药品零售连锁门店申请材料doc.docx
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药品零售连锁门店申请材料doc.docx
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药品零售连锁门店申请材料doc
药品零售门店筹建申请材料
*******************药店
****年**月**日
筹建材料目录
1、筹建申请;
2、药品经营企业筹建申请表;
3、拟办企业法定代表人、企业负责人、质量负责人、质量管理机构负责人、审方员身份证、学历证明、执业资格或职称证书复印件及个人简历;
4、拟设经营场所及仓库方位图、平面图;
5、申办人以及拟办企业法定代表人、企业负责人、质量负责人、质量管理机构负责人无《药品管理法》第75条、第82条规定情形的自我保证声明及拟办企业所在地药品监督管理部门的考核证明材料;
6、工商行政部门出具的“企业名称预先核准通知书";
7、材料真实性保证声明。
1、申办药品零售门店申请书
为了方便人民群众购药,保障人体用药安全有效,特申办药品零售门店。
申办人***,申办企业负责人,现年**岁,家住**********店村,**文化程度。
本人曾多次参加法律、法规和药学知识培训,并取得合格证书,从事药品经营工作**年,具有相应的业务知识和工作经验,本人身体健康,具有开办药品零售门店的条件.***乡或**村,现有有药店**家,常住人口约有***人。
或在***县城,周围**米无药店。
为了方便广大人民群众购药,搞好药品经济,准备在此开办***药店。
本人承诺,将保证严格按照《药品管理法》、《药品经营质量管理规范》及《药品流通监督管理办法》等有关法律、法规去做,保证药品质量,为当地人民群众的身体健康和我县医药经济的发展做出本人应有的贡献。
申请人:
****
****年*月**日
2、药品经营企业筹建申请表
申请人(单位)
名 称
拟开办企业名称
拟注册地址
拟仓储地址
拟经营方式
□批发□零售■零售连锁
经济性质
拟经营范围
■处方药■非处方药
□中药材□中药饮片■中成药■化学药制剂■抗生素
■生化药品■生物制品(除疫苗)
拟投资金额
批发 千万元,零售万元,零售连锁 万元
法定代表人
企业负责人
质量负责人
联 系人
联系电话
手 机
申请开办企业的
主要理由
****药店拟办点在***乡,现有有药店**家,常住人口约有***人,或在***县城,周围**米无药店。
为了方便广大人民群众购药,搞好药品经济,准备在此开办***药店。
药学技术人员数量及学历情况
3、拟办企业法定代表人、企业负责人、质量负责人、质量管理机构负责人、审方员身份证、学历证明、执业资格或职称证书复印件及个人简历;
说明:
1、所有复印件均需加盖单位红章,在保证和原件一致情况下,还要注明“本复印件与原件一致"字样,企业法人均应签字并标注日期;如果经营者为非法人机构,应由企业负责人签字、盖章。
2、身份证、学历证明、执业资格或职称证书等原件,经工作人员和复印件核实无误后,当场返还申请人。
企业负责人基本情况表
姓名
曾用名
无
性别
籍贯
出生
年月
是否执业药师
从业药师
否
身份证号码
最高
学历
技术
职称
无
政治
面貌
联系
电话
个人
住址
婚姻
状况
已
通讯
地址
邮政
编码
477176
个
人
工
作
简
历
起止时间
工作单位及任职情况
1985-1991
1991-1994
1995—2009
2009
企业质量负责人基本情况表
姓名
曾用名
无
性别
籍贯
出生
年月
是否执业药师
从业药师
是
身份证号码
最高
学历
技术
职称
政治
面貌
联系
电话
个人
住址
婚姻
状况
已
通讯
地址
邮政
编码
个
人
工
作
简
历
起止时间
工作单位及任职情况
处方审核员基本情况表
姓名
曾用名
无
性别
籍贯
出生
年月
是否执业药师
从业药师
是
身份证号码
最高
学历
技术
职称
政治
面貌
联系
电话
个人
住址
婚姻
状况
已
通讯
地址
邮政
编码
个
人
工
作
简
历
起止时间
工作单位及任职情况
4、拟设经营地址方位图、平面布局图;
1.准确画出企业营业场所的方位图;
2。
画出营业场所平面分布图,标出场所内药品拟摆放情况(处方区、非处方区、非药品区、主要设施摆放位置、门窗位置、场所长宽距离、建筑面积)
5、申办人以及拟办企业法定代表人、企业负责人、质量负责人、质量管理机构负责人无《药品管理法》第75条、第82条规定情形的自我保证声明及拟办企业所在地药品监督管理部门的考核证明材料。
自我保证声明
周口市食品药品监督管理局:
**************药店申办企业负责人、质量负责人、审方员在以前药品经营中,没有违犯《药品管理法》第75条、第82条规定的情形,并保证在以后的药品经营中遵守各种药事法律、法规。
******************药店
****年*月**日
关于对申请筹建*****药店的
考核报告
周口市食品药品监督管理局:
经对我县****药业有限公司拟申请筹建******药店的申请资料和实地考核,未发现申办企业负责人、质量负责人有违反《中华人民共和国药品管理法》第七十五条、第八十二条之规定情节,且符合豫食药监通(2004)200号文件的要求.
****县食品药品监督管理局
****年*月**日
6、工商行政部门出具的“企业名称预先核准通知书"
7、行政许可申请材料保证声明
申请事项
药品经营许可证开办□、变更 □、换证□、补正□、注销 □
申请人
(签字、盖章)
法定代表人或负责人:
身份证号码:
联系电话:
年 月 日
承诺事项
我们郑重承诺:
1、对申报资料的实质内容真实性负责。
如有虚假,愿意承担相应的法律责任。
2、积极配合药监部门核实有关情况。
法律对申报材料真实性的规定
1、行政许可法规定(第三十一条):
申请人申请行政许可,应当如实向行政
机关提交有关材料和反应真实情况,并对其申报材料实质内容的真实性负责。
2、如违反上述规定提供虚假材料,将依据许可法和药品管理法的相关规定进
行处理。
友情提示:
1、请在与申请事项相关栏目□打√.
2、法人企业(含分支机构)应由法人企业提请,其他企业或个体工商户应由负责人或实际出资人提请。
3、本声明是企业或个人诚信记录的主要依据,请认真负责填写。
4、本表由周口市食品药品监督管理局制定。
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