绿色工厂自评价报告样本.docx

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绿色工厂自评价报告样本

附件2-1

绿色工厂自评价报告

申报单位：

所在省市：

工业和信息化部制

20年月日

填写说明

一、申请公司应当精确、如实填报。

二、所属行业请根据GB/T4754-《国民经济行业分类》填写；单位性质根据营业执照中类型填写。

三、关于项目页面不够时，可加附页。

四、自评价报告应按照规定格式填写，并使用A4纸打印装订（一式三份、电子版一份）。

基本信息表

工厂名称

所属行业

通讯地址

单位性质

内资（□国有□集体√民营）□中外合资□港澳台□外商独资

统一社会

信用代码

邮编

注册机关

注册资本

成立日期

有效期

法定代表人

法人代表联系电话

申报工作

联系部门

联系人

联系电话

传真

手机

电子邮箱

单位简介

（至少应包括：

公司主营业务简介、生产状况、所获荣誉状况等）

材料真实性承诺:

我单位郑重承诺：

本次申报绿色工厂示范所提交有关数据和信息均真实、有效，愿接受并积极配合主管部门监督抽查和核验。

如有违背，愿承担由此产生相应责任。

法人或单位负责人签字：

（公章）

日期：

一、工厂基本状况

概述公司基本信息、发呈现状、工艺产品和生产经营状况以及在绿色发展方面开展重点工作及获得成绩等。

二、绿色工厂创立状况

对照《绿色工厂评价规定》重要对工厂基本设施、管理体系、能源资源投入、产品、环境排放等内容进行状况描述。

1、基本设施状况。

重要描述工厂建筑、计量设备、照明配备状况，以及有关原则贯彻状况。

2、管理体系状况。

重要描述工厂管理体系建设状况。

3、能源资源投入状况。

重要描述能源投入、资源投入、采购等方面现状，以及当前正在实行建设节约能源资源投入项目。

4、产品状况。

重要描述产品设计、能效、有害物质限制使用等状况，以及有关原则贯彻状况。

5、环境排放状况。

重要描述污染物解决设备、大气污染物、水体污染物、固体废物、噪声、温室气体排放及管理现状，以及有关原则贯彻状况。

三、下一步工作

阐明工厂在持续推动绿色工厂建设方面拟开展重点工作，拟实行重大项目状况。

四、绿色工厂创立自评表

根据工厂状况和《绿色工厂评价规定》，工厂进行自评，并填写附表1和附表2。

五、有关证明材料

涉及但不限于如下材料：

1.公司营业执照复印件；

2.公司组织机构代码证复印件（合用时）；

3.公司生产允许证复印件（合用时）；

4.工厂建设批复文献复印件；

5.三同步验收文献复印件；

6.CCC产品认证证书复印件（合用时）；

7.组织承诺或有关方规定及证据；

8.最高管理者承诺书（涉及传达与资源）；

9.管理者代表授权书（涉及4项职责）；

10.管理机构组织及有关制度；

11.文献化绿色工厂建设目的、指标、方案；

12.教诲和培训记录;

