事故原因分类.docx

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事故原因分类

附件三、事故原因分类

一、承压类

锅炉

压力容器

气瓶

压力管道

设计

标准

结构

材料

设计壁厚不满足设计压力

标准

结构

材料

计算/系统错误

（同左）

制造

材料

工艺加工

焊接

热处理

试验

材料

工艺加工

焊接

热处理

试验

（同左）

材料

零配件

安装

系统错误

材料

焊接

本体受压部分缺陷

安全附件缺陷

安全附件错误

管道保温

调试不当

违章作业

材料

试验

焊接

零配件

安全附件缺陷

安全保护装置缺陷

土建基础

调试不当

违章作业

（同左）

焊接

维修

材料

试验

工艺

焊接

带压操作

安全附件缺陷

安全附件缺陷

调试不当

违章作业

材料

试验

工艺

焊接

零配件

安全附件缺陷

安全保护装置缺陷

调试不当

违章作业

（同左）

改造

材料代用错误

材料缺陷

焊材

修理（改造）工艺不合理

焊接工艺及焊接质量缺陷

标准

结构

材料

计算

试验

工艺

焊接

零配件

安全附件缺陷

安全保护装置缺陷

土建基础

调试不当

违章作业

（同左）

使用

违章操作

违章指挥

操作失误

安全附件或自动控制系统失效

腐蚀减薄

水处理不良

违章作业

超参数使用

工艺波动

安全附件或自动控制系统失效

腐蚀减薄

（同左）

违章作业

检验

检验项目漏检

检验规程

延期未出检验报告

检验仪器设备误差

缺陷处理不当

试验

工艺

检验项目

检验规程

延期未出检验报告

检验仪器设备误差

（同左）

充装

气体超装

气体错装

气体混装

管理制度或管理规程缺陷

充装超期瓶

充装报废瓶

非法倒装

二、机电类

电梯

起重机械

厂内机动车辆

大型游乐设施

索道

设计

标准

材料

计算

试验

结构

材料

选型

计算

标准

结构

材料

计算

试验

标准

制造

材料

工艺

材料

试验

工艺

焊接

焊材

零配件

组装

材料

工艺

材料

选型

焊接

焊材

安装

工艺

违章作业

材料

工艺

焊接

焊材

零配件

组装

安全附件缺陷

安全保护装置缺陷

土建基础

调试不当

违章作业

工艺

维修

零配件

违章作业

维修保养

材料

试验

工艺

焊接

焊材

零配件

调试不当

违章作业

维修保养

零配件

安全保护装置缺陷

维修保养

改造

标准

材料

计算

试验

结构

材料

选型

计算

试验

工艺

焊接

焊材

零配件

组装

安全附件缺陷

安全保护装置缺陷

土建基础

调试不当

违章作业

使用

违章操作

违章指挥

操作失误

安全附件或自动控制系统失效

电气老化

违章操作

违章指挥

操作失误

安全附件失效

超载

违章作业

违章作业

标志不清

同左

检验

检验项目

检验规程

延期未出检验报告

检验仪器设备误差

工艺

检验项目

检验规程

延期未出检验报告

检验仪器设备误差

检验项目

检验规程

延期未出检验报告

检验仪器设备误差

检验项目

检验规程

延期未出检验报告

检验仪器设备误差

同左

（一）主要环节参考定义：

1、设计原因designdefect

设计未满足标准或者安全使用的要求。

包括设计计算错误，结构、选型不合理，材料选用不当等。

2、制造原因fabricationdefect

设备制造过程中，产生的错误或者缺陷从而使设备未满足标准或者安全使用的要求。

包括材料有缺陷或者错用，制造工艺不合理，零（部）件缺陷，焊材、焊接缺陷，热处理不合理，组装错误，制造过程水压试验不当，型式试验或者出厂检验不当等。

3、安装原因installationdefect

设备安装未满足标准、设计、工艺或者安全使用要求。

包括土建、基础问题，材料或者零部件错用，安装、焊接工艺不合理，焊材、焊接缺陷，现场组装错误，热处理不合理，安装过程水压试验不当，安全附件或者安全保护装置选用错误或者未安装到位，设备调试、测试及安装后的检验、试验不当等。

