胃十二指肠疾病详解.docx

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胃十二指肠疾病详解

胃十二指肠疾病

第一节、解剖生理概要

一、胃的解剖

（一）、胃的分部：

胃底，胃体，胃窦部（角切迹）。

（二）、胃的形态:

呈倒C型，贲门、幽门，胃小弯、胃大弯。

胃壁分4层：

黏膜层、黏膜下

层、肌层、浆膜层。

（三）、胃腺由各种不同的功能的细胞组成：

（1）、主细胞：

分泌胃蛋白酶和原凝乳酶原。

（2）、壁细胞：

分泌盐酸和抗贫血因子。

（3）、粘液细胞：

分泌碱性粘液，有保护胃粘膜对抗胃酸腐蚀的作用。

（4）、胃泌素细胞：

胃窦部有G细胞，分泌胃泌素。

（5）、嗜银细胞：

胃底部尚有功能不明的嗜银细胞。

胃底和胃体腺体由主细胞、壁细胞和粘液细胞组成，而胃窦腺则只含粘液细胞。

（四）、胃的血管:

胃的血管非常丰富，动脉起源于腹腔动脉干，分出胃左、胃右和胃网膜左、胃网膜右动脉；胃的静脉和动脉同名且伴行,最后汇于门静脉.

（五）、胃的淋巴道:

对胃癌转移有重要意义。

（1）胃小弯上部淋巴液引流到胃左动脉旁淋巴结（腹腔淋巴结群）；

（2）胃小弯下部淋巴液引流到胃右动脉旁淋巴结（幽门上淋巴结群）;

（3）胃大弯右侧淋巴液注入到胃网膜右动脉旁淋巴结（幽门下淋巴结群）;

（4）胃大弯上部淋巴结引流到脾门淋巴结（胰脾淋巴结群）。

（六）、胃的神经:

