中医诊断考研.docx

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中医诊断考研

中医诊断

一.绪论

作者察病指南——施发四诊决微——林之翰三指禅——周学庭诊家枢要——滑寿

望诊遵经——汪宏重订通俗伤寒论——俞根扬三因极一病证方论——陈无泽

辨证录——陈士铎伤寒观舌心法——明申斗垣

脉象24脉经27濒湖脉决28诊家正眼29诊脉三十二辨

最早十怪脉世医得效方，创诊籍淳于意，舌诊专著伤寒金镜录

脉学专著脉经，创温病三焦辨证法则温病条辨

食指络脉法始见唐王超水镜图诀，是由灵枢诊脉诊鱼际络脉发展来的

中医诊断基本原则审察内外，辨证求因，四诊合参

四诊合参具体运用：

详细掌握望闻问切资料，舍脉从症，舍症从脉

舌诊专著伤寒金镜录，伤寒舌鉴

二.四诊

（一）望

1神

得神即有神

失神即无神精气大伤，脏腑功能衰败，预后不良

神昏谵语面色晦暗表情淡漠目暗睛迷反应迟钝动作失灵强迫体位呼吸异常大肉己脱

假神阴阳将离决，临终前预兆

神气不足即少神心脾两亏或肾阳不足常见于虚证

精神不振健忘嗜睡声低懒言倦怠乏力动作迟缓

神志异常癫狂痫等精神失常的表现

烦躁不安谵妄神昏

2面色

色诊脏腑部位素问刺热左颊候肝右颊侯肺额侯心鼻侯脾颏侯肾

灵枢五色鼻为明堂眉间为阙额为庭颊侧藩耳门蔽

素问五脏生成篇主生善色青如翠羽赤如鸡冠黄如蟹腹白如琢膏黑如乌羽

主死恶色青如草兹赤如衃血黄如枳实白如枯骨黑如炲

病色交错相生为顺色生病为吉中之顺病生色为吉中小逆

相克为逆色克病为凶中之逆病克色为凶中之顺

五色主病青瘀血肝病痛证惊风寒证

眉间、鼻柱、口唇四周青－小儿惊风或欲作惊风

妇女面青－肝强脾弱，少食多怒或月经不调

面青颊赤－寒热往来少阳病

面青耳赤－肝火青赤晦暗－郁火

赤热证戴阳证

黄脾虚湿证

萎黄－脾胃气虚，气血不足黄胖－脾气虚衰，湿邪内阻阳黄－湿热熏蒸阴黄－寒湿郁阻

印堂、准头黄而明润－胃气来复，病将愈

白虚寒气血不足失血夺气

黑肾虚寒证水饮瘀血痛证

面黑而干焦－肾精久耗，虚火灼阴面黑而浅淡－肾病水寒，阳气不振

望色十法浮沉清浊微甚散抟泽夭

表里阴阳虚实新久轻重

3形态

但坐不得卧，卧则气逆—肺胀或水饮

但卧不得坐，坐则昏沉－气血俱虚，夺气，脱血

坐而欲起－水气痰饮所致

4头颈五官九窍

头面囟陷－吐泄伤津；气血不足；先天精气亏虚，脑髓失充

囟填－温病火邪上攻；颅内水液停聚

解颅－先天肾气不足；后天脾胃虚弱，骨骼失养，发育不良

颈项瘿瘤颈部漫肿或结块－肝郁气结痰凝

瘰疬颈部及耳后累累如串珠－火毒；虚火灼津结成痰核

项强－邪气实项软－正气虚

颈脉动－水肿卧则静脉怒张－心阳虚衰，水气凌心

头发发黄稀疏干枯－精血不足斑秃－血虚受风小儿发结如穗－疳积，脾胃虚损

目脏腑相关部位灵枢大惑论精之窠为眼，骨之精为瞳子，筋之精为黑眼，血之精为络

其窠气之精为白眼，肌肉之精为约束

五轮学说血轮－内外眦属心风轮－黑珠属肝气轮－白珠属肺

水轮－瞳人属肾肉轮－眼胞属脾

目形窠肿微肿如新卧起－水肿病初起老年人下睑肿－肾虚

