临床护理工作流程.docx
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临床护理工作流程
第三章、临床护理工作流程
一、患者入院流程
医生通知病人需要住院
病情较重较急者
病情较轻者
有家属者
无家属者
护士将入院卡交给病人家属
护士协助办入院手续
按医嘱先行处理
嘱其带病人的医保卡、身份证和押金,公费医疗者带医疗证、记账单、身份证和押金。
指引其到入院处办理手续
医生护士带齐抢救物品,
一起转动病人至住院部
等候入院期间密切观察病情变化,安慰病人,发现异常情况立即报告并处理。
办好手续,由护士或护工护送病人入院
安顿好病人后,再嘱
其家属办理入院手续
二、患者出院流程
护士将出院日期通知患者及其家属,协助做好出院准备。
医师下达出院医嘱
1.停止长期医嘱,注销各种执行卡。
2.填写出院登记本。
护士处理医嘱
1.清退患者已记账但尚未使用的药品、检查单等,将出院带药交给患者或其家属并详细说明服用方法及注意事项。
2.征求患者对医疗护理工作的意见出院指导。
出院准备
根据患者的实际情况,指导患者出院后在休息、饮食、用药、功能锻炼、定期复查等方面的注意事项,做好心理护理。
出院指导
1.主班护士填写出院通知单,按要求整理病历。
2.嘱患者或家属持收款条到医院住院结算中心结账。
办理结账手续
送患者出院
1.协助患者整理物品,清点医院用物。
2.送患者至病房大门口或电梯口,礼貌道别。
1.床头卡。
2.清理床单位,终末消毒。
终末处理
三、患者外出检查流程
1.主班护士核对医嘱(纸质或电子版)和检查单。
2.责任护士与患者∕家属沟通,告知检查名称、部位、目的。
核对、处理医嘱
1.发放检查单或预约单,落实特殊治疗及检查前用药。
2.检查前指导(包括检查目的、简要程序、注意事项、自身准备及心理状态)。
3.评估病情,危重患者观察意识、瞳孔变化,测量生命体征并记录。
4.准备并核对检查前用药,做好药物过敏试验,并记录。
5.检查轮椅、平车等运送工具是否符合安全标准。
检查前准备
1.行动不便的一般患者指定人员陪同。
2.病情危重者由医务人员陪同,并与检查科室联系,途中密切观察病情。
3.按病情需要备抢救药物和抢救器材。
安全护送患者
1.安全护送患者回病房,协助患者处舒适卧位。
2.与责任护士交接患者病情及检查后注意事项。
3.书写相关记录。
检查后处置
四、患者转床流程
1.核对转床医嘱。
2.主班护士通知责任护士转床。
3.评估患者病情,确定能否转床和转床方式,检查转运工具是否符合安全标准。
4.征得患者,家属同意,取得其配合。
5.准备床单位(必要时备好抢救设施及抢救药物)。
转床前准备
1.安全转移患者,协助患者处舒适体位,观察生命体征变化。
2.主班护士更改及查对患者相关信息:
包括纸质病历、电子信息、各类治疗卡、床头卡(包括腕带)、饮食和护理级别等标识、病床一览表。
3.主班护士将转床信息标示在病房日志牌上,通知医师及相关科室(如:
营养食堂、静脉配药中心等)。
4.责任护士完善护理记录。
转床
转床后处置
1.清理床单位。
2.终末消毒。
五、患者转科流程
转科前准备
1.遵医嘱联系患者转科事项。
2.处理转科医嘱:
停止本科医嘱,注销各种执行卡。
1.通知住院结算中心办理转科手续(尤其医保患者手续)。
2.通知所转科室准备床单位及特殊用物(必要时备好抢救药物及仪器),确定转科时间。
3.责任护士与患者/家属进行沟通,交待转科相关程序及转科途中的注意事项。
4.责任护士书写必要的转科记录,包括生命体征、全身皮肤情况、伤口敷料、引流管道等。
5.整理病历资料,做好登记。
6.确认转运工具符合安全标准。
完善转科手续
