急危重症护理学考试要点.docx

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急危重症护理学考试要点

急危重症护理学考试要点

（3）批量患者，如外伤、中毒等。

5.“三区四级”就诊：

（1）“四级”：

一级是濒危患者，二级是危重患者，三级是急症患者，四级是非急症患者；

（2）“三区”：

红区即抢救监护区，适用于一级和二级患者处置；黄区即密切观察诊疗区，适用于三级患者；绿区即四级患者诊疗区。

6.

（1）急诊留观时间不超过48小时；

（2）有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记。

7.三级医院急诊科质量管理评价指标参考值

（1）急救物品完好率100%；

（2）急诊分诊正确率＞95%；

（3）抢救记录于抢救结束后6小时内补记。

第四章ICU的设置与管理

1.ICU的设置

（1）医生人数与床位数之比应为0.8:

1以上，护士人数与床位数之比应为2.5—3:

1以上；

（2）ICU床位数一般为医院病床总数的2%—8%。

ICU床位使用率以75%为宜。

2.ICU的收治原则：

（1）急性、可逆、已经危及生命的器官或者系统功能衰竭，经过严密监护和加强治疗短期内可能得到恢复的患者；

（2）存在各种高危因素，具有潜在生命危险，经过严密的监护和有效治疗可能减少死亡风险的患者；

（3）在慢性器官或者系统功能不全的基础上，出现急性加重且危及生命，经过严密监护和治疗可能恢复到原来或接近原来状态的患者；

（4）慢性消耗性疾病及肿瘤的终末状态、不可逆性疾病和不能从加强监测治疗中获得益处的患者，一般不是ICU的收治范围。

3.ICU的收治对象

（1）创伤、休克、感染等引起MODS；

（2）心肺脑复苏术后需对其功能进行较长时间支持者；

（3）严重的多发伤、复合伤；

（4）物理、化学因素导致危急病症，如中毒、溺水、触电、虫蛇咬伤和中暑患者；

（5）有严重并发症的心肌梗死、严重的心律失常、急性心衰、不稳定型心绞痛患者；

（6）各种术后重症患者或者年龄较大，术后有可能发生意外的高危患者；

（7）严重水、电解质、渗透压和酸碱失衡患者；

（8）严重的代谢障碍性疾病，如甲状腺、肾上腺、垂体等内分泌危象患者；

（9）各种原因大出血、昏迷、抽搐、呼吸衰竭等各系统器官功能不全需要支持者；

（10）脏器移植术后及其他需要加强护理者。

4.ICU工作制度：

ICU实行独立与开放相结合的原则。

5.ICU的院内感染管理

（1）ICU是院内感染的高发区域，感染部位包括肺部感染、尿路感染、伤口感染等。

主要原因为：

病情危重，机体抵抗力低下，易感性增加；感染患者相对集中，病种复杂；各种侵入性治疗、护理操作较多；多重耐药菌在ICU常驻等；

（2）对于空气传播的感染，如开放性肺结核，应隔离于负压病房；接受器官移植等免疫功能明显受损患者，应安置于正压病房；

（3）探视时间不超过1小时。

6.空运伤病员应加强呼吸道护理：

对气管切开者应用雾化器、加湿器等湿化空气，或者定时给予气管内滴入等渗盐水；对使用气管插管者，应减少气囊中注入的空气量，或者改用盐水充填。

第六章急诊分诊

1.急诊分诊作用：

（1）安排就诊顺序；

（2）患者登记；

（3）治疗作用；

（4）建立公共关系；

（5）统计资料的收集与分析。

2.病程严重程度分类系统

（1）五级分类：

危殆、危急、紧急、次紧急和非紧急；

（2）Ⅰ级-危殆：

如应用颜色标识为红色；

（3）Ⅱ级-危急：

随时可能出现生命危险，生命体征临界正常值，但可能迅速发生变化。

在15分钟之内给予紧急处理，如应用颜色标识为橙色；

（4）Ⅲ级-紧急：

如应用颜色标识为黄色；

（5）Ⅳ级-次紧急：

急性发病但病情、生命体征稳定，预计没有严重并发症，可等待就诊，必要时给予治疗，患者等待时间以不超过2小时为宜；如应用颜色标识为绿色；

（6）Ⅴ级-非紧急：

等候世间以不超过4小时为宜，如应用颜色标识为蓝色。

3.分诊程序

（1）一般要求在3-5分钟内完成；

（2）SAMPLE：

主要用于询问病史；

（3）OLDCART：

用于评估各种不适症状；

（4）PQRST：

主要用于疼痛评估；

（5）根据SOAPIE格式进行分诊记录。

第七章急诊护理评估

1.初级评估的内容包括：

气道及颈椎、呼吸功能、循化功能、神志状况和暴露患者，可简单记忆为ABCDE。

（1）气道及颈椎：

舌后坠是意识不清患者气道阻塞最常见的原因；

（2）呼吸功能；

（3）循化功能；

（4）神志状况：

评估患者是否清醒，可应用“清、声、痛、否”（AVPU法）简单快速评估其清醒程度。

其中“清”（alert）为清醒，“声”（vocal）是对语言刺激有反应，“痛”（pain）是对疼痛刺激有反应；“否”（unresponsive）意味着不清醒，或对任何刺激没有反应；