包括胃交感神经与副交感神经,前者的作用是抑制胃的运、减少胃液分泌和传出痛。

，后者是促进胃的分泌和运动功能。

交感神经来自腹腔神经，副交感神经即分为左、右迷走神经。

迷走神经的胃前后支都沿胃小弯走行,分别与胃动脉、静脉最后的终末支在距幽门约5-7cm处进入胃体,形似“鸦爪”,可作首选迷切标志。

二、胃的生理

胃具有运动和分泌的二大功能,是一个重要的消化器官。

从生理观点,它有接纳、储藏食物和分泌胃液的功能。

（一）、胃的运动：

紧张性收缩和蠕动。

（二）、胃的分泌：

胃窦部细胞不分泌酸，壁细胞在下述几种刺激下即分泌胃酸：

1、迷走神经兴奋

迷走神经兴奋时可通过乙酰胆碱的释放刺激壁细胞分泌胃酸，这种分泌称为神经性胃酸分泌（头相）。

2、胃窦部粘膜使胃泌素的释放（胃相）

3、空肠粘膜产生促胃液素的释放（肠相）

三、十二指肠的解剖和生理

十二指肠位于幽门和空肠之间，呈“C”形，长约25cm，分四部分：

（1）冠部（球部）

（2）降部，（3）横部，（4）升部。

十二指肠的动脉血来自十二指肠上、下动脉。

十二直肠分泌碱性液，内含多种消化酶如肠蛋白酶、麦芽糖酶、蔗糖酶、脂肪酶等。

十二直肠黏膜内的内分泌细胞可分泌肠胃泌素、胆囊收缩素、抑胃肽、促胰液素等。

第二节胃十二指肠溃疡的外科治疗

一、慨述

胃、十二直肠黏膜的局限性圆形或椭圆行的全层黏膜缺损，称之为胃、十二指肠溃疡。

发病率约为2-5%，。

自从H2受体拮抗剂和质子泵抑制剂问世以来，药物治疗效果明显提高，手术率明显下降，但仍有部分病人因出血、穿孔、瘢痕性幽门梗阻以及癌变等需要手术治疗。

病因和发病机制：

确切病因尚不确定，可能与下列因素有关：

1.胃酸：

胃酸分泌异常。

2.胃黏膜屏障损坏：

缺血、药物、胆酸返流。

3.幽门螺杆菌（HP）

HP属革兰阴性杆菌，可产生多种酶类，损伤胃十二直肠黏膜和黏膜屏障。

十二直肠溃疡与胃溃疡作为一种疾病来看，二者有共同点和不同点：

共同点：

（1）发病都与胃酸有关；

（2）都是发生在邻近于幽门附近的慢性溃疡；

（3）溃疡不易愈合，愈合后又易复发；

（4）在发病过程中都有可能引起大出血、急性穿孔、慢性穿透和幽门梗阻等并发症；

一部分病人需要外科治疗，而且普遍应用胃大部切除术。

不同点：

（1）十二指肠溃疡年龄在20—35岁；

（2）部位位于球部；

（3）发病与精神因素关系密切；

（4）“O”型血者、肝硬变、甲亢等发病率高；

（5）空腹胃酸、基础酸分泌量、最大酸分泌量、高峰酸分泌量都明显高于正常人；

（6）十二指肠溃疡是迷走神经兴奋，胃酸分泌过多所引起；

（7）不会恶变成癌；

（8）对抗酸制剂止痛效果良好。

二、十二指肠溃疡的外科治疗

临床特点

见于任何年龄，但多见于三十岁左右的男性，好发于冬春季节。

外科治疗适应证

内科治疗无效一般指应用包括抑酸药和抗HP药在内的正规治疗3个疗程后，胃镜复查溃疡仍未愈合的病人。

外科临床治疗标准大致是：

（1）多年病史，发作频繁，病情越来越重者;

（2）疼痛难忍，经过系统内科治疗，未能使症状减轻，影响身体营养状态，不能维持工作与正常生活者；

（3）经过X光检查证实溃疡有较大的龛影，球部严重变形者;

（4）有迹象表明穿透到十二指肠壁外或溃疡位于球后者；

（5）过去有穿孔史或反复多次大出血，而溃疡仍有活动性。

三、胃溃疡的外科治疗

胃溃疡特点好发于40-50岁之间的男性病人。

以胃窦部多见，约见90%。

大多数胃溃疡位于胃体与胃窦交界处胃窦一侧的小弯侧和近幽门前方。

临床表现：

根据部位，胃溃疡可分为：

（1）小弯溃疡，多见；

（2）高位溃疡，位于贲门附近；（3）后壁溃疡，多慢性穿透深入胰腺，形成以胰腺组织为底部的巨大溃疡；（4）复合溃疡，同时的十二指肠溃疡存在；（5）幽门前溃疡。

外科治疗适应证：

（1）胃溃疡症状较剧，对内科治疗效果差，又易复发；

（2）多属老年体弱，曾发生大出血、急性穿孔等并发症或溃疡已穿透胃壁外者；

（3）胃溃疡恶变；

（4）经X线钡餐或胃镜检查证实溃疡直径较大，超过2.0-2.5cm或高位溃疡者；

治疗：

胃溃疡手术治疗首选是胃大部切除术，切除范围50%左右即可。

胃肠道重建以Billroth1式为好。

溃疡已有癌变的按胃癌根治术根行手术。

四、胃、十二指肠溃疡急性穿孔

急性穿孔是胃十二指肠溃疡常见的严重并发症之一。

球部溃疡多于胃溃疡。

病因和病理

溃疡穿孔是活动期胃十二指肠溃疡逐渐向深部侵蚀，穿破浆膜的结果。

临床表现

穿孔后的主要症状：

突然强烈、呈刀割样上腹痛，很快扩散到全腹，有时消化液沿升结肠旁沟向下流至右下腹，出现右下腹疼痛，病人常有面色苍白、出冷汗、四肢发冷、脉细速等休克症状。

可出现板样腹，立位拍X线片中约有80%病人膈下可见到半月形游离气体。

腹腔穿刺可抽出含胆汁的浑浊液体。

B超可发现腹腔积液。

血常规可见白细胞增高。

诊断和鉴别诊断

1急性胰腺炎：

2.急性兰尾炎：

3.急性胆囊炎4.胃癌穿孔

治疗：

根据具体病情，可选用非手术治疗和手术治疗。

1.非手术治疗：

适用于空腹小穿孔，症状、体征轻，或穿孔超过24小时有局限化趋势者。

2.手术治疗：

手术方法有二类：

（1）单纯穿孔缝合术；

（2）胃大部切除术。

五、胃、十二指肠溃疡大出血

胃、十二指肠出血是指有明显出血症状的大出血而言.约占全部出血病人的50%；约20%的溃疡病病人会发生出血；出血主要发生在十二指肠溃疡的患者中，出血约占溃疡病死亡率的10-15%，多数病人经内科治疗可以控制出血，少数病人需要外科手术治疗。

