2019-2020年整理ICU脓毒血症护理查房汇编.ppt
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赖怡,轧猴组甭汞弓吞窃豢招窝柞即秧憋旗擎绢喂词预楞汲微皑冻趴古翱碾状计ICU脓毒血症护理查房ICU脓毒血症护理查房,2022/10/11,病例回顾,姓名:
唐述让性别:
男年龄:
83岁入院时间:
2015年11月29日入科时间:
2015年11月29日主诉:
入院后因“气紧,氧饱和度低”转入我科加强治疗,巧拧宠息感卿椿痊马销寺汗命惺尉骡挞歹淑怨画证鸵诲伺桨撩谭都默樟忽ICU脓毒血症护理查房ICU脓毒血症护理查房,2022/10/11,病例回顾,入科诊断:
1、严重脓毒血症伴多器官功能不全2、重症肺炎3、感染性凝血病4、慢性阻塞性肺疾病急性加重期5、心房颤动6、呼吸性碱中毒合并代谢性酸中毒7、双侧基底节区脑梗塞8、多浆膜腔积液9、胆囊结石。
濒专跺骡佑视康柠栓吐纸毫简吐红贱姚梆糯泣暂霍瘫淫斡硫泅真绒辖转俩ICU脓毒血症护理查房ICU脓毒血症护理查房,2022/10/11,病例回顾,既往史:
自诉患“慢性胃炎”6年,未行正规诊治;否认“高血压、糖尿病、冠心病”病史,否认“病毒性肝炎、肺结核、伤寒”等传染性疾病史;否认“食物、药物”过敏史;否认“外伤、手术”史,否认“输血、献血”史,预防接种史不详。
光士膏镣拈量芭涩半倾臼菌春贵凉组凡盛挠酞袋筋纶潭斑怀逆碗戒根猎备ICU脓毒血症护理查房ICU脓毒血症护理查房,2022/10/11,病例回顾,入科查体:
T:
37.5P:
112次/分R:
35次/分BP:
118/62mmhgSPO2:
77%神志清楚,精神差,形体消瘦,皮肤干燥,皮温低,自主体位,呼吸急促,查体合作,患者听力下降明显,瞳孔等大等圆约3mm,对光反射灵敏。
口唇微绀,舌干少津液。
双侧胸廓对称呈桶状,双下肺呼吸音低,可闻及湿罗音及散在哮鸣音。
心率167次/分,心律不齐,脉搏短绌。
舟状腹。
触诊腹肌软,剑突下轻微压痛。
双下肢膝关节以下凹陷性水肿。
羡碉哇韧蚕扰骋眯啤诣株惶买孰疥收冤瘪皿闷表矗盗隧光渴嘶虎歼框疹导ICU脓毒血症护理查房ICU脓毒血症护理查房,2022/10/11,病例回顾,辅助检查:
1.血常规:
白细胞17.04109/L,中性粒细胞比例92.5%,红细胞3.941012/L,血红蛋白125g/L,血小板68109/L。
2.降钙素原(PCT)11.71ng/ml。
3.超敏C反应蛋白122.2mg/L。
4.心梗两项:
肌钙蛋白T331.4ng/ml,肌红蛋白2208ng/ml。
BNP4959pg/ml5.急诊床旁心电图示快速型心房颤动,V3-V6导联ST段压低6.心肌酶谱提示谷草转氨酶3168.2U/L,肌酸激酶1426.6U/L,肌酸同功酶56.9U/L,羟丁酸脱氢酶784.9U/L。
7.肾功提示尿素25.51mmol/L,肌酐203.2umol/L,尿酸692.7umol/L;血糖4.97mmol/L。
血电解质示血钾4.21mmol/L,血镁1.4mmol/L。
乳酸脱氢酶3303.8U/L,血脂肪酶445U/L,血淀粉酶正常。
尿液淀粉酶467U/L。
8.肝功示总胆红素70.8umol/L,直接胆红素47.2umol/L,间接胆红素23.6umol/L,谷丙转氨酶721.9U/L,谷草转氨酶3177.5U/L,谷丙/谷草4.4,白蛋白33.5g/L,,白球比0.9,碱性磷酸酶325U/L,谷氨酰胺转肽酶178U/L。
9.凝血时间回示凝血酶原时间47.7Sec,国际标准化比值3.71,部分凝血酶原时间74.4Sec,凝血酶时间21.5Sec,纤维蛋白原1.188g/L。
10.2015-11-2918:
23血气分析:
PH值7.41动脉血氧分压142mmHg动脉血二氧化碳分压26.4mmHG标准碳酸氢根19.0mmol/L偏低全血剩余碱-6.6mmol/L乳酸7.6mmol/L,靴漫能班耐摊屎姜恶戚慷虞孝彭能露祟珐逾假抒盏片渐胶栓合在额肺炒夫ICU脓毒血症护理查房ICU脓毒血症护理查房,2022/10/11,病例回顾,辅助检查:
9.头颅、胸部及全腹部CT提示双侧基底节区多个腔梗,部分病灶为软化灶,脑白质疏松,脑萎缩,慢性支气管炎、肺气肿伴双肺散在斑片状炎性病灶;左心系统增大,双侧胸腔少量积液,提示左心衰可能;胆囊测值增大,腔内见多个稍高密度结节,提示胆囊炎、胆结石可能;盆腹腔少许积液;胸腹部广泛性皮下水肿。
治疗计划:
给予亚胺培兰西司他丁抗感染、多索茶碱解痉、补液扩容及维持内环境稳定等治疗,据病情输入血浆,密切监测患者生命体征及尿量情况,跋吗撤竿弃邹贿测饰枚彰殖载驭捻奶摩法尚蜘捕沤牡夹挝汹旺辙幕韵蒋斟ICU脓毒血症护理查房ICU脓毒血症护理查房,2022/10/11,对脓毒症的认识,“sepsis(脓毒症)”来源于古希腊词,意为“腐烂的肉”十七世纪八十年代,Leeuwenhock第一次用“animalcules(微小动物)”描述细菌但直到200年后,包括Koch,Pasteur,Semmelweis和Lister在内的现代微生物和医学奠基人才意识到细菌与感染之间的关系1914年,Schottmueller报道病原菌进入血流是机体产生症状和体征的原因,从而改变了对“sepsis”的现代理解,裂抖漫悲呐躲堰蒜呵迹尊椭翟泼峭熙混隐博辫吝忱隙旭榷棍痒驮县戴拎匹ICU脓毒血症护理查房ICU脓毒血症护理查房,2022/10/11,脓毒血症定义,脓毒症(sepsis)是指由感染引起的全身炎症反应综合征,临床上证实有细菌存在或有高度可疑感染灶。
虽然脓毒症是由感染引起,但是一旦发生后,其发生发展遵循其自身的病理过程和规律,故从本质上讲脓毒症是机体对感染性因素的反应。
群坤嗅杀驹强信萧外温桂甭步柑赚艰长绦嘘馋钎萍角推写风缘嘘功窒帽贩ICU脓毒血症护理查房ICU脓毒血症护理查房,与脓毒血症相关的几个概念,感染是指具有病原性或潜在病原性的微生物侵入正常时的无菌组织、体液或体腔,但有时也可以仅病毒侵入。
SIRS(全身炎症反应综合征)是指机体对不同原因的严重损伤所产生的系统性炎症反应,诡硅嘶锄绅尾荤鞭旗赎罩洋郭荤姓燎揖残洱桃炊揣鳞梦笨锗那监桌沛傲锭ICU脓毒血症护理查房ICU脓毒血症护理查房,2022/10/11,与脓毒症相关的几个概念,脓毒血症(Sepsis)是指感染所引起的SIRS严重脓毒症(Severesepsis)伴有器官功能障碍、组织灌注不良或低血压的Sepsis脓毒症休克(Septicshock)为Severesepsis的一个亚型,是指虽然进行了充分的液体复苏治疗,但仍然存在持续的低血压和组织灌注下降多器官功能障碍综合征(MODS)指严重创伤、休克和感染等过程中,短时间内同时或相继出现了两个或两个以上的系统、器官功能损害和障碍,烂烬艘米抄抒玛临码涛设铀芭彭笼年长骚恍闲崖桥钨赋曾淮舌赁皿纸综氮ICU脓毒血症护理查房ICU脓毒血症护理查房,2022/10/11,病理生理机制,1、炎症反应抗炎反应不断升级,导致机体免疫系统功能紊乱,失去防御和自我调控能力2、血管内皮细胞受损,凝血障碍,致微循环衰竭,组织损伤,多器官功能衰竭,闰汕得贱按珊断饲独友叹肚渠侨磐牟刮萧猪舱壤啡辈摸氛缔乌考痰挟萧烙ICU脓毒血症护理查房ICU脓毒血症护理查房,2022/10/11,免疫在感染进程中起重要作用,失控的全身炎症(SEPSIS)反应可以造成免疫功能紊乱(细胞免疫功能下调)免疫紊乱导致机体对感染的易感性增加和毒性炎性介质释放增加,怂贬天亮焕用村壳呢裹今磊澄剁昨襄赃妥奠荒措可蹋俘亚沙仕佛鄙嵌舍久ICU脓毒血症护理查房ICU脓毒血症护理查房,脓毒症的诊断标准,感染:
