第三军医大学理论与实验课教案首页.docx

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第11次课授课时间2009年10月12日第1～3节课教案完成时间2009年10月5日

课程名称

精神病学

教员

郑健

职称

教授

专业层次

医学影像学五年制本科

年级

2006级

授课方式

理论课

学时

3

授课题目（章，节）

第四章（第七节）标准化精神检查和评定量表的应用（课程标准第十四讲）；第十七章心理治疗（课程标准第十三讲）。

基本教材、主要参考书

和相关网站

教材：

精神病学（第六版），郝伟主编，人民卫生出版社，2008；

参考书：

牛津精神病学手册，Semple主编，人民卫生出版社，2006；

相关网站：

http:

//en.wikipedia.org/wiki/psychiatry/

教学目标与要求：

1．掌握：

常用心理量表的应用范围和测评原理；建立心理治疗关系的基本原则。

2．理解：

心理测评量表的分类和应用原则；心理治疗的主要种类。

3．了解：

国内外常用心理测评量表；心理治疗的基本策略。

教学内容与时间分配：

1．导课：

5分钟。

2．心理量表测评：

35分钟（精神检查工具5分钟，心理量表25分钟，心理测评质量监控5分钟）。

3．心理治疗：

75分钟（概述5分钟，发展史5分钟，心理治疗分类20分钟，心理治疗关系25分钟，适应证5分钟，治疗目标5分钟，常用治疗方法10分钟）。

4．小结：

5分钟。

教学重点与难点：

重点：

常用心理量表的应用范围；心理治疗的分类，心理治疗关系的建立。

难点：

心理量表测评的基本方法和结果评价；建立心理治疗关系的技巧。

教学方法与手段：

以提问方式引出对基本概念和原理的讲解，举例和图片说明实际应用，启发学员拓展思维，简要讨论总结。

促进学员对教学内容的理解；安排课后自学、复习和讨论。

教学组长审阅意见：

签名：

年月日

教研室主任审阅意见：

签名：

年月日

第三军医大学理论与实验课教案续页

基本内容

教学方法手段

和时间分配

导课：

现代精神医学临床实践和科研工作中，标准化精神检查量表和心理评定量表已经得到普遍使用，极大地规范和统一了疾病诊断、疗效评定和学术交流，促进了学科发展，并扩展应用到心理学各个领域。

心理治疗是精神障碍和心理困境者治疗和疏导的重要手段，然而我国与发达国家比较，理论认识和技术手段仍然处于相对落后的状态，殛待提高认识和规范操作，促进其健康发展。

因而，非常必要面向医学生开设相关课程，使医学生掌握基本知识，了解基本程序，以利将来进一步应用于临床实践。

第四章（第七节）标准化精神检查和评定量表的应用

一、标准化诊断性精神检查工具

由于临床医生收集资料的来源不同，使用的术语和对术语含意的理解不同，精神检查方法的不同，以及采用的疾病分类和诊断标准的不同，导致疾病诊断和严重程度评价的差异，影响了诊断和疗效评价的可比性。

因此，国际上统一采用诊断性精神检查工具，常用的有：

复合性国际诊断交谈检查表（compositeinternationaldiagnosticinterview-coreversion,CIDI）.