病因病理：

溃疡侵蚀到血管引起，多数是小动脉。

临床表现

主要症状是急性大呕血或黑便，但多数病人为柏油样便，迅猛而大量的十二指肠溃疡出血，也可以出现鲜红色便。

出血10-50ml大便OB试验可阳性，50-80ml可出现柏油便，500ml可出现呕血，800ml可出现休克。

诊断与鉴别诊断

应和门静脉高压症食道静脉曲张破裂所致大出血、急性胆道大出血、胃癌出血、急性应激性溃疡作鉴别诊断。

治疗

治疗原则：

止血、补充血容量和防止复发。

1．非手术治疗：

1）禁食水、插胃管。

2）胃管内灌注冰盐水加去甲肾上腺素、凝血酶等。

3）扩容。

4）静滴止血药

5）静滴H2受体拮抗剂和质子泵抑制剂。

6）胃镜检查和治疗；

7）介入治疗。

2．手术治疗：

手术治疗方法包括：

（1）手术行胃大部切除术；

（2）溃疡底部贯穿缝扎或加迷走神经切断及胃引流术；（3）单纯溃疡底部贯穿缝扎用于重症难以耐受大手术的病人。

六、胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻

胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻指的是幽门附近的溃疡瘢痕愈合后，造成胃收缩时胃内容物不能通过引发呕吐、营养障碍、水与电解质紊乱和酸碱失衡等一系列改变。

发病率约占溃疡病的10%。

病因和病理

引起幽门梗阻原因有：

（1）痉挛性：

因幽门括约肌反射性痉挛所致。

（2）水肿性：

溃疡附近炎性水肿所致。

（3）瘢痕性：

溃疡愈合过程中产生的瘢痕收缩所致。

以上也是幽门梗阻的3个病理阶段。

临床表现

突出的症状是呕吐。

其特点是：

常定时发生在晚间或下午，呕吐量大，一次可达1000-2000ml左右，呕吐物中多为宿食，且有酸臭味，不含胆汁，呕吐后自觉胃部舒适，因此病人常自己设法诱吐以缓解症状。