窠内陷五脏六腑精气己衰

眼突颈肿眼突—瘿肿眼突而喘—肺胀

胬肉攀眼心肺二经风热壅盛，经络瘀滞；脾胃湿热蕴蒸，血滞于络；肾阴暗耗，心火上炎

针眼眼丹风热相搏客于胞睑；脾胃蕴积热毒，上攻于目

目态横目斜视－肝风内动；瞪目直视－脏腑精气将绝

目睛微定－痰热内闭昏睡露精－脾气虚弱，气血不足

睑废－脾肾双亏

目瞤－（眼跳）风热外来，贼邪不泻；血衰气弱，经络失养

瞳孔散大—肾精耗竭；肝胆风火上扰的绿风内障；中毒

缩小—肝胆火炽；劳损肝肾，虚火上扰；中毒

耳耳轮干枯焦黑－肾水亏极耳背见红络，伴耳根发凉－麻疹先兆

耳流黄脓－聤耳或耳湿白脓－缠耳红脓－耳风毒臭脓－耳疳清脓－震耳

鼻鼻头色青－腹中痛色黄－里有湿热色白－亡血色赤－脾肺二经有热色微黑－有水气

黄黑枯涸－脾火津涸干燥色黑如烟熏－阳毒热深鼻孔冷滑色黑－阴毒冷极

鼻窒－热客阳明酒皶鼻－血热入肺鼻柱溃烂塌陷－麻风病或梅毒

口唇唇樱桃红－煤气中毒环口黑色－肾绝口角流涎－脾虚湿盛；胃中有热；中风不能收摄

新生儿撮口不能吸吮－小儿脐风撮口色青，抽搐不止－肝风侮脾

口开不闭－病虚口开如鱼口，不能合者－脾绝口开而气直，但出不还－肺绝

久病，重证人中满而唇翻－脾阳已绝人中短缩－脾阴己绝

口糜－阳旺阴虚；脾经湿热内郁致热邪熏蒸而成

口疮－心脾二经积热上熏鹅口疮－胎中伏热蕴积心脾

唇风－阳明胃火上攻茧唇－胃中积热，痰随火行，留注于唇

齿龈黄而干燥－温病极期光燥如石－阳明热盛燥如枯骨－肾阴枯涸

睡中咬齿－胃热；虫积；消化不良

咽喉乳蛾－肺胃热毒壅盛白喉－肺胃热毒伤阴

下窍疝证－肝郁、受寒、湿热、气虚或久立远行所致

阴缩－寒凝经络；外感热病，热入厥阴，阴液大伤，以致宗筋失养所致

5皮肤

斑疹斑色红，点大成片，平摊于皮肤下，摸不应手

阳斑－温病热入营血阴斑－内伤气血亏虚

阳斑与阴斑区别－出没无常；颜色不同；有无发热

疹形如粟粒，色红而高起，摸之碍手

麻疹－传染病风疹－风热时邪隐疹－营血虚而风邪中于经络

白培白色小颗粒，晶莹如粟—湿郁汗出不彻

痱子密集的尖状经色小粒，瘙痒刺痛，后干燥成鳞屑－湿热之邪郁于肌肤而发

热气疮针头到绿豆大小的水疱，痒烧灼，发于口角唇缘或眼睑，外阴，包皮等处

－风热之毒阻于肺胃二经，湿热熏蒸肌肤所致

缠腰火丹发于腰腹胸胁，初起皮肤灼热刺痛，出现成簇水泡，围以红晕

－肝火妄动，致湿热熏蒸皮肤而发

湿疹浸淫疮，初起红斑，迅速肿胀、丘疹或水疱，破后渗液，糜烂，后结痂有痕迹

－风湿热留于肌肤；病久耗血致血虚生风化燥，肌肤失养受损

痈红肿高大，根盘紧束，伴掀热疼痛

－湿热火毒内蕴，气血瘀滞，热盛肉腐而成

疽漫肿无头，肤色不变，不热少疼

－气血虚而寒痰凝滞；五脏风毒积热，攻注肌肉，内陷筋骨

疔初起如粟米，根脚坚硬较深，麻木或发痒，顶白而痛

－暴气毒邪，袭于皮肤，传注经络，致阴阳二气不得宣通，气血凝结而成

疖起于浅表，形小而圆，红肿热痛不甚，容易化脓，脓溃即愈

－暑湿阻于肌肤；脏腑蕴积湿热，向外发于肌肤，使气血壅滞而成

6络脉