定式临床检查（structuredclinicalinterviewforDSM-Ⅳ,SCID）。

二、心理评定量表

心理测量学（psychometrics）所使用的评定量表（ratingscale）是用来量化观察中所得印象的一种测量工具。

按评价结果判定的方法可分为数字评定量表和描述评定量表；按评价过程可分为自评量表和他评量表。

心理测评的种类：

按临床用途分：

诊断性测验，筛查性测验。

按功能划分：

智力测验，特殊能力测验，人格测验。

按测验方式分：

团体测验，个人测验。

（一）心理卫生评定量表

1.认知活动的评定量表

常用的有韦氏智能量表、临床记忆量表、简易精神状态检查（mini-mentalstateexamination,MMSE）等。

其中，MMSE的使用最为普及。

智力测验用于人的智力水平和特征的评估以及病理情况如神经心理功能损伤评估。

具体应用包括精神发育迟滞的诊断、治疗和康复评估，痴呆的诊断、治疗和康复评估，脑损伤神经心理功能的评估，以及感觉统合障碍和孤独症的鉴别诊断。

中国韦氏智力量表：

中国韦氏幼儿智力量表，中国修订韦氏儿童智力量表和中国修订韦氏成人智力量表。

要求受试者言语功能完好，能够配合检查，无精神病性症状。

2．明尼苏达多相个性调查表

（MinnesotaMultiphasicPersonalityInventory，MMPI）

临床上用于对人格特征和人格障碍的评价。

适应于15岁以上、小学文化程度以上人群。

在心理学、精神病学以及社会学领域广泛应用，对于诊断疾病、预测疾病和指导选择职业等有实际价值。

临床项目（分量表）部分各因子分的具体意义和评定价值：

疑病（Hs）：

反映被试对身体功能的不正常关心；

抑郁（D）：

与忧郁、淡漠、悲观、思想与行动缓慢有关；

癔病（Hy）：

测量用转换反应来对待压力或解决矛盾的倾向；

病态人格（Pd）：

反映被试者性格的偏离；

男子/女子（Mf）：

反映性别色彩；

偏执（Pa）：

提示具有多疑、孤独、烦恼及过分敏感等；

精神衰弱（Pt）：

测量焦虑、强迫、恐怖等症状；

精神分裂（Sc）：

提示异乎寻常的或分裂的思维方式；

轻躁狂（Ma）：

联想增加、活动过多、观念飘忽、夸大而情绪高昂；

社会内向（Si）：

高分为内向，低分为外向。

3．症状自评量表SCL-90（SymptomsChecklist90）

用于心理障碍和精神症状的评价，内容全面，涉及广泛。

共90条目，包括较广泛的精神症状内容，从感觉、思维、情感、意识、行为，直至生活习惯、人际关系、饮食、睡眠等，均有涉及。

反映当前状态，5级评分法。

总分反映病情严重程度或病情演变。

因子分反映症状群特点。

因子得分的意义：

躯体化：

反映主观的躯体不适感；

强迫症状：

反映临床上的强迫症状群；

人际敏感：

指个人不自在感和自卑感；

抑郁：

反映与抑郁症状群相联系的表现或体验；

焦虑：

指与焦虑症状相联系的精神症状及体验；

敌对：

从思维、情感及行为三方面反映病人的敌对表现；

恐怖：

与传统的恐怖状态所反映的内容基本一致；

偏执：

主要指猜疑和关系妄想等；

精神病性：

包幻听、思维播散、被洞悉感等；

其它：

主要反映睡眠和饮食情况。

（二）精神症状评定量表

常用的精神科症状评定量表有：

1.抑郁自评量表（Self-RatingDepressionScale,SDS）

用于判断被试者抑郁症状的轻重程度。

20个条目反映抑郁状态四种特异性症状：

精神性/情感症状，躯体性障碍，精神运动障碍，抑郁的心理障碍。

反映过去1周状态，4级评分法。

筛查或流调时普遍使用，确立诊断前还须使用他评量表。

2．焦虑自评量表（self-ratinganxietyscale,SAS）

用于评定焦虑病人的主观感受，以及症状出现的频度。

共有20条目组成，能有效地反映焦虑状态的有关症状及其严重度和变化。

筛查或流调时普遍使用，确立诊断前还须使用他评量表。

反映过去1周状态，4级评分法。

（三）心理测评的质量监控

