CMA计量认证申请书填写范本.docx
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CMA计量认证申请书填写范本.docx
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CMA计量认证申请书填写范本
受理号:
受理日期:
年月曰
实验室资质认定
申请日期:
国家认证认可监督管理委员会编制
填表须知
1.用墨笔填写或计算机打印,字迹要清楚。
页,
2.填写页数不够时可用A4纸附页,但须连同正页编为第
共页。
3.“主管部门”是指实验室的行业、行政主管部门(若无行业行
政主管部门的此项不填)。
4.本《申请书》所选“□”内划
5.本《申请书》须经实验室法定代表人或被授权人签名有效。
6.本《申请书》适用与首次、复查和扩项评审的申请。
1.实验室概况
实验室名称:
地址:
XXX实验室
广州市白云大道金钟路22881号3楼
邮编:
510405
传真:
负责人:
张二联络人:
李四
职务:
所长电话:
手机:
职务:
检测部部长电话:
手机:
所属法人单位名称
(若实验室是法人单位的此项不填):
地址:
主管部门名称(若无主管部门的此项不填):
XXX局(委)
地址:
广州市XX路XX号
实验室设施特点:
法人类别
独立法人实验室
实验室所属法人(非独立法人实验室填此项)
2.申请类型及证书状况
计量认证
计量认证+授权
计量认证+验收
首次口
扩项口
复查□
其他□
获取证书情况:
3.申请资质认定的专业类别:
XX检测
4.实验室资源:
实验室总人数:
42名
实验室资产情况:
实验室总面积:
100m2
多场所名称地点(适用时):
5.附表:
附表1:
申请资质认定检测能力表。
附表:
授权签字人申请一栏表
附表:
授权签字人申请表
6.提交材料清单:
(一)独立法人实验室提供:
1.《实验室资质认定申请书》(一份,附规定格式电子文本)
2.有效的营业执照(或事业单位法人证书及其他法人证明文件)复印件(各一份,需提交原件核对)
3.有效的组织机构代码证复印件(各一份,需提交原件核对)
4.专业技术人员(包括技术管理者与授权签字人)、管理人员劳动关系证明(社保部门盖章确认的社
保证明)复印件(一份,需提交原件核对)
5.法定代表人的身份证件复印件(一份)
6.委托他人办理的,提交加盖申请人印章的书面委托书和被委托人的身份证件复印件(一份;需提交被委托人身份证件原件核对)
(二)非独立法人实验室提供“第
(一)项独立法人实验室”中除“第5点”以外的其他全部材料,另外
还需提供:
1.所属法人单位营业执照(或事业法人证书及其他法人证明文件)和组织机构代码证复印件(各一份,
需提交原件核对)
□
2•法人授权文件(一份)
□
3.实验室设立批文(一份)
□
4•最高管理者的任命文件(一份)
□
(三)外资实验室提供“第
(一)项独立法人实验室”所有材料,另外还需提供:
1.我国境内会计师事务所出具的注册资本证明(一份)
□
2•境外从事相关检测、校准业务的证明(即所在国家或地区颁发的检验检测资格认定证书)复印件(一
份,需提交原件核对;需冋时提交中文翻译文本,并附我国公证机构出具的原件与中文翻译文本一致的证明文件)
□
7.实验室声明:
本实验室遵守《中华人民共和国计量法》、《中华人民共和国标准化法》、《中华人民共和国产
品质量法》、《中华人民共和国认证认可条例》、《实验室和检查机构资质认定管理办法》等相
关法律、法规及规章的规定。
经对照《实验室资质认定评审准则》及相关规定,本实验室满足实验室资质认定评审准则就
及相关规定要求。
本实验室保证所提交的申请内容均为真实信息。
本实验室按规定交纳资质认定所需费用。
日期:
实验室被授权人签名:
非法人实验室填此项)
附表1:
申请资质认定检测能力表
序号
检测产品/类别
检测项目/参数
检测标准(方法)名称及编号(含年号)
限制范围或说明
序号
名称
-一一
水(含大气降水)和废水
1
水温