已证明或疑似的感染,同时含有下列某些征象一般特点1.发热(T38)或低体温(中心体温90次/分或超过年龄对应正常值以上2个标准差3.心动过速4.意识变化5.明显水肿或液体过负(24h超过20ml/kg)6.无糖尿病诊断下出现高血糖(7.7mmol/L),瓢滤半衡获矣曼应疾载贺餐卖配抚蜕立釉其抓爹屿沁睛庞运翔雏除撰赫枚ICU脓毒血症护理查房ICU脓毒血症护理查房,脓毒症的诊断标准,炎症参数1.WBC12000,或10%2.C反应蛋白(CRP)增高(比正常高2个标准差)3.降钙素原(PCT)增高(比正常高2个标准差)组织灌注参数1.无法解释的高乳酸血症(3mmol/L)2.毛细血管再充盈减慢或皮肤出现花斑,慈乘沉米蛤驴斯异耐愤导枢征伦婉献逻吮器殖崩滚艰猴床汝款稠稳谋吁衣ICU脓毒血症护理查房ICU脓毒血症护理查房,脓毒症的诊断标准,血液动力学低血压(SBP40mmHg,或小于两个标准差值)混合静脉血氧饱和度70心排出指数3.5L/(min*m2),丑遥柒关凝软茬景哨略埂奋求喇狸籍皿焉臃喝眨浩负微甭呕两揣烁玲华峰ICU脓毒血症护理查房ICU脓毒血症护理查房,脓毒症的诊断标准,器官功能障碍参数1.低氧血症(PaO2/Fio20.5mg/dL或44.2umol/L4.凝血异常(INR1.5或APTT60s)5.腹胀(肠鸣音消失)6.血小板减少(PLT4mg/dL或70umol/L),送讲赠呵渐鹊挽辆雌偿海瘫舞洼县叼言啼罩唱超张琐襟协企碍罗委怜奋辱ICU脓毒血症护理查房ICU脓毒血症护理查房,脓毒症休克的诊断,3%的脓毒血症发展为脓毒性休克Septicshock=Severesepsis+HypotensIonAPS90mmHg,MAP70mmHg或比基础血压下降40mmHg;或需要用血管收缩剂维持收缩压90mmHg或平均动脉压70mmHg尽管容量复苏仍然有低灌注的存在血压需要血管收缩剂维持正常,澡静炽吭箭汁晨民荔艳肮雁厂株爹运谋鸣女汐微洽防剖首涂宣洼赃矗唾烂ICU脓毒血症护理查房ICU脓毒血症护理查房,治疗策略,第一部分严重脓毒症的治疗早期复苏诊断抗生素治疗感染源控制感染预防(SOD+SDD)液体疗法血管加压类药物正性肌力药物糖皮质激素,第二部分严重脓毒症支持治疗血制品的使用机械通气镇静、镇痛和肌松剂血糖控制肾脏替代治疗预防深静脉血栓形成预防应激性溃疡营养,承肾言己充浴祟沛难粗缸试溜膀辫警却者梯乾禾供插知得姆妙缎舀垄攀箍ICU脓毒血症护理查房ICU脓毒血症护理查房,护理诊断,1.气体交换受损:
与氧利用率降低、气道堵塞、通气不足、呼吸肌疲劳、分泌物过多和肺泡呼吸面积减少有关。
2.营养失调:
低于机体需要量与摄入不足、生理状态紊乱及机体高代谢状态等有关3.有感染加重的危险:
与原发疾病有关4.疼痛:
与疾病本身的炎症刺激及原发病灶有关5.皮下出血:
与炎症反应造成血管内皮细胞损伤有关,剧客域瘪轧兼秸娩喻瓦宫岁采熊纷琼个徒酵负竭枷娜都晴第套扯糙了鼻死ICU脓毒血症护理查房ICU脓毒血症护理查房,护理诊断,6.睡眠形态紊乱:
与病痛折磨、环境陌生及灯光、声音等因素刺激有关7.知识缺乏沟通不畅:
与病人文化教育水平和耳背有关8.恐惧、焦虑:
与健康状态的改变、病情危重、环境陌生等有关9.皮肤完整性受损的危险:
与患者长期卧床和营养不良、皮肤脆弱水肿有关10.潜在并发症:
脓毒性休克、ARDS、深静脉血栓形成、应激性溃疡、脑出血、DIC、MOF.,啃纳殉科烫甲胁很灰鄙慢摧蜒瑰茶给坐尝藻屡惧苑合吏诫兑痉忧矿蔷诌均ICU脓毒血症护理查房ICU脓毒血症护理查房,护理措施-气体交换受损,与氧利用率降低、气道堵塞、通气不足、呼吸肌疲劳、分泌物过多和肺泡呼吸面积减少有关。
1、接无创通气设定有效参数,定时观察血氧饱和度监测,动态监测动脉血气分析2、遵医嘱予以雾化吸入吸入,稀释痰液,促进排出。
3、床头抬高3040。
Q2h翻身拍背,指导有效咳痰,必要时吸痰。
古穷彻驼厕蹭柴苛忱抗氢歧翅娶弹菱奎最迂楔槽裸栋接母港憨驹旭推摄瘤ICU脓毒血症护理查房ICU脓毒血症护理查房,护理措施-营养失调,低于机体需要量与摄入不足、生理状态紊乱及机体高代谢状态等有关1、准确记录出入量,评估患者营养状况2、留置鼻饲管,必要时给予管喂流质饮食。
3、遵医嘱给予支持疗法,静脉补充微量元素、氨基酸等。
4、促进胃肠蠕动。
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