毕节市关于加强医疗保险定点医疗机构新2.docx
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毕节市关于加强医疗保险定点医疗机构新2
毕节市基本医疗保险定点机构
管理(暂行)办法
第一章总则
第一条为加强和规范毕节市基本医疗保险定点医疗机构、定点零售药店(以下简称“定点医疗机构”、“定点零售药店”)的管理,根据《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》(劳社部发〔1999〕14号)、《城镇职工基本医疗保险定点零售药店管理暂行办法》(劳社部发〔1999〕16号)《毕节市人民政府关于印发毕节市城镇职工基本医疗保险暂行办法的通知》(毕府通〔2012〕5号)文件精神,结合本市实际,特制定本暂行办法。
第二条本办法所称定点医疗机构(门诊)、定点零售药店,是指经市人力资源和社会保障行政部门定点资格审查确认,并与医疗保险经办机构签订医疗服务协议的,具备为基本医疗保险参保人员提供医保服务的医疗机构(门诊)和零售药店。
第三条人力资源和社会保障行政部门负责本市基本医疗保险定点医疗机构(门诊)、定点零售药店的规划、申报受理、资格审定、年审(年度考核)工作,对其执行医疗保险政策情况实施监督管理。
第四条医疗保险经办机构负责与确定的定点医疗机构和定点零售药店签订医疗保险服务管理协议及医疗保险费用结算工作,配合医疗监察部门对其履行医疗服务协议情况进行日常检查、监督管理、考核。
第五条定点医疗机构(门诊)资格审定的原则:
统筹规划、总量控制、合理布局、择优选定,便于管理的原则。
定点零售药店审定在以上原则的基础上还需遵循以下原则:
保证基本医疗保险用药的品种和质量;引入竞争机制,合理控制药品服务成本、方便参保人员购药及便于管理。
第六条定点机构的规划。
人力资源和社会保障部门按照参保人数与定点医疗机构4500:
1比例实行总量控制,按合理布局的原则进行总体规划。
定点零售药店按照参保人数、分布情况和定点零售药店的动态变化情况及城市发展状况,确定拟新增定点医疗机构、定点零售药店的布局和数量。
第二章定点机构的申请条件和审定
第七条申请定点医疗机构应具备的条件。
(一)经卫生行政部门批准并取得《医疗机构执业许可证》并在本市正式开展门诊、住院医疗服务一年以上(含1年,以申报时为准)的,对我市医疗卫生体系建设有完善补充作用的医疗机构,医疗服务时间可放宽。
(二)遵守国家有关医疗服务管理的法律、法规和标准,有完善的医疗服务管理制度,遵守国家有关药品、医疗器械管理的法律、法规和标准,有完善的管理制度,经食品药品监管部门检查合格。
(三)严格执行国家、省、市卫生医疗服务、药监、物价部门法律发、法规和标准,有健全和完善的医疗服务管理及药品管理制度,能确保药品安全、医疗服务质量,经药监、物价部门监督检查合格,上年度未因违规行为受到相关部门处理。
(四)严格执行基本医疗保险制度的有关政策规定,建立了与基本医疗保险管理相适应的内部管理制度,有健全的财务制度,并配备了必要的管理人员和设备。
(五)具备独立的计算机管理系统和与基本医疗保险计算机管理系统联网的条件,并配有相应的管理维护和操作人员。
(六)临床及辅助科室设置、人员配置及技术水平、备药数量及质量、仪器设备及服务设施等条件能满足参保人员的基本医疗需求。
(七)申报单纯门诊定点资格的,上年度门诊服务数量需达到日均20人次以上。
(八)医疗服务场地符合以下条件:
1、从提交申请材料之日起计算,医疗服务场所使用权或租赁合同的剩余有效期限不得少于3年以上。
2、开展单纯门诊医疗服务的场地使用面积150平方米以上;社区卫生服务机构及参保单位对内服务的医疗机构场地使用面积可适当降低;
3、开展门诊及住院服务的场地使用面积1000平方米以上。