4、修理、维保原因improperrepairandmaintenance

未按技术标准、安全规范、操作规程或者安全使用要求进行的设备维修作业。

包括修理、维修方案、工艺不当，更换的材料、零部件有缺陷，焊材、焊接缺陷，水压试验不当，调试、试验不当，仍然存在未修复的缺陷或者未处理的故障，未按法规规定进行维护保养等。

5、改造原因alterationdefect

未按技术标准、安全规范、操作规程或者安全使用要求进行的设备改造作业。

包括设计计算错误，结构、选型、工艺不合理，材料选用不当或者误用，土建、基础问题，焊材、焊接缺陷，材料、零部件有缺陷或者错用，现场组装错误，热处理不合理，施工过程水压试验不当，安全附件或者安全保护装置选用错误或者未安装到位，设备调试、测试及施工后的检验、试验不当等。

6、使用原因improperoperation

未按技术标准、安全规范、操作规程或者安全使用要求进行的使用、作业。

包括作业人员无资格或者违章操作，常压锅炉承压使用，设备超负荷、超压运行，锅炉低水位运行，锅炉快开门打开，安全附件或者安全保护装置失效，锅炉水处理不好或者水处理药剂存在问题或者水垢堵塞，出水管路结冰，燃烧器故障，截止阀泄露，设备腐蚀，法兰破坏，螺纹脱落，其它管理不当或者失误等。

7、检验原因improperinspection

未按规程和标准及规定的检验工艺进行检验，导致漏检、错检或者检验结论错误等。

包括检验方案、工艺失误、错误，检验操作错误，检验仪器设备误差，水压试验失误，安全阀校验错误，检验原始记录或者检验报告的笔误等。

8、充装原因improperfilling

在移动式压力容器和气瓶充装过程中产生的错误。

包括无资格充装，充装前未按规定检查气瓶，混瓶充装，过量充装，报废瓶充装，瓶对瓶倒装以及其它违规、违章的充装行为等。

（二）部分具体技术原因分类

1、违章操作：

作业人员未按照操作规程作业。

参考定义：

违章操作operateagainstrulesandregulations是指违反国家和地方法律、法规、规章、安全技术规范、标准以及有关的岗位责任制、安全操作规程和安全管理制度而发生的失误或者错误的作业。

