主管护师外科护理学优品讲义3001.docx

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主管护师外科护理学优品讲义3001

第三十章　常见颅脑疾病病人的护理

三十、常见颅脑疾病病人的护理

1.颅内肿瘤

（1）临床表现及诊断

（2）治疗要点

2.颅内动脉瘤

3.颅内动静脉畸形

4.脑卒中

5.颅脑疾病的护理

（1）护理评估

（2）护理措施

第一节　颅内肿瘤

　　又称脑瘤，包括来源于脑组织、脑膜、脑血管、垂体、脑神经等组织的原发性肿瘤，以及来自颅外其他部位恶性肿瘤转移到颅内的继发性肿瘤。

　　常见的原发性肿瘤：

神经胶质瘤、脑膜瘤、听神经瘤、垂体腺瘤、颅咽管瘤。

　　【临床表现及诊断】

　　颅内肿瘤因病理类型和所在部位不同，有不同的临床表现，共同表现——颅内压增高和局灶症状。

　　1.颅内压增高

　　约90%以上的病人出现颅内压增高的症状和体征，通常呈慢性、进行性加重，若未得到及时治疗，重者可引起脑疝，轻者引起视神经萎缩，病人视力减退，最终失明。

　　若瘤内出血可发生急性颅内压增高。

　　2.局灶症状与体征

　　是不同部位的肿瘤对脑组织直接刺激、压迫和浸润破坏引起的症状。

　　A.中央前、后回肿瘤——对侧肢体运动和感觉障碍；

　　B.额叶肿瘤——精神异常，如淡漠、情绪欣快、注意力不集中、记忆力和智力减退；

　　C.颞叶肿瘤——视野改变和幻觉；

　　D.枕叶肿瘤——视觉障碍；

　　E.小脑肿瘤——共济失调；

　　F.鞍区肿瘤——视力改变和内分泌功能障碍。

　　临床上根据局灶症状判断病变部位。

　　3.影像学检查

　　包括颅骨摄片、脑超声波探测、脑血管造影、脑室造影以及CT和MRI检查。

　　CT和MRI——最常用。

对确定肿瘤部位和大小、脑室受压和脑组织移位、瘤周脑水肿范围有重要意义。

　　正电子发射体层摄影术（PET）——早期发现肿瘤，确定脑肿瘤恶性程度及脑功能。

　　血清内分泌激素检查——垂体腺瘤。

垂体腺瘤来源于腺垂体，属于良性肿瘤，根据细胞的分泌功能不同分为催乳素腺瘤、促肾上腺皮质激素瘤、生长激素腺瘤及混合性腺瘤。

　　【治疗原则】　

　　1.手术——主要。

　　2.放射治疗肿瘤位于重要功能区或部位深不宜手术者，对放射线敏感的恶性肿瘤可选用放射治疗。

　　3.化学药物治疗是重要的综合治疗方法之一。

第二节　颅内动脉瘤

　　由于颅内局部血管壁异常产生的囊性膨出，多数位于大脑动脉环的前部及其邻近的动脉主干上。

　　发病原因：

先天性缺陷，或后天性动脉粥样硬化和高血压，使动脉内弹力板破坏所致。

　　中老年人多见。

在脑血管意外的发病率中，仅次于脑血栓形成和高血压脑出血。

　　【临床表现及诊断】

　　小的动脉瘤破裂前可无症状，较大动脉瘤压迫邻近结构出现相应症状。

　　动脉瘤破裂出血多突然发生，有运动、情绪激动、咳嗽等诱因。

出血流至蛛网膜下隙，出现剧烈头痛、呕吐、意识障碍和脑膜刺激征等，严重者因颅内压增高引发脑疝而危及生命。

　　脑血管造影——确诊。

　　【治疗原则】

