危化行业自评申请书.docx
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危化行业自评申请书.docx
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危化行业自评申请书
危险化学品从业单位安全生产标准化
评审申请书
企业名称:
一、企业信息
单位名称
地址
性质
□国有□集体□民营□私营□合资□独资□其它
法人代表
电话
邮编
联系人
电话
传真
手机
电子信箱
是否倒班
□是□否
倒班人数及方式
员工总数
厂休日
可否占用
1.本次申请的评审为:
□一级企业□二级企业□三级企业
2.如果是某集团公司的成员,请注明该集团公司的名称全称:
3.安全生产标准化牵头部门:
4.计划在什么时间评审?
5.企业的相关负责人(经理/厂长、主管厂级领导、总工程师、安全生产标准化负责人)
姓名
职务
姓名
职务
姓名
职务
6.申请企业主要化学品名称、用途、数量:
(可另附页)
名称
用途
数量(Kg)
属性
8.如有分支机构或多个现场(包括临时现场),请填写以下内容
名称
地址
联系人
员工数
电话/传真
主要业务活动描述
二、有关情况说明
1.近五年(一级企业)或近三年(二级企业)或近一年(三级企业)发生生产安全事故的情况:
2.可能造成较大安全、职业健康影响的活动、产品和服务:
3.安全、职业健康主要业绩:
4.有无特殊危险区域或限制的情况:
三、其他信息、文件资料
1.是否同意遵守评审要求,并能提供评审所必需的信息?
□是□否
2.在提交申请时,请同时提交以下文件:
1)企业简介(企业性质、地理位置和交通、生产能力和规模、从业人员、企业下属单位情况等);
2)厂区平面示意图;
3)安全生产规章制度(清单)
4)组织机构图;
5)重大风险清单;
6)重大危险源清单;
7)关键装置和重点部位清单;
8)自评扣分表
9)自评报告。
3企业自评得分:
4.企业自评结论:
法定代表人(签名):
(申请企业盖章)
年月日
5.上级主管单位意见:
负责人(签名):
(主管单位盖章)
年月日
6.县(市、区)安全生产监督管理部门意见:
负责人(签名):
(安监部门盖章)
年月日
7.评审组织单位意见:
负责人(签名):
(评审组织单位盖章)
年月日
8.市安全生产监督管理部门意见:
负责人(签名):
(安全监管部门盖章)
年月日
危险化学品从业单位安全生产标准化
自评报告
企业名称:
自评人员
自评组
姓名
自评员证书编号
签字
组长
成员
外聘专家
姓名
专业/证书编号
签字
企业名称:
企业地址:
电话:
传真:
邮编:
自评日期:
年月日至年月日
自评目的:
自评范围:
自评准则:
企业主要参加人员:
企业的基本情况:
文件自评综述:
法律法规符合性综述:
现场自评综述(与《评审标准》的符合情况、有效性、安全责任制体系、安全文化、风险管理、安全生产条件、直接作业环节管理等):
自评发现的主要问题概述及纠正情况验证结论:
自评结论:
其他:
序号
A级要素
B级要素
标准分值
实扣分
实得分
备注
1
一、法律、法规和标准
1.1法律、法规和标准的识别和获取
50
1.2法律、法规和标准符合性评价
50
小计:
权重系数:
0.05
2
二、机构和职责
2.1方针目标
20
2.2负责人
20
2.3职责
30
2.4组织机构
20
2.5安全生产投入
10
小计:
权重系数:
0.06
3
三、风险管理
3.1范围与评价方法
10
3.2风险评价
10
3.3风险控制
15
3.4隐患排查与治理
20
3.5重大危险源
20
3.6变更
10
3.7风险信息更新
10
3.8供应商
5
小计:
权重系数:
0.12
4
四、管理制度
4.1安全生产规章制度
40
4.2操作规程
40
4.3修订
20
小计:
权重系数:
0.05
序号
A级要素
B级要素
标准分值
实扣分
实得分
备注
5
五、教育培训
5.1教育培训管理
20
5.2从业人员岗位标准
10
5.3管理人员培训
20
5.4从业人员培训教育
30
5.5其他人员培训教育
10
5.6日常安全教育
10
小计:
权重系数:
0.10
6
六、生产设施及工艺安全
6.1生产设施建设
10
6.2安全设施
20
6.3特种设备
10
6.4工艺安全
25
6.5关键装置及重点部位
15
6.6检维修
10
6.7拆除和报废
10
小计:
权重系数:
0.20
7
七、作业安全
7.1作业许可
20
7.2警示标志
15
7.3作业环节
40
7.4承包商
25
小计:
权重系数:
0.15
序号
A级要素
B级要素
标准分值
实扣分
实得分
备注
8
八、职业健康
8.1职业危害项目申报
25
8.2作业场所职业危害管理
50
8.3劳动防护用品
25
小计:
权重系数:
0.05
9
九、危险化学品管理
9.1危险化学品档案
10
9.2化学品分类
10
9.3化学品安全技术说明书和安全标签
10
9.4化学事故应急咨询服务电话
10
9.5危险化学品登记
20
9.6危害告知
15
9.7储存和运输
25
小计:
权重系数:
0.05
10
十、事故与应急
10.1应急指挥与救援系统
10
10.2应急救援设施
15
10.3应急救援预案与演练
25
10.4抢险与救
25
10.5事故报告
15
10.6事故调查
15
小计:
权重系数:
0.06
序号
A级要素
B级要素
标准分值
实扣分
实得分
备注
11
十一、检查与自评
11.1安全检查
25
11.2安全检查形式与内容
25
11.3整改
20
11.4自评
30
小计:
权重系数:
0.06
12
十二、本地区的要求
100
小计:
权重系数:
0.05
评审得分
附件:
- 配套讲稿:
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- 关 键 词:
- 行业 申请书