13.公司三年内安全、环保设备设施运营状况；

14.有关管理体系认证证书；

15.厂房平面布置图（涉及空间布局图、计量设备布置图）；

16.计量设备清单、用能设备清单、污染物解决设备清单、原材料清单等；

17.合格供应商名录及其评价表、采购立项审批文献、程序文献、招投标文献等；

18.已采用余热运用、分布式供能、自然冷源、水循环运用、高效照明等技术状况阐明（涉及技术阐明、实行状况和现场照片）；

19.能源消耗量、资源消耗量等绩效指标计算阐明（涉及使用原则、计算边界、排放因数、计算过程等）；

20.申报工厂已获得国家、地方、行业节能环保有关奖励证书等。

附表1

绿色工厂普通规定自评表

普通规定

与否符合

证明材料索引

工厂应依法设立，在建设和生产过程中应遵守关于法律、法规、政策和原则。

近三年无重大安全、环保、质量等事故，成立局限性三年公司，成立以来无重大安全、环保、质量等事故。

对利益有关方环境规定做出承诺，应同步满足关于承诺规定。

最高管理者应分派绿色工厂有关职责和权限，保证有关资源获得，并承诺和保证满足绿色工厂评价规定。

工厂应设有绿色工厂管理机构，负责关于绿色制造制度建设、实行、考核及奖励工作，建立目的责任制。

工厂应有绿色工厂建设中长期规划及量化年度目的和实行方案。

工厂定期提供绿色工厂有关教诲、培训，并评估教诲和培训成果。

附表2

绿色工厂评价指标自评表

（20年）

一级指标

二级指标

指标值及与否符合评价规定

证明材料索引

基本

设施

基本规定

工厂新建、改建和扩建建筑时，应遵守国家“固定资产投资项目节能评估审查制度”、“三同步制度”、“工业项目建设用地控制指标”等产业政策和关于规定。

工厂建筑应满足国家或地方有关法律法规及原则规定。

厂房内部装饰装修材料中醛、苯、氨、氡等有害物质必要符合国家和地办法律、原则规定。

危险品仓库、有毒有害操作间、废弃物解决间等产生污染物房间应独立设立。

工厂应根据GB17167、GB24789等规定配备、使用和管理能源、水以及其她资源计量器具和装置。

能源及资源使用类型不同步，应进行分类计量。

工厂厂区及各房间或场合照明功率密度应符合GB50034规定现行值。

预期性规定

工厂建筑从建筑材料、建筑构造、绿化及场地、再生资源及能源运用等方面进行建筑节材、节能、节水、节地及可再生能源运用。

合用时，工厂厂房采用多层建筑。

工厂厂区和办公区采用自然光照明。

管理

体系

基本规定

工厂应建立、实行并保持满足GB/T19001规定质量管理体系和满足GB/T28001规定职业健康安全管理体系。

工厂应建立、实行并保持满足GB/T24001规定环境管理体系。

工厂应建立、实行并保持满足GB/T23331规定能源管理体系。

预期性规定

通过质量管理体系和职业健康安全管理体系第三方认证。

通过环境管理体系第三方认证。

通过能源管理体系第三方认证。

每年发布社会责任报告，阐明履行利益有关方责任状况，特别是环境社会责任履行状况，报告公开可获得。

能源

资源

投入

基本规定

工厂应优化用能构造，在保证安全、质量前提下减少能源投入。

工厂及其生产产品应满足工业节能有关强制性原则。

已明令禁止生产、使用和能耗高、效率低设备应限期裁减更新，用能设备或系统实际运营效率或重要运营参数应符合该设备经济运营规定。

合用时，工厂使用设备应达到有关原则中能效限定值强制性规定。

工厂应减少原材料、特别是有害物质使用。

工厂应评估有害物质及化学品减量使用或代替可行性。

工厂应制定并实行选取、评价和重新评价供方准则，保证供方可以提供符合工厂环保规定材料、元器件、部件或组件。

工厂应拟定并实行检查或其她必要活动，保证采购产品满足规定采购规定。

预期性规定

工厂建有能源管理中心。

工厂建有厂区光伏电站、智能微电网。

工厂使用通用用能设备采用了节能型产品或效率高、能耗低产品。

工厂使用了低碳清洁新能源。

可行时，使用可再生能源代替不可再生能源。

满足绿色供应链评价规定。

产品

基本规定

工厂在产品设计中引入生态设计理念。

工厂生产产品若为用能产品，应满足有关产品国家、行业或地方发布产品能效原则中限定值规定，未制定产品能效原则，产品能效应不低于行业平均值。

工厂生产产品应减少有害物质使用，并满足国家对产品中有害物质限制使用规定。

预期性规定