(九)开展门诊及住院医疗服务医疗机构的住院床位数及人员配备符合卫生部《医疗机构基本标准》的要求。
(十)根据《中华人民共和国社保险保险法》、《中华人民共和国劳动合同法》等法律法规,医疗机构与其职工已签订劳动合同、参加各项社会保险并按时足额缴纳社会保险费。
本条所规定的条件,将随着国家、省、市的相应规定适时调整标准。
第八条申请定点零售药店资格应具备的条件
(一)持有《药品经营许可证》、《营业执照》和《药品经营质量管理规范认证证书》,专业从事药品零售业务(不含药品专柜)。
在本市正式营业的。
(二)经营场所布局合理。
新增定点零售药店纯经营场所城区不低于70平方米(乡、镇60平方米),有一定仓储能力。
原毕节各、县、区城区原则上不再批准新的零售药店。
鼓励业主到新的开发区及新区开设零售药店,新增零售药店应与已经定点药店距离500M米以上。
从提交申请材料之日起计算,营业地点使用权或租赁合同的剩余有效期限不得少于3年以上。
(三)遵守《中华人民共和国药品管理法》及有关法规、政策,有完善的药品质量保证制度,能确保供药安全和优质服务。
(四)严格执行国家、省、市规定的药品价格政策,经物价部门监督检查合格,药品标价准确、标牌规范。
(五)实行药品“购、销、存”电算化管理、帐册清楚,帐物相符,按药品经营质量管理规范要求进行电脑管理,各种台账建全。
(六)必须有1名以上药师职称(含)的专业技术人员,经营中药饮片的,其中1人应有中药专业相应资格。
营业时间内至少有1名执业药师或药师以上(含)人员在岗;营业员具备医药商品购销员职业资格。
(七)严格执行基本医疗保险制度有关政策规定,有规范的内部管理制度,配备必要的管理人员和设备。
(八)具备独立的计算机管理系统和与基本医疗保险计算机管理系统联网的条件,并配有相应的管理维护和操作人员。
(九)药品专柜陈设基本医疗保险目录内药品、处方药、非处方药品必须分别陈列;医保药品、处方与非处方药品专柜应占经营柜台的85%以上。
医疗器械、保健药品必须设置独立区域或专柜,与药品分开陈列,并有明显标识,且不得陈列在药店中心区或门口。
(九)医保药品备药率要达到《贵州省基本医疗保险药品目录》药品总量的75%以上。
(十)定点零售药店经营以下范围:
1、《药品经营许可证》许可的经营范项目。
2、医疗器械、医用耗材及消毒用品。
3、卫健字保健药品。
(十一)严禁陈列和销售生活用品及食品。
(十二)人力资源和社会保障行政部门需要提供的其他材料。
第九条两定机构资格申报程序。
(一)申请定点医疗机构:
具备本办法第七条规定条件并愿意承担城镇职工医疗保险定点服务的医疗机构,可向市(县、区)人力资源和社会保障局行政部门提出申请。
并同时提供以下材料:
1、定点医疗机构资格申请书。
2、填写《毕节市基本医疗保险定点医疗机构申请书》一式五份。
3、《医疗机构执业许可证》、《收费许可证》、《组织机构代码》副本及复印件(加盖公章),法定代表人身份证件(原件、复印件),执业医师证书(原件、复印件),单位银行帐户信息等证明材料。
4、大型医疗仪器设备清单(门诊除外)。
5、符合医疗机构评审标准的证明材料。
6、上一年度业务收支情况和门诊、住院诊疗服务量(包括门诊诊疗人次、平均每诊疗人次医疗费、住院人数、出院者平均住院日、平均每出院者住院医疗费,出院者平均每天住院医疗费等)等书面材料。
(申请门诊定点的住院资料可以不提供)
7、食品药品监督管理部门和物价部门监督检查合格的证明材料。
8、医疗用房建筑设计平面图和经营场所产权证、租赁合同相关资料原件及复印件。
9、医护人员花名册、资格证书、执业证书。
10、各项工作制度。
11、本单位《社会保险参保人员花名册》(加盖市社会保险征缴部门公章)。
12、人力资源和社会保障行政部门需要的其他材料。
(二)申请定点零售药店:
具备本办法第八条规定条件并愿意承担城镇基本医疗保险定点服务的专业零售药店,可向市(县、区)人力资源和社会保障局行政部门提出申请。
并同时提供以下材料:
1、定点零售药店资格申请书。
2、填写《毕节市基本医疗保险定点零售药店申请书》一式一份。
3、《药品经营企业许可证》、《营业执照》和《药品经营质量管理规范认证证书》副本及复印件。
4、药师(驻店药师)以上药学技术人员的职称证件及复印件,药品营业员培训合格证明。
5、药品经营品种清单及上一年度业务收支情况;
6、食品药品监督管理部门和物价部门监督检查合格的证明材料。
7、经营场所产权证、租赁合同相关资料原件及复印件。
8、药店从业人员劳动合同。
9、人力资源和社会保障部门需要的其他材料。
第十条医疗机构和零售药店有下列情形之一的,人力资源社会保障行政部门不受理其定点资格申请。
(一)不符合申请定点资格必
提供申请材料不齐全或申请资料不符合规定形式的;
(二)对提供虚假申报材料,已经核实一年内不得再次申报;
(三)被取消医保定点资格不满一年的(因经营地址发生变化等自动取消医保定点资格的除外);
(四)有违法违规行为,正在接受调查处理的;
(五)停业或歇业的;
(六)其他影响受理定点资格申请的情形。
第十一条两定机构审定程序
人力资源社会保障行政部门对申报材料进行初审合格后,组织医疗保险经办机构及相关部门人员等进行实地查验核实,报市人力资源和社会保障局备案,提交会议确认具备定点资格的医疗机构和零售药店的名单。
第三章医疗保险服务协议签订
第十二条医疗保险经办机构按规定对已取得资格的定点医疗机构、定点零售药店按照工作需要和合理布局的原则择优聘任并签订医疗保险服务协议.医疗服务协议的签订及内容的制定由市社会保险事业局负责。
医疗保险经办机构与定点医疗机构、定点零售药店签订或解除终止医疗服务协议的,须书面向人力资源社会保障行政部门报告备案,作为年度考核的主要依据。
第四章监督管理
第十三条建立完善定点机构考核机制。
人力资源和社会保障行政部门组织实施。
具体由医疗保险稽查部门牵头负责,定点机构发生下列违规行为的,由医疗稽查部门、经办机构及时予以查处,并同时上报医疗保险行政部门,列入年度考核不通过:
1、不按处方规定配(售)药品。
2、将职工基本医疗保险用药目录以内的药品换成以外的药品、生活用品、化妆品、保健用品或其他物品等。
3、为非定点零售药店提供医保结算服务。
4、为参保人员提供个人账户变现服务。
5、套取参保人员个人帐户资金。
6、挂床住院、冒名住院、及推诿病人。
7、降低入院标准收治住院、转嫁收费、滥用药物、滥检查。
8、其他套取医疗保险基金的行为。
第十四条有下列情形之一的中止医疗服务协议,报医疗保险行政部门取消医保定点资格
(一)无正当理由不接受人力资源和社会保障行政部门、医疗稽查部门、经办机构监督检查的;
(二)变更经营地址的;
(三)变更名称、法定代表未在规定时间内报送审核的;
(四)经营化妆品、生活日用品、粮油食品、零食小吃等非药品的,且三年内不得重新申请;
(五)为参保职工个人账户套现的;
(六)医疗机构发生虚假住院、诱导住院行为的;
(七)在协议服务期间,终止协议的,且三年内不得重新申请资格;
(八)套取基金的,且三年内不得重新申请资格;
(九)已取得定点资格三年内未与医保经办机构签订服务协议的,定点资格自然取消。
第十五条年度考核。
定点机构实行一个自然年度考核制度。
考核采取一是由定点机构提交自查报告及申请年审申报材料;二是进行实地考察;三是了解一年来是否违反服务协议管理,是否受到相关处罚。
五是了解是否有其他违规处理。
如出现以上违规情况,给予限期整改、年度考核不通过、重者取消定点资格。
具体年度考核办法另行制定。
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