《水质水温的测定温度计或颠倒温度计测定法》
GB/T13195-1991
2
浊度
《浊度的测定分光光度法、目
视比浊法》GB/T13200-1991
注:
①“检测产品/类另『’按领域类别、产品类别、产品,或领域类别、参数类别、参数分类排序。
如申请项目既有产品又有参数须分别填表;
2具备检测产品全部参数能力的,不必注明所检参数;只具备检测产品部分参数能力的,在“说明”中注明能检或不能检的参数名称;
3申请资质认定的检测能力,依据标准一般为国家、行业、地方标准,其他标准或方法应在“说明”中予以注明;
4“限制范围或说明”指对采用的标准、方法、量程、客户等的限制。
5多场所的实验室,应按地点分别填写本表。
附表:
授权签字人申请一栏表
序号
姓名
职务/职称
申请授权签字领域
备注
正体
签名
1
张三
XXX
技术负责人/
工程师
机动车排气污染物检
测
2
李四
XXX
质量负责人/
工程师
室内空气检测
机构负责人签名:
XXX
附表:
授权签字人申请表
实验室名称:
XXX实验室
名:
张二
性别:
出生年月:
1970年11月
务:
技术负责人职
称:
工程师
文化程度:
大学本科
电话:
质管办
部门:
020-8888886传真:
020-8888885电子邮件
申请签字的领域:
机动车排气污染物
何年毕业于何院校、何专业、受过何种培训:
1993年6月毕业于XXX大学
环境工程专业,接受过XXX培训…-
申请人签字:
JXX
相关说明(若授权领域有变更应予以说明)
注:
申请人每人填写一张。
附表3:
X
独立法人实验室组织机构框图
实验室名称为:
XXX实验室
开户银行帐号为:
XXX
广东省质量技术监督局
主管部门:
XXX局
所属法人:
XXX研究院
i
实验室名称:
XXX实验室
负责人:
XXX
技术负责人:
XXX
部门:
业务科
负责人:
XXX
部门:
业务科负责人:
XXX
部门:
业务科负责人:
XX
部门:
业务科负责人:
XX
X
X
非独立法人实验室组织机构框图
实验室名称为:
XXX
开户银行帐号为:
XXX
注:
①独立法人的画出本实验室内、外(行政或业务指导)部关系;
2非独立法人的画出本实验室在母体法人中所处位置,表明实验室的内、夕卜部关系;
3直接(属行政)关系用实线连接,间接(属业务指导)关系用虚线连接;
4有独立帐号的,请在此页的空白处加盖有本实验室名称和开户银行帐号的印章。
附表4:
实验室人员一览表
第X页,共X页
序号
姓名
性别
年龄
文化程度
职称
所学专业
从事本技术领域年限
现在部门岗位
本岗位年限
备注
1
张三
男
56
本科
咼工
环境工程
33
所长技术负责人
7
授权签字人、正式人员
2
李四
男
58
大专
咼工
精细化工
36
支部书记质量负责人
2
授权签字人、正式人员
3
王五
男
39
本科
经济师
经济
副所长
7
正式人员
注:
备注栏内填写:
“正式人员”、“合同制人员”。
附表5:
注:
①申请时,该表的前五列与《申请书》附表
2溯源方式填写:
检定、校准、自校准等;
3多场所的实验室,按地点分别填写本表。
仪器设备(标准物质)配置一览表
序号
检测产品/类别
检测项目/参数
标准条款/检测细则编号
仪器设备名称、型号/规格
技术指标
溯源方式
备注
测量范围
准确度等级/不确定度
有效截止日期
序号
名称
-一一
水(含大气降
水)和废水
1
水温
GB/T13195-1991
SWL1-1型表层水温表
-6〜40°C
C
检定
2
浊度
GB/T13200-1991
724型分光光度计
325-850nm
U=%,K=2
检定
广州市白云区X路X号
实验室地址:
第X页,共X页
1对应,为了简化此表的填写,参数相同的不重复填写。
序号可以不连续。
- 配套讲稿:
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- 特殊限制:
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