1.一般患者由指定工作人员携带病历资料,护送患者前往所转科室,注意转科途中安全;危、急、重症患者由医务人员护送转科,准备抢救用物。
2.提醒家属或患者携带好自己的用物。
3.协助转入科室护士妥善安置患者。
4.与转入科室护士详细交接患者病情、治疗(输液情况、治疗药物等)、护理皮肤情况、引流管道等)、物品,双方在转科交接单上签名。
5.转入科室护士办理转入手续,通知医师查看患者,及时执行医嘱。
护送患者转科
1.将转科信息通知相关科室(如静脉配药中心、营养食堂等)。
2.床单位终末消毒。
转科后处置
六、患者转院流程
1.协助医师与转入医院取得联系,确定转院时间、程序、转入科室及需要准备的资料。
2.责任护士与患者/家属沟通,告知转院的程序、时间、医院名称和科室及必要的准备和配合(如医保相关手续)。
3.责任护士作好必要的护理记录。
4.协助患者/家属办理转院相关手续。
5.必要时联系救护车护送患者转院。
转院前准备
1.根据病情及患者/家属意愿护送患者至所转医院,注意转院途中安全。
2.传染病或疑似传染病患者转院应采取有效隔离防护措施,防止疫情扩散。
3.特殊用物妥善保管并与转入医院护士交接签名,贵重物品由家属保管。
4.协助安置患者,与所转医院护士交接患者情况并签名,办理相关交接手续。
护送患者转院
转院后处置
1.在出院登记本上登记患者转院信息。
2.床单位终末消毒。
七、处理医嘱流程
医师下达医嘱
医师下达电子医嘱或纸质医嘱(医嘱本或医嘱单)发送/交给护士(主班或当班护士)。
如有疑问,护士向下达医嘱的医师或主治医师核实,必须确认无误。
护士确认医嘱(如治疗、处置等)
电脑下达的医嘱直接打印纸质下达的医嘱抄写治疗、处置单经两人核对无误。
打印或抄写治疗处置单
护士按治疗处置要求准备用物、核对,携至患者床旁。
治疗、处置用物准备
1.护士与患者沟通。
2.识别患者身份。
3.再次核对无误,执行治疗处置。
4.签执行时间和姓名。
执行治疗处置
八、口头医嘱执行流程
患者紧急抢救或手术过程中
医师下达口头医嘱
执行口头医嘱的护士大声复述,确认无误
准备药物时再次复述并与第二人核对无误
保留安瓿,2人核对后丢弃
执行
抢救完毕
记录口头医嘱执行情况
医师确认后补开医嘱(6小时内)
执行护士签执行时间及姓名
九、患者身份识别流程
医务人员到患者床旁
病床上休息患者
1.床号、床头卡上所显示的患者信息与拟执行医嘱的患者信息相符。
2.意识清楚患者让患者自己说出姓名,与医嘱信息相符;特殊患者(意识障碍、7岁以下儿童、语言或听觉障碍等),通过“手腕带”识别。
进行患者现场身份识别(至少用2种或2种以上识别方法),以2种为例
1.通过医师所开检查或手术单与患者沟通识别,上述特殊患者与陪送人员沟通识别。
2.通过患者手上“手腕带”识别。
离开病床检查患者、手术患者
1.与患者沟通识别,上述特殊患者与陪送人员沟通识别。
2.查看患者门急诊病历,通过门急诊病历上相关信息识别。
门急诊患者
十、护理会诊流程
1.责任护士提出需要会诊的病例,填写护理会诊单,报请护士长审核同意。
2.专科之间会诊,将会诊单送至相关科室;多科之间会诊将会诊单送至护理部。
3.紧急会诊由所在科室护士长口头邀请会诊科室或报告护理部,后补会诊单。
申请会诊
1.科室或护理部接到申请后,组织人员进行会诊(一般会诊24小时内完成,紧急会诊30分钟内实施)。
2.会诊由申请科室护士长(或护理部人员)主持,简单说明会诊目的。
3.责任护士报告病历,提出需要解决的问题。
4.会诊护士查看病历资料,进行床旁评估,确认患者护理问题。
5.讨论:
会诊者分析相关问题,提出指导意见,在护理会诊单上记录和签名。
责任护士将会诊意见归纳记录于护理记录单上。
实施会诊
1.责任护士根据会诊意见调整护理措施。