1．常模

常模（norm）是供比较的标准量数，由标准化样本测试结果计算而来，它是心理测验时用于比较和解释测验结果的参照分数标准。

根据样本大小和来源，通常有全国常模，区域常模和亚团体常模。

根据具体应用标准和分数特征可有平均数常模，百分数常模，标准分常模等。

通俗讲，常模即正常对照，根据测定个体的结果与常模比较而判断是否偏离正常。

目前，我国使用的绝大多数心理量表由西方国家引进，经过汉化和设立常模确定信度和效度。

存在缺陷，主要是常模来源地区分布局限，样本量较小，有待逐步完善。

2．信度

信度（reliability）是指同一被试者在不同时间内用同一测验重复测量，所得结果的一致程度。

信度就是心理测验的一致性或可靠性，信度只受随机误差的影响。

3．效度

效度（validity）是指所测量的与所要测量的心理特点之间符合的程度，即指一个心理测验的准确性或有效性。

沒有信度则沒有效度，有信度不一定有效度，有效度一定有信度。

第十七章心理治疗

一、概述

心理治疗（psychotherapy）是一种以助人为目的的专业性人际互动过程。

心理治疗师通过言语和非言语的方式影响患者或求助者，引起心理和躯体功能的积极变化，达到治疗疾病、促进康复的目的。

简而言之，心理治疗的目的包括：

心理疏导（针对患者和咨询者），心理矫治（针对患者），健康促进（针对患者和咨询者）。

心理治疗是复杂的过程，需要专业技术人员实施。

二、心理治疗的历史、现状与发展趋势

源于民间，科学提炼，去除糟粕，发展精华。

历史：

西方巫术，东方迷信，中国气功。

现状：

理论、观念和技术发展的不均衡。

特别是在我国，认识经历接纳、排斥、再认识和接纳过程。

将来：

正确评价，规范技术，科学发展。

我国改革开放以来，特别是最近10年，心理咨询和心理治疗得以逐渐推广和普及，但仍然人才匮乏，技术落后，操作缺少规范，普通人群认识不足或认识错误。

殛待规范、提高和发展。

三、心理治疗的分类与流派

（一）按治疗对象分类

1．个别治疗（individualtherapy）

咨询师与咨询者一对一的沟通和交流，多数采用此方法。

2．夫妻治疗（coupletherapy）

针对家庭困境、性生活障碍而常采取的咨询和治疗方法。

3．家庭治疗（familytherapy）

针对家庭成员或成员之一，因家庭关系困境而常采取的咨询和治疗方法。

4．集体治疗（grouptherapy）

针对相同或相似症状或心理困境，且适宜同样方法治疗的群体而采用的治疗方法。

（二）按心理治疗的流派分类

1．精神分析治疗（psychoanalytictherapy）

由奥地利精神病学家Freud创立，影响深远。

在潜意识论和泛性论的基础上提出人格结构的不同层次组成，潜意识和人格的冲突是精神障碍的成因，宣泄（cathasis）治疗可以奏效。

意识分为意识（consciousmind）、潜意识（preconscious）和下意识（unconscious），相应地人格分为本我（id）、自我（ego）和超我（super-ego）。

认为童年的精神创伤以及潜意识中的人格矛盾与冲突是导致精神障碍的原因，创伤的修复和冲突的释放可以治愈精神障碍。

在癔症和神经症的临床实践中取得较好效果。

2．认知行为治疗（cognitive-behavioraltherapy）

条件反射学说（theoriesofconditioning）是其理论基础。

刺激→认知→反射→行为过程中，不良刺激引起某些不合意行为的强化，或合意行为的弱化，从而导致精神障碍。

因此，采取强化合意行为或弱化不合意行为的方法可以治愈疾病，即养成性技术（acquisitiontechniques）和消除性技术（removaltechniques）。

3．人本主义治疗（humanistictherapy）

以人为本是其理论和实践核心。

采纳了精神分析的部分理论，认为心理冲突是精神障碍的成因，心理治疗过程是咨询师与咨询者的互动，咨询师发挥镜子、拐杖和引导的作用，帮助咨询者认识自我、改善自我，因此走出心理困境。