2、标准：

没有依据有关标准，或依据标准不合理。

3、设计：

设计壁厚不满足设计压力。

4、计算：

强度、刚度、寿命计算依据不正确，数学或力学模型建设不够科学准确，计算结果不正确。

5、结构：

结构设计不合理，与所选材料不匹配，工艺不能提供有效保障。

6、材料：

（设计）设计选材不合理，材料的一致性的不到保障。

（制造、安装、维修、改造）材料缺陷、材料选用或材料代用错误。

7、选型：

本体、零部件、配件选型配置不合理。

8、试验：

一个或多个过程没有通过试验确认，试验方法、手段不科学准确。

9、工艺：

（制造、安装、维修、改造）一个或多个工艺环节不满足设计要求，不能保障产品生产的一致性。

（使用）操作工艺不当。

（检验）检验工艺不当。

10、焊接：

焊接工艺或焊接质量缺陷。

11、焊材：

焊材选用错误或焊材缺陷。

12、加工：

产品本体制造加工缺陷。

13、零配件：

（制造）零配件制造或下料存在误差和缺陷。

（安装、维修、改造）零（部）件选用或零（部）件材料选用不当。

14、组装：

组装错误。

15、本体受压部件缺陷：

16、安全附件缺陷：

（安装）安全附件选用错误或未安装到位。

（维修、改造）施工过程中所用的安全附件没有经过保养、维护和检验。

17、安全保护装置缺陷：

（安装）安全保护装置选用错误或未安装到位。

（维修、改造）施工过程中所用的安全保护装置没有经过保养、维护和检验。

18、土建基础：

土建基础原因。

19、调试不当：

20、维护保养：

维修保养不到位，存在缺陷未修复。

21、超参数使用：

22、标志不清：

产品部位安全或警告标志缺乏或不准确，引发的人员伤亡、设备受损的事故。

23、检验项目：

一个和/或多个环节所确定的检验项目不够科学、完善。

24、检验规程：

一个和/或多个环节所进行的检验没有按照科学、缜密的检验规程。

25、延期未出检验报告：

26、检验仪器设备误差：

27、气体超装：

28、气体混装：

29、气体错装：

30、管理制度和操作规程缺陷：

31、充装超期瓶：

32、充装报废瓶：

33、非法倒装：

共33项事故原因分类。

（三）部分机电类事故原因参考定义：

1、承载主体及部件变形distortionofmainpressurebodyandparts

   指特种设备承载主体及部件强度不足、材料失效、结构失稳造成的结构变形，几何尺寸发生永久性改变而导致的事故。

2、承载主体及部件断裂ruptureofmainpressurebodyandparts

指特种设备因承载主体及部件强度丧失、材料失效、制造质量低劣、结构断裂事故。

3、脱轨digression

指特种设备因运行轮、导靴脱离轨道的事故。

4、倾覆overturn

指特种设备因重心超出支撑点而造成失稳的事故。

5、冲顶或撞底runaway

指设备在运行过程中运行失控而超出正常行程上端或者下端行程限制的事故。

6、主轴断裂ruptureofprincipleaxis

指驱动、迂回轮主轴因自身材质或其他外部影响等原因造成的轴体受损、开裂甚至断开的损坏。

依损坏程度不同可分别导致运行异响、轴体卡死、轮轴飞出等危害。

7、制动器失效failureofarrester

指高速或紧急制动器因电控、自身部件失效等原因造成的无法实施有效制动作用的现象。

可造成线路溜车、刮碰人员、紧急事件无法停车等危害。

8、钢绳损毁wearandtearofsteelcoil

指钢丝绳因疲劳、磨损、腐蚀、绳头松脱等原因引起的绳体局部断丝、锈蚀、松股、甚至整体断裂的损坏。

可引发绳体受损、线路轮组受损、运行不稳定甚至客车坠落的危害。

9、钢绳脱索slidingofsteelcoil

指钢丝绳在支架托压索轮组处因横向风、相互跑偏、钢绳或轮组受损等原因造成的钢丝绳脱离轮槽的现象。

可造成紧急停车、钢丝绳和抱索器受损、单个甚至多个客车坠落的危害。

10、抱索器滑移slippageofcableholder

指因抱索器钳口受损、抱紧力过小等原因造成的抱索器与钢丝绳发生相对滑移的现象。

依滑移程度不同可造成客车前后碰撞、多客车碰撞脱索甚至多吊具坠地的危害。

11、吊具坠落fallingofsuspendingequipment

   指因抱索器、联接螺栓、吊架损坏或断裂引起的客车脱离钢丝绳坠落地面的现象。

可引发客车损毁甚至人员伤亡的危害。

12、客车冲站suddenstop

指脉动循环或往复式索道因客车进站减速装置失效造成的客车高速进站甚至发生碰撞的现象。

可引发骤然急停、乘客恐慌甚至严重伤亡的危害。

13、电控失灵failureofelectricalcontroller

指因电器元件失效、电路故障、雷击损害等原因造成索道失控的现象。

可引发突然停机、线路大幅振动、人员伤亡等危害。

14、驱动失效failureofdrivingfacilities

指电机、减速机等驱动设备因断电、设备故障等原因造成的无法正常运转、无法提供有效驱动力的现象。

可造成索道停机、乘客滞留空中等危害。

15、支架损毁wearandtearofkickstands

指线路支架基础、架体或附属构件因倾覆、开裂、锈蚀等原因引起的架体局部或整体受损的现象。

可引起支架倾斜、倒塌、扭转等现象，继而引发线路跑偏、脱索、甚至客车坠落的危害。

16、轮组故障malfunctionofwheelunits

指支架托压索轮组因轮体受损、轮衬磨损、轮组偏斜等原因造成的轮体卡死、钢绳跑偏、钢绳受损、抱索器卡死、脱索等危害。

17、安全附件、保护装置损坏或者制动系统失灵failureofsafetyappurtenances,protectiondevices,ortriggingsystem

设备因安全附件、安全保护装置损坏、失效或者制动系统失灵造成的事故。