小儿食指络脉风关－邪气入络，病轻气关－邪气入经，病情发展命关－邪入脏腑，病重

浮沉浮露－外感表证；沉滞－外感和内伤之里证

深浅深重浅轻，淡虚滞实

色泽紫红－内热；鲜红－表证；青－风证，痛证；淡－虚；紫黑－血络闭郁，病危像

形状增粗－热证，实证；变细－寒证，虚证；单枝斜形－病轻；弯曲环形多枝－病重

鱼际络脉－可候胃气

8舌

划分舌尖心肺中心脾胃左边肝右边胆舌根肾

舌质舌色淡白舌湿润舌体胖嫩－阳虚寒证；光莹舌体瘦薄－气血两亏

红舌起芒剌或兼黄厚苔－实热证；鲜红少苔或有裂纹或光红无苔－虚热证

绛舌外感病舌绛有红点芒刺－热入营血；舌绛少苔有裂纹－阴虚火旺；舌绛少苔津润－血瘀

紫舌绛紫干枯少津－热盛伤津、气血壅滞；淡紫或青紫湿润－寒凝血瘀

主病：

热极、寒极、血瘀、酒毒

青舌全舌青－寒邪直中肝肾，阳郁不宣；舌边青－瘀血

舌形老嫩老主实证嫩主虚证

胖大水湿痰饮阻滞所致

肿胀－心脾有热；素善饮酒；中毒而致血液凝滞

瘦薄－气血阴液不足，不能充盈舌体所致，主气血两虚和阴虚火旺

点剌－热毒炽盛，深入血分

裂纹－热盛伤阴；血虚不润；脾虚湿浸

光滑－胃阴枯竭、胃气大伤

淡白光莹－脾胃损伤，气血两亏已极红绛光莹－水涸火炎，胃肾阴液枯竭

齿痕－脾虚、湿盛淡白湿润有齿痕－寒湿壅盛淡红有齿痕－脾虚或气虚

重舌－心经火热，循经上冲所致

舌衄－心经、肺胃热盛，肝火或脾虚不能统摄所致

舌痈－由心经火热亢盛引起生于舌下－脾肾积热，消津灼液

舌疔－心脾火毒

舌疮疮凸于舌面而痛－心经热毒上壅疮多凹陷不起不痛－下焦阴虚，虚火上浮

舌菌－心脾郁火，气结火炎而成

舌下络脉－气滞血瘀所致

舌态强硬外感热病热入心包，高热伤津；内伤杂病，肝风挟痰

主病：

热入心包，高热伤津；痰浊内阻；中风或中风前兆

痿软气血俱虚；热灼津伤；阴亏已极

颤动虚损；动风；酒毒歪斜风邪中络；风痰阻络

吐弄心脾二经有热；吐多疫毒攻心或正气己绝；弄多动风先兆或小儿智能发育不全

短缩寒凝筋脉；痰浊内阻；热盛伤津动风；气血俱虚

舌纵舌的肌筋舒纵舌麻痹营血不能上荣于舌，血虚肝风内动；风气挟痰

舌苔苔色白苔表证寒证

积粉苔外感秽浊之气，热毒内盛

黄苔里证热证

苔薄淡黄－外感风热表证或风寒化热舌淡胖嫩苔黄滑润－阳虚水湿不化

灰苔里热证寒湿证

苔灰而干－外感热病；阴虚火旺苔灰而润－痰饮内停；寒湿内阻

黑苔疫病严重阶段里证或为热极或为寒盛

黑而燥裂－热极津枯；黑而滑润－寒盛阳衰

苔质厚苔－邪盛入里；内有痰饮湿食积滞薄苔－外感表证；内伤轻病

滑苔－阳虚而痰饮水湿内停燥苔－热盛伤津；阴液亏耗；阳虚气不化津，燥气伤肺

腐苔－（阳热有余）食积痰浊；内痈和湿热口糜

腻苔－（阳气被遏）湿浊、痰饮、食积、湿热、顽痰

全苔－湿痰阻滞中焦偏外苔－邪气入里未深，胃气先伤偏内苔－表邪虽减，胃滞依然

花剥苔－胃之气阴两伤

危重舌象猪腰舌－热病伤阴；胃气将绝砂皮舌－津液枯竭

干荔舌－热极津枯火柿舌－气血败坏

赭黑舌－肾阴将绝雪花舌－脾阳将绝

囊缩卷舌－肝气将绝

综合诊察淡白舌淡白舌透明苔－脾胃虚寒

淡白舌白干苔－脾胃热滞；热结津伤

淡白舌黄裂苔－气虚津少挟湿