　　为了防止出血和再出血，及早手术或介入治疗。

第三节　颅内动静脉畸形

　　先天性脑血管发育异常，由一团动脉、静脉及动脉化的静脉样血管组成，动脉与静脉直接交通，其间无毛细血管网，畸形血管周围脑组织因缺血而萎缩。

有时在大脑表面可看到粗大蜿蜒的血管团，其一端伸向脑白质深部。

多在40岁以前发病。

男性稍多于女性。

　　【临床表现及诊断】

　　1.最常见的首发症状——意识障碍、头痛、呕吐——畸形血管破裂致脑内、脑室内和蛛网膜下腔出血所致。

　　2.较常见的的症状是癫痫。

可在颅内出血时发生，也可单独出现。

　　3.运动、感觉、视野以及语言功能障碍，累及脑组织范围广泛者，智力障碍及精神症状。

　　4.婴儿和儿童可因颅内血管短路出现心力衰竭。

　　脑血管造影——确诊。

　　【治疗原则】

　　1.手术切除——最根本的治疗方法；

　　2.伽马刀——脑深部或重要功能区的直径小于3cm的颅内动静脉畸形；

　　3.血管内栓塞术——血流丰富且体积较大者。

第四节　脑卒中

　　又称脑中风或脑血管意外。

　　脑内动脉狭窄、闭塞或破裂，而造成急性脑血液循环障碍，临床上表现为一过性或永久性脑功能障碍。

　　分为缺血性脑卒中和出血性脑卒中。

　　一、缺血性脑卒中

　　脑动脉粥样硬化致管腔狭窄的基础上血栓形成，引起该动脉供血区的脑组织缺血。

或颈动脉粥样斑块脱落造成脑缺血性坏死。

　　诱因——血流缓慢和血压下降，常在睡眠中发病。

　　【临床表现及诊断】

　　①短暂性脑缺血发作（TIA）：

神经功能障碍持续数分钟至数小时，并在24小时内恢复正常，可反复发作。

　　表现：

突发单侧肢体无力或瘫痪、感觉麻木、单眼短暂失明及失语等，多无意识障碍。

　　椎动脉系统闭塞表现为眩晕、恶心呕吐、眼球震颤、步态不稳、复视、耳鸣及猝倒等。

　　②可逆性缺血性神经功能障碍（RIND）：

　　表现似TIA，但持续时间超过24小时，可达数天，也可完全恢复。

　　③完全性脑卒中（CS）：

症状较上述两种类型严重，有不同程度昏迷，神经功能障碍长期不能恢复。

　　诊断：

　　1.脑血管造影；

　　2.发病24～48小时后CT可显示缺血病灶；

　　3.MRI可提示动脉系统的狭窄和闭塞。

　　【治疗原则】

　　1.内科治疗：

卧床休息、扩张血管、抗凝、血液稀释及扩容。

　　2.手术——脑动脉完全闭塞者24小时内，通过手术重新建立脑部血供，如颈动脉内膜切除术、颅外-颅内动脉吻合术。

　　二、出血性脑卒中

　　又称脑出血，多见于50岁以上，长期高血压及动脉粥样硬化的病人。

　　出血是因粟粒状微动脉瘤破裂，导致脑实质内的自发性出血，血肿压迫脑组织，发生颅内压增高甚至脑疝——高血压主要死因。

　　部位：

多在大脑半球深部的基底核处，少数发生于小脑及脑干。

　　【临床表现及诊断】

　　常与剧烈活动、情绪激动、饮酒、便秘有关，因血压突然升高而发病。

　　病人突然剧烈头痛、头晕、呕吐、语言不清、一侧肢体无力、半身麻木；严重者意识障碍、偏瘫、失语以及大小便失禁；呼吸深而有鼾声，脉搏慢而有力、血压升高，甚至去皮质强直、生命体征紊乱，可伴发消化道出血。

