0101新申请年检版定点药店申请书样式材料.docx
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0101新申请年检版定点药店申请书样式材料
重庆市医疗保险
新申请(年检)定点零售药店申请书
(2015年版)
申请单位
───────────
申请时间年月日
·奉节县人力资源和社会保障局编制·
一、申请定点零售药店资格应具备以下条件
(一)取得《药品经营许可证》和《营业执照》,达到国家《药品经营质量管理规范》(GSP)标准,符合零售药店分级管理要求;
(二)遵守《中华人民共和国药品管理法》及《药品流通监督管理办法》(国家食品药品监管局令第26号)等法律法规和标准,有健全完善的药品质量保证制度,能确保药品质量安全有效和服务质量,配备了必要的管理人员和设备;
(三)严格执行国家和本市价格主管部门规定的药品价格政策;
(四)按照重庆市人民政府办公厅《关于加强2011年基本药物采购管理工作的通知》(渝办发〔2011〕355号)要求成为药交所会员单位,并在药交所购买医保药品、器械及耗材;
(五)具备及时供应基本医疗保险用药的能力;
(六)配备2名以上(含2名)药师,保证营业时间内至少有1名药师在岗;从业人员经药品监督管理部门培训合格;
(七)具备与全市医保信息系统联网运行的能力,并有完善的内部计算机管理系统;
(八)无销售假、劣药品不良记录,无重大药品质量事故;人力社保行政部门取消定点零售药店资格后满3年;
(九)工作人员按规定参加社会保险;
(十)其它应该具备的条件。
二、定点零售药店资格申请
愿意承担医疗保险定点服务的零售药店,可按本办法第五条规定,向相应社保经办机构提出书面申请,申请时应提供以下材料:
(一)《重庆市医疗保险定点零售药店申请书》(申请书由市人力社保行政部门统一格式,申报单位在网站上自行下载);
(二)《药品经营许可证》、《营业执照》正副本复印件,《药品经营质量管理规范》(GSP)认证证书原件及复印件;
(三)营业场所证明材料;
(四)《重庆药品交易所入市协议》复印件;
(五)药师以上药学技术人员的职称、执业证件复印件;从业人员的上岗证、药品监督管理部门继续教育证明材料复印件;
(六)工作人员参加社会保险的证明材料;
(七)其它要求提供的材料;
(八)严格遵守《重庆市人力资源和社会保障局重庆市财政局关于城镇职工基本医疗保险个人账户使用范围的通知》(渝人社发〔2014〕188号)文件规定。
三、申请定点药店承诺书
奉节县人社局及相关部门:
本药店自愿申请确定为医疗保险定点零售药店,若相关部门批准我药店为奉节县医疗保险定点零售药店,特别承诺:
本药店在从事定点药店服务期间,药店内不销售、不摆放非药品(包括日化用品等)。
若本药店在从事定点药店服务期间,药店内销售、摆放非药品,自愿作为自动放弃定点药店服务资格论处。
若相关部门在抽查时发现本药店内销售、摆放非药品(包括日化用品等),其医疗保险基金不报销本药店产生的医保服务费用,并自愿接受处罚。
特此承诺
单位负责人签字(盖药店章):
2015年月日
四、奉节县打造样板定点零售药店标准
为了进一步规范医保定点零售药店,努力提高药店服务质量,让老百姓满意,达到政府形象提升的目的,从打造样板药店入手,提出“10105”目标,即:
“十有十上墙(柜)五无”的创建标准,其具体要求,上墙的内容要根据门市具体情况进行合理规划,看起来精致、清爽、简洁、大方;上柜的内容要求摆放整齐;备查的资料有序装订成册;操作时按服务协议约定办事;服务态度方面以老百姓满意为标准。
一、10有
1.有60平方米以上的药店门市面积;
2.有联网运行能力软件设备;
3.有服务对象对药店评价的评价器(好、一般、差);
4.有空调;
5.有熟悉医保政策的管理人员;
6.有两名以上药师,保证营业时间有一名药师在岗;
7.有从业人员上岗证、继续教育证;
8.每笔医保业务有销售清单;
9.有电脑记录的药品进、销、存台账;
10.聘用人员有劳动合同,从业人员有社会保险;
二、10上墙
1.有效《药品经营许可证》上墙;
2.有效《营业执照》上墙;
3.有效《药品经营管理质量管理规范(GSP)认证证书》上墙;
4.《重庆药品交易所入市协议》上墙;
5..从业人员照片(5寸、半身、彩照)上墙;工作时佩戴上岗证;
6.内部管理制度、工作制度上墙;
7.服务公约上墙、意见簿上墙;
8.药品价格标示上柜;
9.与社保局签订的医保服务协议上墙;
10.八部门监督电话上墙(县监察局、人社局、卫生局、财政局、发改委、食药监局、公安局、社保局);
三、5无
1.医保定零售点药店内无食品;无一例医保卡门诊费兑换食品事例发生;
2.医保定零售点药店内无与药品无关的其他日常用品,无一例医保卡门诊费兑换日常用品的事发生;
3.医保定零售点药店内无一例医保卡门诊费兑换现金的事发生;
4.无混放现象,药品分区域摆放;
5.无投诉。
五、定点药店相关管理部门电话
1.奉节县监察局56557373;
2.奉节县人力资源和社会保障局56557258,56557208,56557939;
3.奉节县财政局56565051;
4.奉节县公安局56516021;
5.奉节县卫生局 56569226;
6.奉节县发改委(价格管理)56557527;
7.奉节县食品药品监督管理局56566482;
8.奉节县社会保险局56551760,56551780。