淡白舌黑燥苔－阳虚寒甚

淡红舌淡红光莹舌－胃肾阴虚；气血两亏

淡红舌偏白滑苔－主病邪入半表半里，病在肝胆湿浊化燥伤阴；阴虚胃停宿垢

淡红红点舌白腻干苔－风寒外束，热蕴营血；热盛伤津，脾胃湿滞

淡红舌根白尖黄苔－热在上焦；外感风热在表；风寒化热将欲传里

淡红舌黄黑苔－痰湿郁热；脾胃湿热蕴结

红绛舌红舌浮垢苔－正气虚，湿热未净

红舌白滑苔－里热挟湿；阳虚湿盛

红舌黑灰滑苔－虚寒证

边红中黑润苔－里寒外热；外感暑热，内停生冷；肝胆热而胃肠寒

舌根红尖黑苔－心热内炽

红瘦舌黑苔－津枯血燥

绛舌薄白苔－阴虚火旺复感风寒；表邪未解热入营血

绛粘腻舌－热盛中焦挟有秽浊之征；营热；阴虚火旺

绛舌黄白苔－气营两燔

绛舌黄润苔－阴虚挟湿，阴虚火旺而胃肠积有湿热；

血热挟湿，嗜酒成性湿热蕴于血分；

营热湿重，外感邪热入营，胃肠湿重于热；

热初入营，外感热病，热邪内气分初入营分

绛舌黄粘腻苔－阴虚营热兼痰饮

红绛舌黄瓣苔－主胃肠热结

红绛舌类干苔－湿热伤津；气虚挟湿

青紫舌紫舌白腻苔－酒毒内积，风寒入里；湿热内盛

青紫舌黄滑苔－寒凝血脉；食滞脾胃

淡紫舌灰苔－虚弱病体，热入血分

青舌黄苔－寒湿内盛

葡萄疫舌－瘟疫病

（二）闻

听声音发声金实不鸣－初病声嘶，实证金破不鸣－久病失音，虚证

小儿夜啼－惊恐；心脾有热；脾寒腹痛

昏睡不醒，鼾声不绝，手撒遗尿－中风入脏危候

语言夺气－言语轻迟低微，欲言不能复言－中气大虚

语言蹇涩－风痰蒙蔽清窍；风痰阻络

语言错乱－神明失守

谵语神识不清，语无伦次，声高有力－热扰心神，见于热入心包和阳明腑实证

郑声神识不清，语言重复，时断时续－心气大伤，精神散乱之虚证

独语自言自语，喃喃不休，见人则止，首尾不续－心气不足，神失所养

错语语言错乱，说后自知－心气不足，神失所养

狂证－笑骂狂言，语无伦次，登高而歌，弃衣而走－痰火扰心；伤寒蓄血证

呼吸喘症实喘－肺有实热；痰饮内停虚喘－肺肾虚损，气失摄纳

咳嗽紧闷－寒湿重浊－风寒清脆－燥热不扬兼黄稠痰－肺热

顿咳百日咳（终止时做鹭鸶叫声）－小儿，属肺实，由风邪下伏痰搏结，郁而化热，阻遏气道

白喉（犬吠样）－属肺肾阴虚，火毒攻喉

无力咳，有白沫－肺虚夜间咳－肾水亏天亮咳甚－脾虚；寒湿在大肠

呃逆唐以前称哕

嗳气古名噫

嗅气味烂苹果味－消渴病血腥气－失血患者尸臭味－脏腑败坏患者臭气触人－瘟疫病尿臊味－水肿病晚期

（三）问

寒热恶寒发热恶寒重，发热轻－表寒证恶寒轻，发热重－表热证发热轻，恶风自汗－太阳中风证

但寒不热久病体弱畏寒，脉沉迟无力－虚寒新病脘腹或其它局部冷痛剧烈，脉沉迟有力－实寒

但热不寒里热壮热身发高热40度以上，持续不退

潮热定时发热，如潮汐之有定时

阳明潮热热势较高，日晡下午3－5点热甚－阳明腑实证

湿温潮热身热不扬，午后热甚，兼头身困重－湿温病

阴虚潮热午后或入夜低热，兼颧红盗汗－阴虚证

微热热势低37－38度－某些内伤病和温热病后期

寒热往来少阳疟疾

出汗表证辨汗表证有汗－表实证表证无汗－表虚证