诊断和鉴别诊断：

鉴别诊断：

1、活动性溃疡所致的幽门痉挛和水肿。

2、胃癌所致幽门梗阻。

3、十二指肠球部以下的梗阻性病变。

治疗：

外科手术治疗为主，手术行胃大部切除术。

也可行胃镜下扩张、放置支架。

手术前做好充分准备。

术前2—3天行胃肠减压，并每日用温生理盐水洗胃，术前一周给以输血、输液以改善营养，纠正缺水和低氯低钾性碱中毒等代谢紊乱。

手术方式：

（1）胃大部切除术；

（2）迷走神经切断术加胃窦部切除；（3）胃空肠吻合术。

七、手术原则与手术方式

胃十二直肠溃疡的手术原则是去除溃疡防止复发，手术方式包括胃大部切除术和迷走神经切断术。

手术方式：

（一）胃大部切除术胃大部切除术是我国常用的方法。

传统的切除胃的范围是胃的远侧的2/3--3/4，包括胃体的大部、整个胃窦部、幽门和部分十二指肠球部。

胃大部切除和胃肠道重建的基本要求：

1．胃切除范围：

胃溃疡少一些，十二指肠溃疡多一些。

2．溃疡的切除：

十二指肠溃疡根据情况决定。

3．吻合口的大小：

3-5cm，现在一般用吻合器。

有25、28、33mm等型号。

4．吻合口和结肠的关系：

结肠前、后。

5．输入襻的长短：

尽量短，6-10cm。

6．空肠输入襻与胃大小弯的关系。

消化道重建方式：

1、毕罗Ι式胃大部切除术：

即残胃与十二直肠直接吻合。

符合生理。

2、毕罗Ц式胃大部切除术：

方法是将残留胃和上端空肠吻合，而将十二指肠残端自行缝合。

结肠前、后，顺、逆蠕动四种方式。

3、胃空肠Roux-Y吻合术：

经结肠前或结肠后将空肠臂与残胃吻合，空肠短臂在Treitz韧带下10-15ml左右与空肠长臂行端侧或侧侧吻合。

该法的优点在于能较好地预防胆汁返流

（二）胃迷走神经切断术：

1.迷走神经干切除术

2.选择性迷走神经切断术

3.超选择性迷走神经切断术

4.保留交感神经的壁细胞迷走神经切断术。

八、术后并发症

（一）胃大部切除术后并发症

1.术后出血

2.十二指肠残端破裂

3.吻合口破裂或瘘

4.术后梗阻：

1）输入段梗阻：

有急性完全性梗阻和慢性不全性梗阻

2）吻合口梗阻：

有机械性梗阻和胃排空障碍（胃瘫）二种。

3）输出段梗阻

5.术后胆囊炎：

6．术后急性胰腺炎：

7．倾倒综合征：

早期、晚期（低血糖综合征）。

8．吻合口溃疡。

9．胆汁返流性胃炎

10．营养性合并症：

贫血、腹泻等。

11.残胃癌：

（二）迷走神经切断术后并发症：

1、下段食道穿孔：

2、胃小弯缺血坏死：

3、吞咽困难：

4、胃排空障碍：

5、其他：

溃疡复发、腹泻、倾倒综合征、胆囊结石。

第三节胃肿瘤

一、胃癌

概述:

胃癌是源自胃黏膜上皮的恶性肿瘤,占胃恶性肿瘤的95%,占消化道肿瘤第一位，占人体恶性肿瘤的10-30%（第三位）,发病率在10-100/10万人,发病年龄40-60岁,仅5%患者在30岁以下,男女比率1.5-2.5:

1。

病因：

1.地域环境：

不同的地域发病率有很大的不同，可能与地质中硒、钴等含量有关。

2.饮食因素：

可能的致癌因素为经常食用烟熏、烤炙食品（含苯并芘）或腌渍食品、酸菜（含N-亚硝基化合物）。

霉变食品也是与胃癌有关的危险因素。

保护性食物为牛奶、动物蛋白、新鲜蔬菜和水果。

3.胃腔内环境：

1）残胃：

手术后胃酸降低，胆汁返流，胃内环境改变，促进亚硝酸盐和N-硝基化合物合成而诱发胃癌，残胃癌多发生在术后15-20年。

2）幽门螺杆菌（HP）目前认为HP并非胃癌直接致癌物，而是通过对胃黏膜的损害并促进病变发展条件因素。

使胃癌的危险性增加。

4.癌基因和抗癌基因：

随着细胞和分子生物学的发展，发现了多种致癌基因和抗癌基因。

其中P53基因的突变与胃癌有密切关系。

5.癌前病变：

胃溃疡的恶变率5-10%，；慢性萎缩性胃炎（10%）；胃息肉大于2cm，恶变率20%；胃黏膜肠上皮化生（Ⅲ级即为癌前期）；胃黏膜非典型增生是癌前病变，重度即为临界癌。

病理：

1.好发部位:

50-70%位于胃窦部幽门区,早期向胃小弯蔓延,很少向十二指肠进展；贲门及胃食管交界处约占10-15%，小弯侧比大弯侧更易受累。

2.形态学改变：

1）早期胃癌：

是癌局限于黏膜或黏膜下层，按目前比较公认的日本内镜学会的标准分

为三型：

Ⅰ型（隆起型）：

边界清，隆起高度超过周围正常黏膜2倍以上，

一般直径2cm以上，占10%；Ⅱ（平坦型）：

边界不清，表现为黏膜粗糙或糜烂，

占70%，分三个亚型，Ⅱa（隆起高度是周围正常黏膜2倍以下），Ⅱb（病变比

较平坦），Ⅱc（病变稍凹陷），Ⅲ型（凹陷型）：

凹陷不超过黏膜下层。

以上各

型可以复合存在。

（5）进展期胃癌：

按形态分类：

肿块型、溃疡型、浸润型（皮革胃）。

Borrmann分类：

（根据肿瘤的外生性和内生性部分的相对比例分为

四个类型）：

Ⅰ型（息肉样型），占3-5%；Ⅱ（局部溃疡型），

占30-40%；Ⅲ（浸润溃疡型）占50%；Ⅳ（弥漫浸润型），占10%。

有1%病例不能归入任何类型，如异位腺体发生的肿瘤。

Lauen分类（1965）：

比较早，但仍在应用并对预后有指导意义，分

肠型和弥漫型。

Broeder分类：

按组织学分化程度分为Ⅰ-Ⅳ级。

Mingf分类：

按肿瘤的生物学行为分型，以生长类型而不是以结构为

依据，分为膨胀型和浸润型》

3.组织类型：

（1）普通型，包括乳头状腺癌、管状腺癌（高、中分化）、低分化腺癌（实体型和非实体型）、印戒细胞癌和黏液细胞癌；

（2）特殊型，包括腺鳞癌、鳞状上皮癌、未分化癌和不能分化的癌；（3）类癌。

4.转移扩散途径

（1）直接浸润：

癌肿向胃壁四周或深部浸润，可直接侵入腹膜，邻近器官或组织（肝、胰、大网膜、横结肠系膜）。

（2）淋巴转移：

是最常见的转移方式。

最常见的有二处：

一、通过胸导管转移到左锁骨上淋巴结。

二是通过肝圆韧带淋巴管转移脐周围。

体检时要特别注意。

淋巴结的转移率等于：

受累淋巴结数目/受检淋巴结数目。

胃的淋巴结分16组，不同部位的癌，其淋巴转移途径不同。

（3）血行转移：

多发生在晚期，癌细胞通过血循环，播散到肝、脾、骨、脑等到处。

胃癌卵巢转移占全部卵巢转移癌的50%，称Krukenberg癌。

（4）种植转移：

癌肿可浸润穿透胃壁，癌细胞脱落种植于腹腔、大网膜或其它脏器表面，形成转移结节，黏液腺癌种植转移最为多见。

临床最多见的腹腔终种植是直肠膀胱或直肠子宫陷窝等盆腔第部。

5.临床病理分型

（1）肿瘤浸润深度：

肿瘤浸润深度用T表示，可分为：

T1：

肿瘤侵及黏膜和（或）黏膜肌（M）或黏膜下层（SM），SM又可分为SM1和SM2，前者是指癌肿越过黏膜肌不足0.5mm，而后者超过了0.5mm。

T2：

肿瘤侵及肌层（MP）或浆膜下（SS）。

T3：

肿瘤侵透浆膜（SE）。

T4：

肿瘤侵犯临近结构或经腔内扩展至食管、十二直肠。

T5：

肿瘤侵及深度不明确。

（2）淋巴结转移：

无淋巴结转移用N0表示，其余根据肿瘤的所在部位，区域淋巴结分为三站，即N1、N2、N3、。

超出上述范围的淋巴结归为远处转移（M1）。

与此相应地淋巴结清除术分为D0、D1、D2、和D3。

（3）远处转移：

M0表示无远处转移，M1表示有远处转移。

临床表现：

早期无症状或症状轻微，临床症状明显时病变已属晚期，因此应高度重视胃癌的早期症状

1、早期：

上腹不适是胃癌最常见的初发症状，上腹部深压痛是唯一体征；因此对中年患

者出现以下情况应进一步检查：

既往无胃病史，近期出现原因不明的上腹不适

或疼痛，治疗无效；既往有溃疡病史，近期上腹疼规律改变，疼痛程度加重；

不明原因的厌食和消瘦。

2、晚期：

