救程序进行工作。

抢救过程中要严密观察病情，记录要及时详细，用药要准确。

9．对危急病人就地抢救，待病情稳定后方可移动。

lO．严格交接班制度和查对制度，对病情变化，抢救经过及各种用药等要详细交代，所有使用后的药品安瓿，须经二人核对后方可弃去，执行口头医嘱时，应加以复核。

11．要及时与病人家庭及单位联系。

12．每次抢救病员完毕后，要做现场评论和初步总结。

七、术前讨论制度

1．临床病例（临床病理）讨论

（1）医院应选择适当的在院、出院的病例举行定期或不定期的临床病例（临床病理）讨论会。

凡死亡的病例必须做病例讨论。

（2）临床病例（临床病理）讨论会，可以一科举行，也可以几个科联合举行。

或与病理科联合举行。

（3）每次临床病例（临床病理）讨论会时，必须事先做好准备，负责主治的科室应将有关材料加以整理，尽可能作出书面摘要，事先发给参加讨论人员，预作发言准备。

（4）开会时由主治科的主任或主治医师主持，负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗等方面的问题并提出分析意见（病历由住院医师报告）。

会议结束时由主持人作总结。

（5）临床病例（临床病理）讲座会应有记录，可以全部或摘要归入病历内。

2．出院病例讨论

（1）各科室定期举行出院病例讨论会，作为出院病历归档的最后审查（每月1—2次）。

（2）出院病例讨论会可按科举行（由主任主持）或分病室（组）举行（由主治医师主持），经管的住院医师和实习医师参加。

（3）出院病例讨论会对该期间出院的病历依次进行审查。

①记录内容有无错误或遗漏；

②是否按规律顺序排列；

③确定出院诊断和治疗结果；

④是否存在问题，取得那些经验教训。

（4）一般死亡病列可与其他出院病例一同讨论，但意外死亡的病例不论有无医疗事故，均应单独讨论。

3、疑难病例讨论会：

凡遇疑难病例，由科主任或主治医师主持，有关人员参加，认真进行讨论，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。

4．术前病例讨论会：

对重大、疑难及新开展的手术，必须进行术前讨论，由科主任或主治医师主持，手术医师、麻醉医师、护士长、护士及有关人员参加。

订出手术方案，术后观察事项、护理要求等。

讨论情况记人病历。

一般手术，也要进行相对讨论。

5、死亡病例讨论会：

凡死亡病例，一般应在死亡之后的一周内召开，特殊病例应及时讨论。

尸检病例，待病理报告后进行，但不迟于二周。

由科主任主持，医护和有关人员参加，必要时请医务科派人参加，讨论情况记人病例。

八、死亡病例讨论制度

1．临床病例（临床病理）讨论

（1）医院应选择适当的在院、出院的病例举行定期或不定期的临床病例（临床病理）讨论会。

凡死亡的病例必须做病例讨论。

（2）临床病例（临床病理）讨论会，可以一科举行，也可以几个科联合举行。

或与病理科联合举行。

（3）每次临床病例（临床病理）讨论会时，必须事先做好准备，负责主治的科室应将有关材料加以整理，尽可能作出书面摘要，事先发给参加讨论人员，预作发言准备。

（4）开会时由主治科的主任或主治医师主持，负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗等方面的问题并提出分析意见（病历由住院医师报告）。

会议结束时由主持人作总结。

（5）临床病例（临床病理）讲座会应有记录，可以全部或摘要归入病历内。

2．出院病例讨论

（1）各科室定期举行出院病例讨论会，作为出院病历归档的最后审查（每月1—2次）。

（2）出院病例讨论会可按科举行（由主任主持）或分病室（组）举行（由主治医师主持），经管的住院医师和实习医师参加。

（3）出院病例讨论会对该期间出院的病历依次进行审查。

①记录内容有无错误或遗漏；

②是否按规律顺序排列；

③确定出院诊断和治疗结果；

④是否存在问题，取得那些经验教训。

（4）一般死亡病列可与其他出院病例一同讨论，但意外死亡的病例不论有无医疗事故，均应单独讨论。

3、疑难病例讨论会：

凡遇疑难病例，由科主任或主治医师主持，有关人员参加，认真进行讨论，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。

4．术前病例讨论会：

对重大、疑难及新开展的手术，必须进行术前讨论，由科主任或主治医师主持，手术医师、麻醉医师、护士长、护士及有关人员参加。

订出手术方案，术后观察事项、护理要求等。

讨论情况记人病历。

一般手术，也要进行相对讨论。

5、死亡病例讨论会：

凡死亡病例，一般应在死亡之后的一周内召开，特殊病例应及时讨论。

尸检病例，待病理报告后进行，但不迟于二周。

由科主任主持，医护和有关人员参加，必要时请医务科派人参加，讨论情况记人病例。

九、查对制度

1．临床科室

（1）开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。

（2）执行医嘱时要进行“三查七对"：

摆药后查。

服药、注射处置前查；服药、注射处置后查。

对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法。

（3）清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。

（4）用药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、限剧药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。