（5）暴露患者。

2.次级评估内容包括：

问诊、测量生命体征和重点评估。

在3-5分钟内完成分诊级别的确定。

第八章心搏骤停与心肺脑复苏

1.心搏骤停可由以下4种心律失常所引起：

室颤、无脉性室性心动过速、无脉性电活动和停搏。

2.心搏骤停的临床表现：

（1）意识丧失；

（2）心音消失、脉搏摸不到、血压测不到；

（3）呼吸断续，叹息样呼吸，随后呼吸停止；

（4）面色苍白或发绀；

（5）瞳孔散大、固定。

3.心肺复苏的基本程序是C、A、B，分别指胸外按压、开放气道、人工呼吸。

4.早期除颤：

尽快在3-5分钟内使用AED。

5.建立给药途径：

优选中心静脉给药。

6.肾上腺素是CPR的首选药物。

7.脑复苏

（1）体温降至32-34℃为宜，维持12-24小时；

（2）脑复苏的进程基本按照解剖水平自下而上恢复，首先复苏的是延髓，恢复自主呼吸，多在ROSC后1小时内出现自主呼吸。

第九章严重创伤

1.伤后1小时是挽救生命、减少致残的“黄金时间”。

2.根据伤后有无皮肤完整性受损分为开放性和闭合性创伤。

（1）开放性创伤：

如擦伤、撕裂伤、切割伤、砍伤、刺伤、贯通伤、开放性骨折等；

（2）闭合性创伤：

如挫伤、扭伤、挤压伤、振荡伤、关节脱位、闭合性骨折等。

3.低氧血症和失血是创伤患者早期死亡的最常见原因。

第十一章环境及理化因素损伤

1.重度中暑包括：

中暑高热、热痉挛、热衰竭和热射病四型。

（1）中暑高热：

产热大于散热，体温升高；

（2）热痉挛：

多见于青壮年人。

高温环境下进行剧烈活动，大量出汗后出现肌肉痉挛性、对称性疼痛；

（3）热衰竭：

多见于老年人或未能适应高热者。

除肌痉挛外还有多汗、眩晕、恶心、呕吐、头痛、晕厥、直立性低血压等表现，但无中枢神经系统受损害的表现；

（4）热射病：

神志障碍，中枢神经系统受损。

“热射病三联征”：

无汗、高热、意识障碍。

2.降温：

迅速降温是抢救重度中暑的关键。

通常应在1小时内使直肠温度降至38℃左右。

3.保持有效降温的措施（选择，143页）。

4.海水淹溺与淡水淹溺的病理改变特点比较（选，145页）

5.倒水处理：

膝顶法、肩顶法、抱腹法。

6.淹溺的护理措施（选择，147）。

7.通电对身体的损伤（细节考点，选择，149页）：

（1）电流类型；

（2）电流强度；

（3）电压高低；

（4）电阻；

（5）通电时间；

（6）通电途径。

第十二章急性中毒

1.洗胃：

一般在服毒后6小时内洗胃效果最好；即使超过6小时，多数情况下仍需洗胃。

2.洗胃液的选择（选择，159页）。

3.有机磷农药的中毒机制：

抑制体内胆碱酯酶的活性。

4.百草枯中毒最常见的受累脏器为肺、肝和肾，其实肺损伤是最严重和最突出的病变。

5.辅助检查：

样本保存在塑料试管内，不能用玻璃试管。

6.百草枯中毒的护理措施：

一经发现，即给予催吐并口服白陶土悬液洗胃。

7.一氧化碳中毒的机制：

CO经呼吸道吸入后，立即与血红蛋白（Hb）结合形成稳定的碳氧血红蛋白（COHb）。

而COHb是诊断一氧化碳中毒的标准指标。

8.一氧化碳中毒的临床表现

（1）轻度中毒：

血液COHb浓度为10%-20%；

（2）中度中毒：

血液COHb浓度为30%-40%，口唇黏膜可呈樱桃红色；

（3）重度中毒：

血液COHb浓度为大于50%。

除口唇黏膜樱桃红色外，各种反射消失。

（4）中毒后迟发性脑病：

急性一氧化碳患者意识障碍恢复后，经过约2-60天的“假愈期”。