4．系统治疗（systemictherapy）

系统治疗是家庭治疗（familytherapy）的发展。

理论原理：

个体生活在群体（社会）中，每一个体与群体的关系无时不在、无处不在，与群体（社会）互动的关系或方式的异常，导致精神障碍的产生。

因此，对精神障碍者的治疗必须是对有关群体的共同治疗，或者是对群体关系的调整和改善，以达到治疗目的。

每一种理论都有其依据和实践效果，每一种理论都不能解释所有的心理现象，理论的创新和实践的探索是现代心理学努力的方向和发展的趋势。

三、心理治疗关系

只有咨询师与咨询者建立良好的互动关系后，心理治疗才能真正开展并期望取得效果。

应该明确良好的医患关系不仅是道德层面意义，从纯学术角度也应该如此。

总体而言：

医患关系涉及道德伦理层面和治疗关系；

医患关系存在二种现实：

庸俗的社会关系学，平等坦城的互动关系。

实际上医生的“态度”也是技术，涉及医患恰当关系维持的技巧，直接影响治疗的效果。

1．治疗师的位置与角色（positionandrole）

临床实际中无非几种情况：

主动控制、多边结盟、镜子或拐杖。

扮演的角色：

关怀的“慈母”、客观的“教练”、疏远的“专家”。

采取的态度和方式并无一成不变，有经验的咨询师会因人、因症、因时而变，基本的原则是利于治疗、利于咨询者的康复。

2．开场（opening）的技术

简而言之，使咨询者受到礼貌的待遇，提供不受干扰的环境，尽量解除其心理的紧张和压力。

3．接纳与反映（acceptanceandreflection）的技术

简而言之，关注咨询者，理解咨询者，引导咨询者，使咨询者能够开诚布公，袒露心迹。

咨询师由此掌握第一手准确的资料，为后续治疗奠定基础。

4．心理治疗方案的设计和实施

（1）构架（structuring）

（2）倾听（listening）

（3）引导（leading）

（4）安慰和承诺（reassuranceandcommitment）

（5）暗示（suggestion）技术

5．终止（termination）技术

时间恰当，适可而止，留有余地。

四、心理治疗的适应证

适应证包括：

早期及恢复期的精分症，轻到中度的抑郁症，双向障碍的缓解期，焦虑障碍，人格障碍。

基本是原则是轻型精神障碍以心理治疗为主，药物治疗为辅；重型精神障碍以药物治疗为主，心理治疗为辅。

五、心理治疗的目标

总体目标是：

改变不合理的信念，改变适应不良的认知模式，增进适应行为，重建积极的自我概念，发展个人的资源和潜能。

六、常用心理治疗方法

常用心理治疗方法有：

认知行为治疗，解释性心理治疗，支持性心理治疗，系统家庭治疗。

认知行为治疗最为普及。

咨询师了解患者的认知行为模式，以及这种模式对患者社会功能的影响，进而采取相应的治疗对策。

认知行为治疗一般步骤包括：

治疗关系的建立，对患者认知行为模式的探索和确定，认知行为模式的分析，认知的自我监测和训练，认知行为的学习和重建。

小结：

标准化精神检查量表和心理评定量表是尽量客观评价患者或咨询者精神症状或心理状态的工具，应根据适应范围选择各量表，正确评价测评结果。

心理治疗的过程是医患互动，目的是心理疏导、心理矫治和健康促进。

方法有多种，因人因症而异。

良好的医患关系是治疗成功的前提。

治疗方法的设计是取得效果的基础。

5分钟。

举例说明标准化评价的实用价值，心理治疗的重要意义（主观评价精神症状群及做出疾病诊断的结果差异；人格障碍、癔症等疾病缺乏药物治疗措施）。

5分钟。

简介。

说明：

应用于精神专科。

25分钟。

提问启发：

量化测评的常用指标单位？

心理状态能够被测量吗？

图片：

心理活动的外在表现。

—15分钟。

提问复习：

智力、记忆、学习等基本概念。

幻灯列表。

侧重讲解适应证及检测注意事项。

幻灯列表。

提问复习：

何谓人格？

人格障碍类型？

解释因子得分的统计方法和临界值确定。

幻灯列表。

侧重解释因子得分的统计方法和临界值。

解释如何看待量表评分结果，假阳性和假阴性问题。

两种误差。

—10分钟。

幻灯列表。

讲解测评注意事项：

明白、配合、结合临床判断结果。

幻灯列表。

5分钟。

提问：

何谓正常？

如何评价个体是否正常？

引出讲解常模。

侧重解释：

心理量表的信度和效度是评价测评可靠性的指标，临床使用时应当予以充分注意。

5分钟。

提问方式引出讲解：

心理治疗与思想教育的区别？

5分钟。

提问：

以往你对心理治疗的认识？

20分钟。

幻灯列表。

—5分钟。

图片讲解。

对泛性能简要介绍和批判。

解释理论的局限性和疗效的有限性。

—5分钟。

图片讲解。

—5分钟。

幻灯讲解。

—5分钟。

幻灯图示讲解。

提问：

什么是恰当的个体/群体关系？

25分钟。

提问启发：

你所认为的恰当医患关系？

讲解讲义236页案例，讨论分析患者表现，“心理困境的躯体化”反映。

5分钟。

幻灯列表。

5分钟。

10分钟。

侧重讲解认知行为治疗。

幻灯片。

列举应用实例：

酒精依赖的厌恶疗法，恐怖症的脱敏治疗，强迫症的行为治疗。

5分钟。

第三军医大学理论与实验课教案末页

小

结

小结：

标准化精神检查量表和心理评定量表是尽量客观评价患者或咨询者精神症状或心理状态的工具，应根据适应范围选择各量表，正确评价测评结果。

心理治疗的过程是医患互动，目的是心理疏导、心理矫治和健康促进。

方法有多种，因人因症而异。

良好的医患关系是治疗成功的前提。

治疗方法的设计是取得效果的基础。

思

考

题

及

作

业

题

1．临床实践中为什么要使用心理测验？

2．心理测验实施的依据是什么？

3．智力测验、人格测验、抑郁量表、焦虑量表和90项症状清单的适用范围？

4．你对心理治疗的理解？

5．你认为什么是恰当的医患关系？

6．简述心理治疗的种类。

7．自学讲义239-245页内容。

实

施

情

况

及

效

果

分

析

教员签名：

年月日