　　急性脑出血——首选CT（而不是MRI）。

　　【治疗原则】

　　急性期绝对卧床休息、止血、脱水、降低全身血压及颅内压等治疗。

　　病情仍继续加重者——手术清除血肿，控制活动性出血，解除脑受压。

包括：

开颅血肿清除并行减压术，或颅骨钻孔血肿穿刺吸除术。

第五节　颅脑疾病的护理

　　【护理评估】

　　1.术前评估

（1）健康史：

详细询问病史，初步判断发病原因。

脑卒中病人有长期高血压及脑动脉硬化病史，脑出血常与发病前的剧烈活动、精神紧张、情绪激动、饮酒、用力排便等有关。

先天性畸形要了解其母妊娠期有无感染、放射线辐射史。

（2）身体状况：

评估病人的生命体征、意识、瞳孔、肌力、肌张力、感觉功能及深浅反射和病理反射。

注意有无颅内压增高和脑疝症状，以及体液平衡和营养状况。

评估各项检查结果、治疗方法和效果、病人对疾病的认识和生活自理能力。

　　（3）心理社会状况：

颅脑疾病常导致残疾甚至危及生命，病人和家属常无心理准备而出现焦虑和恐惧，应对心理社会状况做全面评估。

　　2.术后评估评估手术方式、麻醉方式和术中经过，了解引流管放置位置及引流情况，观察有无并发症。

　　【护理措施】

　　1.术前护理

　　1）心理护理：

耐心倾听病人诉说，告知疾病性质和采用的治疗计划，介绍治疗方法的新进展，帮助病人及家属面对现实，接受疾病的挑战，树立战胜疾病的信心。

指导病人配合治疗的注意事项，家属学会对病人的特殊照料方法和技巧。

（2）手术前常规准备：

按头颅手术要求备皮，经口鼻蝶窦入路手术病人，手术前一天剃胡须、剪除鼻毛，并加强口腔和鼻腔的护理。

　　（3）昏迷病人应加强口腔和皮肤护理。

　　2.术后护理

（1）体位：

　　A.全麻未清醒的病人，取侧卧位，以利于呼吸道护理。

　　B.意识清醒后抬高床头15°～30°，以利颅内静脉回流。

　　C.搬动病人或为病人翻身时，应有人扶持头部使头颈部成一直线，防止头颈部过度扭曲或震动。

（2）严密观察病情：

包括生命体征、意识、瞳孔、肢体活动状况等，并按Glasgow昏迷计分法标准进行评分和记录。

注意观察切口敷料及引流情况，加强敷料更换和保持清洁干燥，避免切口感染。

观察有无脑脊液漏，一旦发现有脑脊液漏，应及时通知医师。

为防止颅内感染，头部包扎使用无菌绷带，枕上垫无菌治疗巾并经常更换，定时观察有无渗血和渗液。

　　术后2～4天是脑水肿高峰期——脱水治疗。

注意观察颅内压增高症状。

由于禁食和使用脱水药，应定期监测电解质、血气分析，准确记录24小时出入量。

　　（3）营养和补液：

　　24小时后，病人意识清醒，吞咽、咳嗽反射恢复可进流质饮食，第2、3天给半流饮食，逐渐过渡到普食。

　　颅后窝手术易发生舌咽、迷走神经功能障碍而出现吞咽困难、饮水呛咳——严格禁食禁饮，采用鼻饲供给营养，待吞咽功能恢复后逐渐练习进食。

　　长期昏迷病人，主要经鼻饲提供营养，不足者可经肠外途径补充，鼻饲后勿立即搬动病人以免引发呕吐和误吸。

　　（4）呼吸道护理：

　　昏迷或后组脑神经（第Ⅸ～Ⅻ对）麻痹者，吞咽、咳嗽反射差，呼吸道分泌物不易排出，易发生肺炎——及时清除呼吸道分泌物并保持通畅。

密切观察病人有无呼吸困难、烦躁不安等呼吸道梗阻的情况，以便及时处理误吸。

　　（5）脑室外引流的护理——重要！

　　经颅骨钻孔放置引流管，将脑脊液引流至体外，以降低脑室扩大引起的颅内压增高，并可通过脑室外引流采取脑脊液标本进行化验，必要时向脑室内注药治疗。

　　目的：

暂时解除颅内压增高及监测颅内压变化。

　　1）妥善固定：