9.一氧化碳中毒如何进行氧疗：

（1）吸氧：

氧流量5—10L/min；

（2）高压氧治疗；

（3）持续给氧时间一般不超过24小时。

10.急性酒精中毒

（1）清除毒物：

伴有酸中毒或其他可疑药物者，应及早行血液透析或腹膜透析治疗；

（2）保护大脑功能：

纳洛酮0.4-0.8mg缓慢静注。

11.急性镇静催眠药中毒

（1）迅速清除毒物：

应用药用炭同时常给予硫酸钠导泻，一般不用硫酸镁导泻；

（2）特效解毒剂：

氟马西尼是苯二氮卓类特异性拮抗剂，能通过竞争性抑制苯二氮卓类受体而阻断苯二氮卓类药物的中枢神经系统作用。

第十四章危重症患者系统功能监测

1.自动间断测压法：

是临床应用最为广泛的一种动脉血压监测方法。

2.有创动脉血压监测：

动脉内测压应选择具有一定侧支循环的动脉；桡动脉因其表浅、易于固定及穿刺成功率高而为首选途径，但穿刺前需做Allen实验以判断尺动脉的循环是否良好。

3.中心静脉压（CVP）监测

（1）正常值：

5-12cmH20；

（2）临床意义：

小于2-5cmH20表示右心充盈不良或血容量不足，大于15-20cmH20表示右心功能不良或血容量超负荷。

（3）测压途径：

常用的途径有右颈内动脉、锁骨下静脉、颈外静脉和股静脉等。

（4）注意换能器或简易测压装置的零点应置于第4肋间腋中线水平。

4.正常吸呼比为1/1.5-2。

5.常见的异常呼吸类型：

198页，选择题，细节。

6.

（1）SpO2的正常值为96%-100%；

（2）SpO2＜90%时常提示有低氧血症；

（3）一氧化碳中毒时不能以SpO2监测结果来判断是否存在低氧血症。

7.呼气末正压（PEEP）：

正常情况下呼气末肺容量处于功能残气量时，肺和胸壁的弹性回缩力大小相等，而力的方向相反，因此，呼吸系统的弹性回缩压为零，肺泡压也为零。

8.

（1）正常人PaO2（动脉血氧分压）约为80—100mmHg；

（2）正常人PaCO2（动脉血二氧化碳分压）为35—45mmHg；

（3）正常人CTO2（动脉血氧含量）为16—20ml/dl；

（4）正常人T-CO2（二氧化碳总量）约为28—35mmol/L。

9.PaO260—80mmHg提示轻度缺氧，PaO240—60mmHg提示中度缺氧，PaO220—40mmHg提示重度缺氧。

10.颅内压（ICP）监测是诊断颅内高压最迅速、客观与准确的方法。

11.影响ICP的因素：

204页，选择，细节

（1）PaCO2：

成正比；

（2）PaO2：

成反比；

（3）血压：

一定范围内不影响；

（4）CVP：

成正比；

（5）其他：

渗透利尿剂脱水降颅压；体温每下降1℃，ICP可降低5.5%-6.7%。

12.pHi监测的临床意义

（1）pHi值的正常范围：

7.35-7.45；

（2）休克患者器官灌注状态评估：

组织细胞缺氧程度越严重，pHi值下降越明显；

（3）胃肠道是休克时缺血发生最早、最明显的脏器，同时也是复苏后逆转最晚的脏器。

（4）危重患者预后评估：

pHi低值患者较pHi正常者的死亡率明显高。

纠正低pHi可以改善复苏的预后这已经通过研究得到证实。

13.在血液酸碱监测中，最重要的是三项，即pH、PaCO2、HCO3﹣浓度或BE（碱剩余），此三项指标被称为酸碱平衡的三要素，pH是判断血液酸碱度的指标，PaCO2（上升，代碱呼酸）是判断呼吸性酸碱失衡的指标，HCO3﹣浓度或BE是判断代谢性酸碱失衡的指标。