2.护士长督导护理措施的落实。
3.责任护士全面观察护理效果并记录。
落实会诊意见
十一、护理投诉处理流程
1.热情接待投诉者。
2.耐心听取投诉内容并记录(时间应具体到分钟)。
3.安抚投诉者。
4.当即不能解决的投诉,应与投诉者协定时间,承诺将处理意见在一定的时间内以书面或电话形式反馈至投诉者。
接待投诉
1.及时对投诉内容进行分析调查。
2.投诉属本部门处理范围,通知被投诉科室护士长处理;不属本部门范围的,与相关部门沟通处理。
投诉属护理不良事件,则按不良事件处理流程处理。
3.护士长找当事人及知情人员了解情况。
确认投诉问题,分析原因,提出处理意见,积极采取补救措施,尽量减少或消除不良后果。
4.与投诉者沟通,告知处理结果。
5.护士长按护理投诉处理登记表内容.将有关情况书面上报护理部。
处理投诉
投诉者对处理结果满意
投诉者对处理结果不满意
1.护士长报告护理部和(或)请相关部门进一步协调处理。
2.涉及纠纷赔偿者上报医疗安全办公室,必要时报告保卫科控制事态发展。
总结反馈
护理部定期组织分析讨论、实施整改
十二、护理不良事件处置流程
1.初步评估不良事件发生的原因、过程及结果。
2.详细评估发生不良事件的患者及当事人当时状况。
3.评估者对不良事件的防范和处理提出初步建议。
评估护理不良事件
1.逐级报告护士长、科室负责人、护理部及相关部门,与医师沟通。
2.报告内容:
时间、地点、当事人、事件发生经过、原因及后果、报告人等。
3.报告时间:
严重的护理不良事件,应及时报告护理部,于l~3日内提交书面材料;一般不良事件24小时内报告护理部,于5日内提交书面材料。
报告不良事件
1.根据不良事件的性质与情节,护士长应于严重不良事件发生后l~3日内、一般不良事件发生后5日内组织全科人员进行分析讨论,查明原因,明确性质,提出处理意见及防范措施上交护理部。
2.护理部对不良事件组织讨论,提出整改与防范措施,记录并存档。
处理不良事件
注意事项:
1、在护理工作中发生跌倒、烫伤、坠床、自杀、走失、脱管(气管切开、气管插管、尿管、胃管、引流管、深静脉插管等)应及时上报。
2、发生不良事件的相关举证记录、标本、物品、药品应妥善保管,不得擅改、销毁。
十三、患者跌倒/坠床后处置流程
护士立即赶到现场,同时派人通知医师。
患者不慎跌倒/坠床
1.护士对患者情况做初步判断,如测血压、咏搏、心率、呼吸,判断意识。
2.为赶到现场的医师提供信息,协助医师检查,给予急救和处理,对伤情做出初步评估。
3.病情允许,将患者移至病床或平车上。
初步评估伤情和紧急处理
1.遵医嘱给予患者对症处理。
2.通知家属。
3.完成相关检查如x线摄片等,必要时请专科医师会诊,进一步判定伤情。
4.密切观察病情变化,加强护理,做好伤情及病情记录。
进一步判定伤情和处理
1.报告护士长,24小时内向护理部及相关领导汇报。
2.填写跌倒/坠床报告表(不良事件报告表),分析原因,提出改进措施,上报护理部。
跌倒/坠床报告
十四、患者从急诊科转入病区(ICU)流程
1.核对住院证上相关信息,联系相关科室,告知患者情况(包括姓名、性别、年龄、诊断、简要病情)。
2.危重患者需病情稳定后方可转入病区(ICU)。
3.向患者/家属说明住院的原因,取得患者/家属配合,必要时签字。
确定住院
1.协助办理住院手续。
2.严密观察病情。
转科前再次检查意识、瞳孔、生命体征,管路是否通畅、固定,做好详细记录(包括急诊病历和转送患者登记本)。
3.选择符合安全标准的转运工具,携带转运途中必备的药品和抢救仪器。
完善各项准备
1.一般急诊患者由医院专人护送。
2.危重患者由医护人员护送,转运过程中密切观察病情变化,确保安全转运。
安全转送患者至病区(ICU)