六、零售药店现场审核记录表
药店名称(盖章):
序号
查看内容
查看方法
结果
1.1
药店营业地址是否在医疗保险市级统筹区范围内
现场查看
营业地址:
1.2
取得《药品经营许可证》、《营业执照》年限,有无食品药品监督管理部门颁发的《药品经营质量管理规范》(GSP)认证证书
查看许可证、营业执照,(注意时间,是否在有效期内,是否有1年)。
GSP认证有无
《许可证》有效期:
《营业执照》有效期:
GSP认证证书:
有□无□
1.3
有无与基本医疗保险相关的内部管理和工作制度
查看内部规章制度
有□无□
1.4
有无《重庆药品交易所入市协议》
查看证件
有□无□
1.5
有无医保专(兼)职管理人员。
是否已组织工作人员学习医保政策
抽查现场医保专(兼)职管理人员对医保政策是否清楚
医保专(兼)职管理人员姓名:
对医保政策是否了解:
是□否□
1.6
药师(含执业药师和从业药师)数量,是否签定劳动合同,营业时间有无药师在岗
核对原件后填写
1.看考勤记录,是否每班都有药师在岗;
2.是否佩带上岗证卡;
3.查看劳动合同
药师1姓名:
药师2姓名:
营业时间有无药师在岗:
有□无□
是否佩戴上岗证、卡:
是□否□
是否签定劳动合同:
是□否□
1.7
营业员是否有劳动保障部门、药监部门颁发的上岗证、继续教育证,工作人员参加社会保险情况。
1.核对营业员上岗证原件后填写
2.查看工作人员参加社会保险的凭证
营业员姓名:
是否参加社会保险:
是□否□
1.8
医保目录内中西成药品种数,抽查与申报材料是否相符
现场抽查申报材料所附药品品种20—30个
品种数量:
种
抽查数量:
种,其中相符数量:
种
1.9
执行药品、物价等管理规定情况
药品是否明码标价
是□否□
2.0
药品购销存等环节是否实行电脑管理,能否提供电脑打印的逐笔销售清单
抽取5-10个品种检查,电脑上有无药品购销存记录
药品经营是否实行电脑管理:
是□否□
是否逐笔打印销售清单:
是□否□
药品进销存台账
是□否□
2.1
根据需要配置符合药品特性要求的常温、阴凉和冷藏存放的设备
现场查看
经营场所或仓储场所是否有空调:
是□否□
是否经营生物制品:
是□否□有无冷藏设施:
有□无□
2.2
提供咨询服务,指导顾客安全、合理用药。
查现场:
是否设有咨询服务台,并安排人员提供咨询服务。
是否设有咨询服务台:
是□否□
2.3
明示服务公约,公布监督电话和设置意见簿
现场查看
是否张贴服务公约:
是□否□
是否公布监督电话:
是□否□
是否设置意见簿:
是□否□
2.4
附近有无参保单位或参保人员集中居住
现场查看
有□无□
2.5
是否具备联网运行能力
现场查看
是□否□
参加检查人员签名(至少两名):
日期:
年月日
现场查看对要求进行整改事项记录:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
药店人员签名:
药店名称
营业执照
注册号
药品经营
许可证号
GSP认证
证书编号
所有制
形式
药店负责人
联系电话
法定代表人
是否独立
法人
是()否()
医保分
管领导
姓名
联系电话
医保职
能部门
负责人
联系电话
专职人数
兼职人数
药店地址
邮政编码
营业面积
平方米
仓储面积
平方米
单位开户银行及帐号
人员构成
药学技术人
员数
高级职称
中级职称
初级职称
人
人
人
营业
人员
人
其他
人员
人
合计
人
药师配置
情况
姓名
性别
年龄
技术资格
发证日期
证书编号
药店经营
范围
经营药品品种
情况
品种
类
别
处方药品种数
非处方药品种数
品种数合计
医保
自费
24小时服务方式
夜间小窗口()夜间营业()自动售药机()其他:
是否24小时药师值班
是()否()
上二
年度
销售
情况
年度
药品销售额
保健品销售额
其他销售额
销售额合计
是否经营
中药饮片
是()否()
近三年内有无药品
质量方面的违法行为
有()无()
工作人员参加社会保险的情况
总人数(人)
应参保人数(人)
实际参保人数(人)
参保率
上级公司名称
上级公司地址
申报
内容
法人代表签字:
(单位公章)年月日
申报当事人
姓名
联系电话
(以上内容请零售药店按该店的情况准确如实填写)
县社会保险局初审意见
单位负责人签字:
(单位盖公章):
年月日
县食品
药品监督管理
局审批意见
县卫计委审批意见
单位负责人签字:
(单位盖公章):
年月日
单位负责人签字:
(单位盖公章):
年月日
县发改委审批意见
单位负责人签字:
(单位盖公章):
年月日
县财政局审批意见
县公安局审批意见
单位负责人签字:
(单位盖公章):
年月日
单位负责人签字:
(单位盖公章):
年月日
县监察局审批意见
单位负责人签字:
(单位盖公章):
年月日
县人社局审批意见
单位负责人签字:
(单位盖公章):
年月日
注:
表中“经营药品品种情况”栏,“医保处方药品种数”是指《重庆市基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》(以下简称《药品目录》)所列的处方药品种数,“医保非处方药品种数”是指《药品目录》所列的非处方药品种数。
“自费”是指除《药品目录》外的药品品种数,不包括保健品、滋补品等。
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