第十八章常用急救技术

1.口咽通气管（OPA）不可用于清醒或半清醒的患者，因其可能因刺激引起恶心和呕吐，甚至喉痉挛，或使OPA移位而致气道梗阻。

选择的原则是宁长勿短，宁大勿小。

2.鼻咽通气管：

适用于舌后坠所致呼吸道梗阻的患者；由于其对咽喉部的刺激性较口咽通气管小，清醒、半清醒或浅麻醉患者更易耐受。

3.气管内插管术：

气管导管紧急情况下无论男女都可选用7.5mm。

二.名词解释

1.急救医疗服务体系（EMSS）：

是集院前急救、院内急诊科诊治、重症监护病房（ICU）救治和各专科的“生命绿色通道”为一体的急救网络。

2.院前急救（pre-hospitalemergencycare）：

也称院外急救（out-hospitalemergencycare），是指在医院之外的环境中对各种危及生命的急症、创伤、中毒、灾害事故等伤病者进行现场救护、转运及途中监护的统称，即在患者发病或受伤开始到医院就医之前这一阶段的救护。

3.重症监护病房：

又称加强监护病房（ICU,intensivecareunit），是指受过专门培训的医护人员应用现代医学理论，利用现代化高科技的医疗设备，对危重病患者进行集中监测，强化治疗的一种特殊场所。

4.首诊负责制：

是指第一位接诊医生（首诊医生）对其接诊患者，特别是急危重患者的检查、诊断、治疗、会诊、转诊、转科、转院等工作负责到底的制度。

5.急诊分诊（triage）：

是指对病情种类和严重程度进行简单、快速的评估与分类，确定就诊的优先次序，使患者因为恰当的原因在恰当的时间、恰当的治疗区获得恰当的治疗与护理的过程，亦称分流。

6.心搏骤停（SCA）：

是指心脏射血功能的突然终止，是心脏性猝死的最主要原因。

7.多发性创伤：

简称多发伤，是指在同一致病因素作用下，人体同时或相继有两个以上的解剖部位或器官受到创伤，且其中至少有一处是可以危及生命的严重创伤，或并发创伤性休克者。

8.中暑：

是指在暑热天气、湿度大和无风的高温环境下，由于体温调节中枢功能障碍、汗腺功能衰竭和水电解质丧失过多而引起的以中枢神经和（或）心血管功能障碍为主要表现的急性疾病，又称急性热致疾患。

9.淹溺：

又称溺水，是人淹没于水或其他液体中，由于液体、污泥、杂草等物堵塞呼吸道和肺泡，或因咽喉、气管发生反射性痉挛，引起窒息和缺氧，肺泡失去通气、换气功能，使机体处于危急状态。