1.协助病区(ICU)护士将患者安全搬运至病床上,取舒适体位,保持各管道通畅、妥善固定。
2.详细交接:
①患者情况:
包括意识、瞳孔、生命体征、皮肤、管道、住院前检查、抢救治疗及用药等情况。
②患者急诊病历、住院手续、贵重物品及特殊用物。
③交接无误后,双方在交接单上签名。
与病区(ICU)护士交接
十五、患者从急诊科至手术室急诊手术流程
1.核对、处理患者急诊手术医嘱。
2.联系手术室,告知患者基本信息.做好相应的术前准备。
3.做好患者及家属的解释工作,协助办理住院手续。
4.协助患者做好术前各项检查并收集检查报告单,遵医嘱完成各项术前准备。
5.严密观察病情变化,做好记录。
6.做好安全转运患者的准备,按病情需要携带药品、氧气袋、呼吸囊等抢救用物。
完善术前准备
1.一般急诊手术患者由医院专人护送。
2.危重患者由医务人员护送,转运过程中密切观察病情变化,确保安全转运。
护送患者至手术室
1.与手术室护士交接患者基本信息。
2.协同手术室护士将患者安全移至对接车。
3.详细交接患者情况:
急诊病历及相关资料;简要病情,包括生命体征、意识、瞳孔、抢救经过、检查结果、用药情况、术前准备等。
4.交接无误后,双方在交接单上签名。
与手术室护士交接
十六、患者从病区至手术室手术流程
1.主班护士核对手术医嘱,通知责任护士。
2.责任护士协助患者完成术前检查;交待患者术前准备,包括禁食禁饮、穿病服,义齿、金属、贵重物品等不带入手术室等。
3.遵医嘱完善药物过敏试验、肠道准备、皮肤准备、术前用药等。
4.完善患者手术前护理记录。
核对手术医嘱,落实术前准备
1.根据患者情况选择合适的转运工具,注意保暖及安全防护。
2.一般手术患者由医院专人护送至手术室。
3.危急重症、特殊治疗患者由医护人员护送至手术室,做好途中观察与应急处理。
护送患者至手术室
1.共同核对患者基本信息(病室、床号、姓名、性别、年龄、诊断等)及腕带标识。
2.核对患者手术名称、手术部位(标识)及手术时间。
3.交接术前准备情况:
合血单、药物过敏试验结果、术前用药、留置管道、皮肤完整性等。
4.交接带入手术室的物品。
5.交接无误后,双方在交接单上签名。
病区护士与手术室人员交接
十七、患者从ICU转入病区流程
1.核对转出医嘱,确定转出时间,通知转入病房做好接收患者准备。
2.告知家属,取得配合。
3.主班护士执行转科医嘱,核对用药及费用后打印医嘱单。
4.整理患者用物。
5.责任护士完善护理记录。
6.选择符合安全标准的转运工具,注意安全防护及保暖。
根据病情需要携带转运途中必备的药品和抢救仪器。
完善转出ICU前准备
1.确定转入病区已做好接收准备。
2.携带病历资料、贵重药品、特殊用物,护送患者前往所转科室。
3.转运途中注意观察病情变化,及时处理异常情况。
护送患者转入病区
1.与病区护士共同核对患者信息。
2.协助病区护士妥善安置患者并取舒适体位。
3.与转入病区护士进行床旁交接:
①疾病诊断、手术方式、生命体征、伤口敷料、引流管道、皮肤情况、输液、治疗及护理注意事项等;②病历、药品、贵重物品及特殊用物。
4.交接无误后,双方在交接单上签名。
与病区护士交接
十八、患者手术后从手术室转至麻醉后复苏室(PACU)流程
1.通知PACU护士做好接收患者准备。
2.监测患者意识、瞳孔、生命体征、SP02、全身皮肤、伤口敷料、引流管、输注液体等情况。
3.整理患者资料(如病历、X片等)。
4.选择符合安全标准的转运工具,遵医嘱备氧气袋、简易呼吸气囊等抢救设施,注意保暖。
转出前准备
1.巡回护士与手术医师、麻醉医师共同护送患者至PACU。
2.转运途中注意观察患者病情变化,随时应急抢救。
3.协助PACU护士将患者安全搬运至病床,迅速进行处置:
吸氧、接呼吸机、心电监护等。
安全转运
1.与PACU护士共同核对患者信息。
2.与PACU护士详细交接患者:
①意识、瞳孔、生命体征、手术和麻醉方式、术中情况(包括出血量、尿量等)、管道、输液(血)、皮肤、术后注意事项等;②病历及随带的物品。
3.交接无误后,双方在交接单上签字。
与PACU护士交接
十九、患者从手术室∕麻醉后复苏室转入病区∕ICU流程
1.检查液体输注情况:
输液部位有无肿胀、输液是否通畅,特殊药物的输注有无醒目标识。
2.检查患者全身皮肤:
有无压疮及电刀烫伤、有无肢体活动功能障碍。
3.检查术后引流管:
引流管标识、固定是否牢靠、引流是否通畅,仔细观察引流液的性质及量。
4.检查伤口敷料是否干燥、固定。
5.特殊患者提前通知病区(ICU)做好相关准备。
6.转运工具符合安全标准。
转出前准备
1.遵医嘱携带氧气、心电监护、简易呼吸气囊等抢救设施,注意保暖。
2.手术室护士与麻醉医师、手术医师共同护送患者,随时观察患者呼吸、面色、有无发绀等情况。
3.护送患者时注意安全防护,将患者头偏向一侧,防止呕吐误吸。
4.协助病区(ICU)护士将患者安全搬运至病床。
安全转运
1.与病区(ICU)护士共同核对患者信息。
2.与病区(ICU)护士详细交接患者情况:
手术方式、引流管、伤口敷料、输液(血)、尿量、出血量、皮肤情况及所携带的特殊物品和药品等。
3.交接无误后,双方在交接单上签名。
与病区(ICU)护士交接
二十、产妇产后从产房转入母婴同室区流程
产妇在产房观察2小时后无异常,遵医嘱转入母婴同室区(新生儿无异常随母亲转入母婴同室区)
确认产妇及新生儿由产房转入母婴同室区
1.通知母婴同室区护士做好准备,告知产妇及新生儿一般情况。
2.告知家属,取得配合。
3.整理产妇及新生儿用物。
4.整理病历,完善各项护理记录。
5.填写交接单。
6.选择符合安全标准的转运工具。
转出准备
1.产房助产士携带病历护送产妇及新生儿至母婴同室区,注意安全转运及保暖。
2.密切观察母婴状况,发现异常及时处理。
安全护送
1.协助母婴同室区护士妥善安置产妇及新生儿。
2.与母婴同室区护士共同核对产妇及新生儿手腕带信息无误。
3.产妇交接:
分娩时间、方式、出血量、分娩过程、子宫收缩、阴道流血、生命体征、输液情况等。
4.新生儿交接:
呼吸、面色、脐部、全身情况以及新生儿出生时Apgar评分、早吸吮、早接触、疫苗接种情况等。
5.交接病历、新生儿脚印、母亲手印是否齐全
6.交接产妇用物。
7.交接无误后双方在交接单上签名。
与母婴同室区护士交接
二十一、新生儿从产房转入新生儿重症监护室(NICU)流程
1.转抄、核对转科医嘱。
2.完善新生儿病历。
确认新生儿转入NICU
1.与NICU联系相关事宜,确定转科时间。
2.通知新生儿家属,告知转科相关事项。
3.核对新生儿手腕带上的信息是否与病历资料一致(母亲姓名、住院号、床号,新生儿性别、出生日期、体重等)。
4.核对新生儿包被上的姓名牌是否与腕带信息一致。
5.检查新生儿脐部、臂部及全身情况。
转科前准备
1.确认NICU已做好接收准备。
2.按病情需要携带氧气,加强保暖,与医师及家属共同护送新生儿至NICU。
3.转运过程中密切观察病情,及时处理异常情况。
护送新生儿到NICU
1.协助NICU护士妥善安置新生儿。
2.与NICU护士共同核对新生儿手腕带信息与包被上的姓名牌信息是否一致。
3.交接新生儿呼吸、肤色、脐部、出生时Apgar评分、吸吮等情况及病历等。
4.交接无误后,双方在交接单上签名。
与NICU护士交接
二十二、备补液流程
每天总核对医嘱后,打印第二天长嘱补液的瓶签
备补液班按瓶签取出所需用溶液,拆开外包装,贴好瓶签