可能出现贫血、消瘦、剧烈疼痛、呕吐、黑便等，查体可发现上腹部肿块、

左锁骨上淋巴结肿大、直肠指诊在直肠前凹触到肿块、腹水等。

诊断：

根据临床症状，结合辅助检查诊断不困难，但胃癌到了晚期，治疗的可能性和效果均较差，所以越早期治疗，效果越好。

因为早期没有特殊性，易被忽略，因此应建立普查制度，上消化道造影、内镜检查和活检是胃癌诊断的三个主要手段。

其他还有胃脱落细胞、血清蛋白酶检查等。

鉴别诊断

1.胃良性溃疡胃良性溃疡直径常小于2.5cm，圆形或椭圆形龛影，边缘整齐，蠕动波可通过病灶。

2.胃肉瘤

3.胃良性肿瘤

治疗

1.手术治疗：

手术治疗目前是根治早期胃癌的唯一方法。

胃癌根治术因遵循以下三点要求：

（1）充分切除原发病灶；

（2）彻底廓清胃周围

淋巴结；（3）完全消灭腹腔游离癌细胞和微小转移灶。

姑息手术：

目的有：

（1）减轻病人的癌负荷；

（2）解除病人的症状。

术式有：

（1）

姑息性切除；

（2）胃空肠吻合术；（3）营养造口术。

亚临床病灶的处理：

对以浸出浆膜的进展期胃癌，脱落到腹腔的游离癌细胞，即

亚临床病灶。

处理：

腹腔内化疗（腹腔内化疗可在门静脉内、肝内和腹

腔内获得较高的药物浓度，而外周血中的药物浓度则较低，药物的毒副

作用就随之减少）；腹腔内高温灌洗。

2．化学治疗：

胃癌对化疗具有低至中等程度的敏感性。

有静脉化疗、动脉导管灌注化疗。

3．放射治疗：

胃癌对放射线敏感性较低，一般不主张术前放疗。

可术中照射。

4．免疫治疗：

5．中药治疗：

6.基因治疗：

二、胃肉瘤

（一）恶性淋巴瘤

占胃恶性肿瘤的2--7%，占胃肉瘤的70%--80%，占全身恶淋巴瘤的2.4%。

胃原发性恶性淋巴瘤分为霍奇金病和非霍奇金病淋巴瘤两种类型，后者多以B淋巴瘤为主。

病理多见于胃体中部胃小弯侧和后壁，始于胃黏膜相关淋巴样组织，逐渐向四周蔓延并侵犯全层。

临床表现以上腹部无规律性疼痛，伴有恶心、呕吐、食欲不振、体重下降等。

体征主要有贫血、腹部肿块、肝脾肿大、恶液质等。

诊断：

1、临床症状。

2、X线钡餐检查：

可分为肿块、溃疡和浸润三种类型，其中以肿块型最为多见。

3、内镜检查：

可见肿块、溃疡、黏膜皱襞粗大以及类似早期胃癌外观等改变。

4、内镜超声（EUS）：

EUS法诊断胃恶性淋巴瘤的准确率77%--93%，在判断浸润深度准确率92%，在判断淋巴结转移的准确率77%。

5、CT：

表现胃壁局部或弥漫性增厚，可达4cm。

此外胃恶性淋巴瘤常可见肾蒂上下及腹主动脉旁淋巴结肿大。

6.分子生物学诊断技术。

治疗

1.手术治疗：

术式可据病情行胃大部切除术或全胃切除术。

2.化疗：

术后化疗可明显提高5年生存率。

3.放疗：

术后放疗仅用于瘤灶以穿透浆膜、区域淋巴结有转移、胃内有多中心瘤灶、切缘有瘤残留、周围脏器受累及术后局部复发等。

4.抗幽门螺杆菌治疗：

消灭幽门螺杆菌后再放、化疗可明显提高肿瘤完全消退率。

（二）胃平滑肌肉瘤可见胃的任何部位，但以近侧胃多见。

病理:

病变位于平滑肌组织内，境界清楚，呈球形或半球形，质地坚韧，表面呈结节或分叶状。

按其生长方式可分为：

A：

胃内型；B：

胃外型；C：

壁间型。

主要转移途径为血行转移，常见的器官为肝、肺。

淋巴结转移不多见。

临床表现:

（1）消化系统症状，上腹部疼痛或不适，恶心、呕吐；

（2）上消化道出血；（3）上腹部包块。

诊断:

1.X线钡餐检查：

有三个特征性现象：

（1）桥状皱襞；

（2）脐样溃疡；（3）吻触现象。

2.胃镜检查：

直径多大于5cm，边界不清，呈结节状或不规则隆起，表面糜烂，溃疡

较大，常伴有出血。

3影象学检查:

超声检查、CT检查等。

鉴别诊断:

1.胃癌中晚期隆起型胃癌与胃平滑肌肉瘤鉴别。

2.胃外肿物或脏器压迫胃外肿物压迫其隆起形态与大小多不恒定，边界不清。

治疗:

主要是手术。

一般不主张区域淋巴结清扫。

对化疗不敏感。

三、胃的良性肿瘤

胃的良性肿瘤占全部胃肿瘤的2%，按组织分类：

（1）黏膜上皮良性肿瘤，如腺瘤或腺瘤样息肉。

（2）间叶组织良性肿瘤，主要有平滑肌瘤、脂肪瘤、血管瘤、纤维瘤、神经纤维瘤等。

临床表现：

（1）上腹部不适或疼痛；

（2）上消化道出血；（3）贲门或幽门梗阻及腹部包块等。

X线造影、胃镜、超声及CT检查等有助于诊断。

治疗主张积极手术治疗，胃局部切除、大部切除术或全胃切除术。

术中做冰冻检查。

第三节十二指肠憩窒

十二指肠憩窒是部分肠壁向外扩张所形成的袋状突起，多为单发，大多数憩窒位于十二指肠乳头周围，有的深入胰腺组织中，手术中难以找寻。

病因和病理:

十二指肠憩窒分为二类：

原发性或继发性（假性憩窒），临床多见。

临床表现：

一般不引起症状，症状都继发于并发症。

如因憩窒内食物潴留引起炎症时，出现上腹部不适，脐周隐痛、进食后饱胀、恶心呕吐、嗳气等症。

当憩窒压迫胆总管和胰管时，可以出现黄疸和胰腺炎等症状，也可并发出血或憩窒内形成结石。

诊断与鉴别诊断：

1.X线钡餐：

可见与十二指肠相连的圆形或分叶状充钡阴影，轮廓整齐，周围可见一窄透光带。

2.十二指肠镜：

对憩室的部位、大小、形态等作出较为准确的判断，通过胰胆管造影可明确胰胆管的关系。

3.CT：

可显示突入胰腺内的十二指肠憩窒。

治疗：

1.非手术治疗：

包括调节饮食，抗酸解经，抗炎和体位引流等治疗。

2.手术治疗：

手术指征：

1）十二指肠憩室有潴留症状。

2）十二指肠憩室坏疽或穿孔。

3）十二指肠憩室出现危及生命的大出血。

4）内科治疗无效。

5）十二指肠憩室直径＞2cm，有压迫周围器官症状。

6）伴有

肿瘤，性质不能确定。

手术方式：

十二指肠憩室单纯切除、翻转术、B-Ⅱ手术。

第五节良性十二指肠淤滞症

病因和病理：

良性十二指肠淤滞症系因肠系膜上动脉压迫十二指肠水平部而引起梗阻，导致十二指肠近段淤滞、扩张，临床上出现上腹部胀满、腹痛、恶心、呕吐等，因肠系膜上动脉发出位置过低，肠系膜上动脉与主动脉之间夹角过小，故称之为肠系膜上动脉压迫综合症。

亦称为Wilke综合征、十二指肠壅积征。

临床表现：

反复发作性上腹部饱胀、腹痛、呃逆、恶心及呕吐。

发病时采取俯卧位或胸膝位可使约2/3病人症状缓解。

诊断：

1.X线钡餐

（1）近端十二指肠扩张、拉长或有胃扩张；

（2）钡剂在十二指肠横部远侧脊柱中线处中断，呈整齐的斜行切迹；3）有明显的十二指肠逆蠕动，甚至逆流入胃；（4）远端十二指肠通过延迟，在2—4小时内不能从十二指肠排空；（5）部分病人可出现体位性缓解，即俯卧位或左侧卧位时十二指肠内钡剂迅速通过横部。

2.超声：

主要见于：

（1）肠系膜上动脉与主动脉之间夹角<13°，变胸膝位时夹角>20°；

（2）夹角内的十二指肠横段最大宽度<10mm；（3）十二指肠降部及近端横部扩张呈漏斗状或葫芦状，十二指肠降部横