（5）输血前，需经两人查对：

①查采血日期、血液有无凝血块或溶血及瓶有无裂痕。

②查输血单位与血瓶签上供血者姓名、血型、血瓶号、血质量是否相符及配血交叉报告有无凝集。

③查病人床号、姓名、住院号及血型。

2．手术室

（1）术前准备及接病人时，应查对病人科别、床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称及部位（左右）。

（2）查手术名称及配血报告、术前用药、药物过敏试验结果等。

（3）查无菌包的灭菌指示剂，以及手术器械是否齐全。

（4）凡做体腔深部组织手术，要在缝合前核对纱垫、纱布、缝针、器械的数目是否与术前相符。

（5）手术取下的标本，应由洗手护士与手术者核对后，再填写病理检查单送验。

3.药房

（1）配方时查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。

（2）发药时，查对药品、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄、并交代用法及注意事项。

4．血库

（1）血型鉴定和交叉配备试验，两人工作时要“双查双检"，一人工作时要重做一次。

（2）发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配合试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。

5．检验科

（1）采取标本时，查对科别、床号、姓名检验目的。

（2）收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。

（3）检验时，查对试剂、项目、化验单与标本是否相符。

（4）检验后查对目的、结果。

（5）发报告时，查对科别、病房。

6．病理科

（1）收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。

（2）制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。

（3）诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。

（4）发报告时，查对单位。

7．放射线科

（1）检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。

（2）治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。

（3）发报告时，查对科别、病房。

8．针灸科及理疗

（1）各种治疗时，耷对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。

（2）低频治疗时，查对极性、电流量、次数。

（3）高频治疗时，检查体表、体内有无金属异常。

（4）针刺治疗时，检查针的数号和质量，取针时，检查针数和有无断针。

9．供应室’

（1）准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。

（2）发器械包时，查对品名、消毒日期。

（3）发器械包时，查数量、质量清洁处理情况。

lO．-功能检查科（特殊检查室）有：

心电图、脑电图、B超、超声心动、脑血流图、肺血流图、生理仪、多普勒彩超、颈颅脑血流分析仪一TCD、心向量等。

（1）检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。

（2）诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。

（3）发报告时，查对科别、病房。

其他科室亦应根据上述要求精神，制定本科室的查对制度。

十、病历书写基本规范与管理制度

病历书写基本规范

第一章基本要求

第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。

第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。

第四条住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。

第五条病历书写应当使用中文和医学术语。

通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

第六条病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

第七条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。

实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。

进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。

第八条上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。

修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。

第九条因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6个小时内据实补记，并加以注明。

，

第十条对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等），应当由患者本人签署同意书。

患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。

因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。

患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。

第二章门（急）诊病历书写要求及内容

第十一条门（急）诊病历肉容包括门诊病历首页（门诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。

第十二条门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。

门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。

第十三条门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。

初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。

复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。

急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。

第十四条门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。

第十五条抢救危重患者时，应当书写抢救记录。

对收入急诊观察室的患者，应当书写留观期间的观察记录。

第三章住院病历书写要求及内容

第十六条住院病历内容包括住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录（或死亡记录）、病程记录（含抢救记录）、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。

第十七条住院志是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。

住院志的书写形式分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。

入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成；24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。

第十八条入院记录的要求及内容。

（一）患者一般情况内容包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者。

（二）主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。

（三）现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。

内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠、饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。

与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。

（四）既往史是指患者过去的健康和疾病情况。

内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等。

（五）个人史，婚育史，女性患者的月经史，家族史。

（六）体格检查应当按照系统循序进行书写。

内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部、胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱、四肢，神经系统等。

（七）专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。

（八）辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。

应当写明检查日期，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称。

（九）初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。

如初步诊断为多项时，应当主次分明。

（十）书写入院记录的医师签名。

、

第十九条再次或多次人院记录是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的纪录。

要求其内容基本同入院纪录，其特点有：

主诉是纪录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过小结，然后再书写本次入院的现病史。

第二十条患者人院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院纪录。

内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、人院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院医嘱、医师名等。

第二十一条患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡纪录。

内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断、医师名等。

第二十二条病程记录是指继住院志之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。

内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。

第二十三条病程记录的要求及内容。

（一）首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者人院8小时内完成。

首次病程记录的内容包括病例特点、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划等。

（二）日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。

由医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写。

书写日常病程记录时，首先标明记录日期，另起一行记录具体内容。

对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。

对病重患者，至少2天记录一次病程记录。

对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。

对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。

（三）上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治

疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。

主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。

内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。

主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。

科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。

（四）疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。

内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。

（五）交（接）班记录是患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。

交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。

交（接）班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或