将引流管及引流瓶（袋）妥善固定在床头，使引流管开口高于侧脑室平面10～15cm，以维持正常的颅内压。

　　2）控制引流速度和量：

引流量以每日不超过500ml为宜，避免颅内压骤降。

　　3）保持引流通畅：

若引流管无脑脊液流出，管内的液面随病人呼吸、脉搏上下波动表明引流通畅。

　　原因：

　　①颅内压低于10～15cmH2O——处理：

将引流瓶降低到能观察有脑脊液流出；

　　②引流管放入脑室过长而盘曲成角——处理：

对照X线片，将引流管缓慢向外抽出至有脑脊液流出的水平，重新固定；

　　③管口吸附于脑室壁——处理：

将引流管轻轻旋转；

　　④引流管被小血块阻塞——处理：

挤压引流管或用注射器抽吸，切不可用盐水冲洗，以免管内阻塞物被冲入脑室系统，造成脑脊液循环受阻。

　　4）引流量和性质：

血性——脑室内出血，混浊——感染。

　　5）无菌操作：

预防逆行感染，每天更换引流袋时先夹住引流管，防止空气进入或脑脊液逆流颅内。

　　6）拔管指征：

引流时间一般为1～2周，开颅手术后脑室引流不超过5～7天；拔管前行头颅CT，并夹住引流管24小时。

　　观察无颅内压增高症状可以拔管，拔管时先夹闭引流管，以免管内液体逆流入颅内引起感染。

拔管后要注意观察有无脑脊液漏出。

　　（6）创腔引流的护理：

在肿瘤切除后的创腔内放置引流物，达到引流血性渗液和气体，使残腔逐步闭合的目的。

　　手术后创腔引流瓶（袋）放置于头旁枕上或枕边，高度与头部创腔保持一致。

　　手术48小时后，可将引流瓶（袋）略放低，以期较快引流出创腔内的液体，使脑组织膨出，以减少局部残腔。

　　引流3～4天后，当血性脑脊液转清，即可拔除引流管，以免形成脑脊液漏。

　　（7）硬脑膜下引流：

慢性硬脑膜下积液或血肿若已经形成完整的包膜，可采用颅骨钻孔放置引流管，以排空积液，以利于脑组织膨出消灭无效腔。

　　术后病人取平卧位或头低足高患侧卧位，保持体位引流。

　　引流瓶应低于创腔30cm，术后不使用强力脱水药，亦不严格限制水分摄入，以免颅内压过低影响脑膨出。

　　（8）手术后并发症的观察和护理——重要！

　　1）出血：

多发生在手术后24～48小时内。

病人表现为意识清楚后又逐渐嗜睡甚至昏迷或意识障碍进行性加重，并有颅内压增高和脑疝症状。

手术后应严密观察意识、瞳孔、生命体征、肢体活动及引流情况，避免增高颅内压的因素。

　　处理：

及时报告医师，做好再次手术止血的准备。

　　2）尿崩症：

　　垂体腺瘤等手术累及下丘脑影响血管升压素分泌，病人出现多尿、多饮、口渴，每日尿量大于4000ml，尿量增多＞200ml/h，尿比重低于1.005。

　　处理：

给予垂体后叶素治疗，同时根据尿量的增减和血清电解质含量调节用药剂量。

　　3）应激性溃疡：

　　丘脑下部及脑干受损后可引起应激性胃黏膜糜烂、溃疡和出血。

表现：

呕吐大量血性或咖啡色胃内容物，并伴有呃逆、腹胀及黑便等症状。

　　处理：

术后用雷尼替丁等药物预防，一旦发现胃出血，应立即放置胃管，抽净胃内容物后用小量冰水洗胃、经胃管或全身应用止血药物，并预防休克。

　　4）癫痫：

　　多发生在术后2～4天脑水肿高峰期，系术后脑组织缺氧及皮层运动区受激惹所致。

　　处理：

抗癫痫药。

病人卧床休息，吸氧，保证睡眠，避免情绪激动，注意保护病人，详细记录发作时表现。

　　（9）健康指导

　　1）功能锻炼：

康复训练应在病情稳定后早期开始，瘫痪的肢体坚持被动及主动的功能锻炼；对失语、智力减退的病人，进行耐心的语言和智力训练；教会家属护理方法，以恢复生活自理及工作能力，尽早回归社会。