10.电击伤：

俗称触电，是指一定量的电流通过人体引起全身或局部的组织损伤和功能障碍，甚至发生心搏呼吸骤停。

11.急性中毒：

是指有毒的化学物质短时间内或一次超量进入人体而造成组织、器官器质性或功能性损害。

三.简答题

1.院前急救的原则。

（1）先排险后施救；

（2）先复苏后固定；

（3）先止血后包扎；

（4）先重伤后轻伤；

（5）先施救后转运；

（6）急救与呼救并重。

2.分诊程序。

（1）分诊问诊；

（2）测量生命体征；

（3）分诊分流；

（4）分诊护理；

（5）分诊记录。

3.急诊护理评估初级评估的内容。

（1）气道及颈椎；

（2）呼吸功能；

（3）循化功能；

（4）神志状况；

（5）暴露患者。

4.生命链的5个环节。

（1）立即识别心搏骤停并启动急救反应系统；

（2）尽早进行心肺复苏，着重于胸外按压；

（3）快速除颤；

（4）有效的高级生命支持；

（5）综合的心搏骤停后治疗。

5.心肺复苏效果的判断。

（1）瞳孔；

（2）面色及口唇；

（3）颈动脉搏动；

（4）神志；

（5）自主呼吸出现。

6.脑复苏的结果。

（1）意识、自主活动完全恢复；

（2）意识恢复，遗有智力减退、精神异常或肢体功能障碍等；

（3）去大脑皮质综合征：

即患者无意识活动，但仍保留呼吸和脑干功能，亦称“植物人”状态；

（4）脑死亡：

包括脑干在内的全部脑组织的不可逆性损害。

7.多发伤的临床特点。

（1）伤情重且变化快，死亡率高；

（2）休克发生率高；

（3）低氧血症发生率高；

（4）容易发生漏诊和误诊；

（5）感染发生率高；

（6）多器官功能障碍发生率高；

（7）伤情复杂，处理矛盾多，治疗困难；

（8）并发症发生率高。

8.VIPCO抢救程序。

（1）V：

保持呼吸道通畅、通气和充分给氧；

（2）I：

迅速建立2-3条静脉通路，保证输液、输血，扩充血容量等抗休克治疗；

（3）P：

监测心电和血压，及时发现和处理休克；

（4）C：

控制出血；

（5）O：

急诊手术治疗。

9.阿托品化的表现。

（1）瞳孔较前扩大；

（2）颜面潮红；

（3）皮肤干燥、腺体分泌物减少、无汗、口干；

（4）肺部湿罗音消失；

（5）心率增快。

10.神经系统的体征包括：

（1）意识状态；

（2）眼部体征；

（3）神经反射；

（4）体位与肌张力；

（5）运动功能。

11.除颤的注意事项。

（1）除颤前要识别心电图类型，以选择正确除颤方式；

（2）除颤电极板放置部位要准确，局部皮肤无潮湿、无敷料。

如带有植入性起搏器，应避开起搏器部位至少10cm；

（3）导电糊涂抹均匀，两块电极板之间的距离应超过10cm。

不可用耦合剂替代导电糊；

（4）电极板与患者皮肤密切接触，两电极板之间的皮肤应保持干燥，以免灼伤；

（5）放电前一定确保任何人不得接触患者、病床及患者接触的物品，以免触电。

12.止血带止血的注意事项。

（1）部位准确：

止血带应扎在伤口的近心端，并尽量靠近伤口；

（2）压力适当：

止血带的标准压力为上肢250-300mmHg，下肢300-500mmHg；

（3）下加衬垫：

应先用衬垫垫好再扎止血带，以防勒伤皮肤；

（4）控制时间：

上止血带的总时间不应超过5小时；

（5）定时放松：

应每隔0.5-1小时放松一次，每次松开2-3分钟；

（6）标记明显；

（7）做好松解准备。

四.案例分析题

有机磷农药中毒

1.临床表现及辅助检查

（1）毒蕈碱样症状：

又称M样症状，表现为平滑肌痉挛和腺体分泌增加。

临床表现有恶心、呕吐、腹痛、腹泻、多汗、全身湿冷、流涎、大小便失禁等；

（2）烟碱样症状：

又称N样症状，表现为肌纤维颤动，甚至强直性痉挛。

（3）辅助检查：

全血胆碱酯酶活力（CHE）测定是诊断有机磷农药中毒的特异性实验指标。

2.病情判断

（1）轻度中毒：

CHE降为70%-50%；

（2）中度中毒：

CHE降为50%-30%；

（3）重度中毒：

CHE降至30%以下。

3.有机磷农药中毒的护理措施。

（1）即刻护理措施：

保持呼吸道通畅；

（2）洗胃护理：

6小时以内，若不能确定有机磷农药类型，则用清水、生理盐水、0.45%盐水以及温开水；

（3）用药护理：

阿托品、氯磷定、解磷定等；

（4）病情观察：

生命体征、神志瞳孔变化、中毒后“反跳”等；

（5）心理护理。

或

3.阿托品化和阿托品中毒的主要区别

阿托品化

阿托品中毒

神经系统

意识清楚或模糊

谵妄、躁动、幻觉、双手抓空、抽搐、昏迷

皮肤

颜面潮红、干燥

紫红、干燥

瞳孔

由小扩大后不再缩小

极度散大

体温

正常或轻度升高

高热，＞40℃

心率

≤120次/分，脉搏快而有力

心动过速，甚至有室颤发生