里证辨汗自汗－阳虚盗汗－阴虚大汗－实热；亡阳战汗－伤寒病邪正相争剧烈时

局部辨汗头汗－上焦邪热；中焦湿热上蒸；病危虚阳上越

半身汗－经络阻闭，气血运行不周，见于中风；痿证；截瘫

手足心汗－脾胃有病，运化失常，津液旁达四肢

头身头部头痛前额部连眉棱骨痛－阳明经侧头部太阳穴附近－少阳经后头部连项痛－太阳经

癫顶痛－厥阴经头痛连齿－少阴经头痛晕沉，腹泻自汗－太阴脾经

周身身痛身痛如被杖打－阳毒外感暑湿疫毒，面赤发斑

久病卧床不起身痛－营气不足，气血不和

耳目耳耳鸣－肝胆三焦之火循经上扰；脾湿过盛，清阳不升；肾虚精亏

耳聋邪在少阳，经气闭塞；邪火蒙蔽清窍，阴精不能上达；心气虚衰，肾惫精脱；气虚精衰

重听风邪；肝经有热；下元已亏，上盛下虚

目目眩－肾阴亏虚，肝阳上亢；痰湿内蕴，清阳不升

目昏－气虚；肝血不足，肾精亏耗，目失所养

雀目－肝虚

饮食口味口渴与饮水口不渴－津液未伤，见于寒证

口渴多饮－津液大伤，见于实热证；消渴证；汗吐下利后

渴不多饮－阴虚；湿热；痰饮；瘀血

食欲与食量食欲减退－脾胃气虚；湿邪困脾；肝胆湿热

厌食－食滞内停；妊娠恶阻

多食易饥－胃火亢盛；兼大便溏泻－胃强脾弱

饥不欲食－胃阴不足

偏嗜异物－虫积

口味口淡乏味－脾胃气虚

口甜或粘腻－脾胃湿热

口中泛酸－肝胃蕴热

口中酸馊－伤食

口苦－热证

口咸－肾病及寒证

睡眠失眠－心肾不交；心脾两虚；胆郁痰扰；食滞内停

嗜睡－痰湿困脾；脾气虚弱；心肾阳衰；温病热入营血，邪陷心包，蒙蔽心神，热盛神昏

二便便次便秘肠道津亏，大肠传导失司

泄泻脾失健运，水停肠道，大肠传导失常所致

便质完谷不化－脾虚泄泻；肾虚泄泻

溏泻不调时干时稀－肝郁乘脾先干后溏－脾虚

排便感不爽伴腹痛－肝郁乘脾，肠道气滞伴便溏如黄糜泻下不爽－湿热蕴结大肠，肠道气机传导不畅

里急后重－痢疾滑泻失禁－脾肾阳虚肛门气坠－脾虚中气下陷

尿量增多－虚寒证；消渴病减少－实热证；汗吐下后伤津；水肿病

尿次频数－淋证；肾气不固，膀胱失约；老年人及肾病后期

癃闭－湿热蕴结；瘀血、结石阻塞；老年气虚；肾阳不足；膀胱气化不利

排尿感涩痛－淋证余沥不尽－老年人肾气不固失禁－肾气不固，膀胱失约遗尿－肾气不足，膀胱虚衰

妇女月经不调先期－邪热迫血妄行；气虚不能摄血

后期－血虚；寒凝先后不定期－肝郁；脾肾虚衰，冲任失调

崩漏－热证；冲任损伤；中气下陷，脾虚不能统血

闭经－肝郁、血瘀、虚劳、妊娠

带下－脾虚不运，寒湿下注；湿郁化热，湿热下注；情志不舒，肝郁化热，损伤胞络；癌症

（四）切

脉诊部位左寸心与膻中；右寸肺与胸中；左关肝胆与膈；右关脾与胃；左尺、右尺肾与小腹

小肠配右尺－景岳全书小肠配左尺－医宗金鉴小肠配左寸－难经、脉经

病脉与主病二十八脉浮轻取即得，重按稍减而不空，举之泛泛有余－主表；虚

沉轻取不应，重按始得－主里，有力为里实，无力为里虚

迟脉来迟缓，一息不足四至－主寒证，有力为寒积，无力为虚寒

数一息脉来五至以上，主热证－有力为实热，无力为虚热

洪脉大有力，状若波涛汹涌，来盛去衰－主气分热盛

微极细极软，按之欲绝，若有若无－阳衰少气，阴阳气血诸虚