　　2）手术后出现癫痫的病人，应在医师指导下坚持长期服用抗癫痫药物，并定期进行白细胞和肝功能检查。

　　3）出院后继续鼻饲者，要教会家属进行鼻饲的方法和注意事项。

　　4）脑卒中病人有再次脑出血、脑栓塞的危险，高血压病人应规律服药，将血压控制在适当水平。

脑肿瘤手术后病人一旦出现颅内压增高和神经定位症状，应及时到医院检查。

　　5）去骨板减压的病人，外出时需戴安全帽，以防意外事故挤压减压窗。

　　【实战演习】

　　颅脑手术后留置脑室引流管，通常情况下每日引流量不宜超过

　　A.200ml

　　B.300ml

　　C.400ml

　　D.500ml

　　E.600ml

『正确答案』D

『答案解析』颅脑手术后留置脑室引流管，引流量以每日不超过500ml为宜，避免颅内压骤降造成的危害。

　　女性，45岁，因脑肿瘤、颅内压增高，行脑室引流术后3小时，引流管内无脑脊液流出，不正确的处理方法是

　　A.将引流袋降低

　　B.报告医师

　　C.将引流管轻轻旋转

　　D.生理盐水冲洗

　　E.必要时换管

『正确答案』D

『答案解析』引流管内无脑脊液流出可挤压引流管或用注射器抽吸，切不可用盐水冲洗，以免管内阻塞物被冲入脑室系统，造成脑脊液循环受阻。

　　脑室引流术后病人引流管护理方法正确的是

　　A.引流管开口与侧脑室齐平

　　B.定期夹闭导管

　　C.每日引流量不超过500ml

　　D.定时无菌生理盐水冲洗

　　E.若引流管无脑脊液流出即可拔管

『正确答案』C

『答案解析』引流管开口应高于侧脑室10～15cm；拔管前需要定期夹闭导管；保持引流管持续通畅，不需定时冲洗；若引流管无脑脊液流出应查明原因处理。

　　判断脑室引流管是否通畅的简单而有效的方法是根据

　　A.病人病情是否缓解

　　B.是否有引流液

　　C.引流液的量的多少

　　D.管内的液面随病人呼吸、脉搏上下波动

　　E.导管是否扭曲、受压

『正确答案』D

『答案解析』观察引流管内不断有脑脊液流出，管内的液面随病人呼吸、脉搏上下波动表明引流通畅。

　　高血压脑出血最常见的诱因是

　　A.情绪激动、剧烈活动

　　B.睡眠状态

　　C.头部创伤

　　D.使用抗凝药物

　　E.寒冷

『正确答案』A

『答案解析』出血性脑卒中多见于50岁以上，有长期高血压及动脉粥样硬化的病人，是高血压病人主要死亡原因。

常与剧烈活动、情绪激动、饮酒、便秘有关，因血压突然升高而发病。

　　颅内动静脉畸形最常见的首发症状是

　　A.意识障碍、头痛

　　B.癫痫

　　C.头晕、呕吐

　　D.运动障碍

　　E.视力障碍

『正确答案』A

『答案解析』颅内动静脉畸形最常见的首发症状是意识障碍、头痛、呕吐，由于畸形血管破裂致脑内、脑室内和蛛网膜下腔出血所致。

　　颅内肿瘤病人最常见的共有表现是

　　A.意识障碍

　　B.癫痫

　　C.颅内压增高

　　D.运动障碍

　　E.视力障碍

『正确答案』C

『答案解析』颅内肿瘤因病理类型和所在部位不同，有不同的临床表现，但颅内压增高和局灶症状是其共同的表现。

其中约90%以上的病人出现颅内压增高症状和体征。

　　颅内动静脉畸形最根本的治疗方法是

　　A.抗凝治疗

　　B.扩容治疗

　　C.尽可能避免诱因

　　D.手术治疗

　　E.脱水治疗

『正确答案』D

『答案解析』手术切除是颅内动静脉畸形最根本的治疗方法。

脑深部或重要功能区的直径小于3cm的颅内动静脉畸形可用伽马刀；血流丰富且体积较大者可用血管内栓塞术。

　　（共用题干）男性，78岁，高血压30余年，因与他人争吵，突然出现头痛、呕吐、言语不清，跌倒在地，之后神志不清，大小便失禁。

体检：

昏迷，左侧瞳孔8mm，右侧3mm，血压180/100mmHg,呼吸16次/分，脉搏54次/分。

头颅CT示一侧基底节内囊区高密度影。

　　1.考虑病人出现上述病症的原因

　　A.脑出血

　　B.脑梗死

　　C.短暂性脑缺血发作

　　D.蛛网膜下腔出血

　　E.脑肿瘤破裂

『正确答案』A

『答案解析』该病人因与他人争吵，突然出现颅内压增高表现，且出现两侧瞳孔不等大，结合病人有高血压病史及头颅CT检查结果，应考虑为高血压脑出血，致颅内压增高、小脑幕切迹疝。

　　2.目前首先应采取的措施是

　　A.使用药物降血压

　　B.使用止血药物

　　C.脱水降颅压

　　D.立即手术

　　E.行脑室穿刺

『正确答案』C

『答案解析』应立即性脱水治疗，争得进一步治疗的时间。