将已贴瓶签的溶液按照床号顺序摆于治疗台上
(当次及次日补液分开放置,并做好标记)贴好瓶签)
根据瓶签摆上各种药物,需冷藏的药物用纸条注明加药时在冰箱取用
核对者根据输液卡,核对溶液及药物。
《将新开医嘱的补液按床号顺序补充摆好,把已停医嘱的补液撤销》
上夜与下夜护士根据输液卡逐一核对补液及药,根据医嘱或病情安排好补液顺序并签名
早上加药班加药前再次核对,加药后在瓶签上签名
注意事项:
1、贴瓶签时避免遮住溶液的名称及有效期。
2、撤销的补液要将瓶签撕掉,并写上开包时间。
3、备补液时,注意检查溶液有效期。
二十三、功能检查告知流程
医生开出医嘱
护士过医嘱,并进行预约
预约时间:
非当天或非次日
预约时间:
当天或次日
接单护士在检查本上登记,通知病人
登记在检查本上,将预约单夹在固定的文件夹中,并做好交接班;告知医生,开出检查前的医嘱
按时做好检查前的准备,并将病人送到功能科接受检查
按照检查要求,提前通知病人检查的注意事项,做好检查前的准备
检查完毕后接病人回病房并落实检查后的饮食与收费情况
观察病情,做好记录
注意事项:
1、检查前护士确认病人或病情是否能够外送检查,必要时请医生确认。
2、如病人正在输液或病情较重时且必须外出检查时,则由医生、护士一同送检,并注意观察病情。
3、如果预约时间超出2天,要告诉医生,视病人情况需要与功能科室沟通。
二十四、护理操作告知程序
遵医嘱落实各项护理操作,向病人讲解操作的目的性、必要性
告知患者该操作程序,使其了解该操作带来的不适,取得病人的配合,避免不必要的误会
严格遵照各项操作规程进行,操作中注意语言行为文明规范
操作中不得训斥、命令病人,做到耐心、细致、诚恳对待病人,护士应熟悉各项操作技能,尽可能减轻由操作带来的不适及痛苦
无论何种原因导致操作失败时,应礼貌性道歉,取得病人谅解
二十五、“危急值”报告流程图
医技人员发现“危急值”
立即核查结果
通知临床,了解情况
结果与临床相符
结果与临床不相符
重新采标本或资料,重新检查
发报告,并在《危急值结果记录本》记录
临床医生根据报告判断
与临床不相符
与临床相符
与医技科室联系
立即按诊疗常规处理
二十六、健康教育工作流程
病人入院,主管护士在5分钟内到床旁进行入院宣教
进行自我介绍,并介绍主管医生、护长、主任等,发连心卡,专科教育小册子
介绍探视、陪护、请假、贵重物品保管,病区环境、呼唤仪、空调的使用、订餐情况等
根据医嘱中的检查项目,告知次日检查的目的和意义及注意事项
入院后,根据病人病情
手术治疗病人
非手术治疗病人
术前宣教:
告知进行皮肤、饮食、胃肠道的准备;药物过敏实验等,手术的配合,特殊准备及陪护等,进行心理护理
宣教内容:
用药目的及注意事项;治疗、检查配合及注意事项;饮食调理相关知识;康复锻炼;疾病相关知识
术后宣教:
告知相关注意事项,包括:
卧床、活动、饮食、康复锻炼等
根据病人病情变化、治疗方案改变而进一步进行宣教
出院宣教:
包括出院药使用、功能锻炼、起居生活、饮食起居、保健知识、复查时间等
出院前一天
二十七、三级查房流程
针对性选择病人:
病人病情与需要;护士资质与能力
组织参与人员到病房:
交班者:
立于病床左侧护理组长:
立于病床右侧
护士长:
立于病床右侧护理学生:
立于床尾
交班者:
汇报病情。
汇报内容包括:
患者基本病情与护理,现存问题及解决措施、效果,并提出待解决的问题。
护理组长:
听取汇报,观察病情,针对病情行简单查体,检查上一班工作,解决交班者提出的问题,对患者的护理提出实际、贴合病情的专科护理指导,并提出需解决、注意的问题。
护士长:
听取
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