满足绿色产品（生态设计产品）评价规定。

达到国家、行业或地方发布产品能效原则中先进值规定，未制定产品能效原则，产品能效达到行业前20%水平。

采用公众可获取原则或规范对产品进行碳足迹盘查或核查。

运用盘查或核查成果对其产品碳足迹进行改进。

盘查或核查成果对外发布。

实既有害物质代替。

环境

排放

基本规定

工厂应投入适当污染物解决设备，以保证其污染物排放达到有关法律法规及原则规定。

污染物解决设备解决能力应与工厂生产排放相适应，并应正常运营。

工厂大气污染物排放应符合有关国标及地方原则规定。

工厂水体污染物排放应符合有关国标及地方原则规定。

工厂需委托具备能力和资质公司进行固体废弃物解决，合用时应符合有关废弃产品拆解解决规定原则。

工厂厂界环境噪声排放应符合有关国标及地方原则规定。

工厂应采用公众可获取原则或规范对其厂界范畴内温室气体排放进行盘查，并运用盘查成果对其温室气体排放进行改进。

预期性规定

工厂获得温室气体排放量第三方核查声明。

运用核查成果对其温室气体排放进行改进。

核查成果对外发布。

绩效

指标

基本规定

工厂容积率

单位用地面积产值

单位产品重要原材料消耗量

单位产品重要污染物产生量

单位产品废气产生量

单位产品废水产生量

工业固体废物综合运用率

废水解决回用率

单位产品综合能耗

单位产品碳排放量

附件2-2

绿色工厂第三方评价报告

工厂名称：

第三方评价机构名称：

工业和信息化部制

20年月日

基本信息表

一、工厂基本信息

工厂名称

工厂地址

统一社会信用代码

单位性质

工厂法定代表人

法人代表电话

工厂联系人

联系人电话

电子邮件

传真

二、第三方机构信息

第三方机构名称

第三方机构地址

机构法定代表人

法人代表电话

机构联系人

联系人电话

报告编制负责人

负责人电话

报告审核人

审核人电话

三、绿色工厂评价成果

普通规定

□符合□不符合

指标得分

本机构承诺，已对申请单位材料进行了全面审核，材料真实有效，第三方评价程序规范完整，结论客观公正。

评价报告若存在弄虚作假，本机构愿承担责任。

负责人签字：

（单位公章）

绿色工厂评价报告（格式）

一、概述

重要简介绿色工厂评价目、范畴及准则。

二、评价过程和办法

重要简介评价组织安排、文献评审状况、现场评估状况、核查报告编写及内部技术复核状况。

三、评价内容

第三方应按如下内容对申报工厂材料进行评价：

1、对申报工厂基本设施、管理体系、能源资源投入、产品、环境排放、绩效等方面进行描述，并对工厂申报报告中有关内容进行核算；

2、根据《绿色工厂评价规定》，核算数据真实性、计算范畴及计算办法，检查有关计量设备和关于原则贯彻等状况；

3、对公司自评所浮现问题状况进行描述。

四、评价结论

对申报工厂与否符合绿色工厂规定进行评价，阐明各评价指标值及与否符合评价规定状况，描述重要创立做法及工作亮点等。

五、建议

对工厂持续创立绿色工厂下一步工作提出建议。

六、参照文献

列出报告编写过程中所使用有关参照文献（与绿色工厂评价指标表证明材料索引一栏相应）。

七、第三方机构资质符合性证明材料

列出第三方机构满足条件资质符合性证明材料。

绿色工厂普通规定符合性评价表

普通规定

与否符合

证明材料索引

工厂应依法设立，在建设和生产过程中应遵守关于法律、法规、政策和原则。

近三年无重大安全、环保、质量等事故，成立局限性三年公司，成立以来无重大安全、环保、质量等事故。

对利益有关方环境规定做出承诺，应同步满足关于承诺规定。

最高管理者应分派绿色工厂有关职责和权限，保证有关资源获得，并承诺和保证满足绿色工厂评价规定。

工厂应设有绿色工厂管理机构，负责关于绿色制造制度建设、实行、考核及奖励工作，建立目的责任制。

工厂应有绿色工厂建设中长期规划及量化年度目的和实行方案。

工厂定期提供绿色工厂有关教诲、培训，并评估教诲和培训成果。

绿色工厂评价指标评价表

（20年）

序号

一级指标

二级指标

规定条款

符合性阐明及证明材料索引

规定类型

分值

权重

得分

0

普通规定

合规性与有关方规定

工厂应依法设立，在建设和生产过程中应遵守关于法律、法规、政策和原则，近三年无重大安全、环保、质量等事故，成立局限性三年公司，成立以来无重大安全、环保、质量等事故。

-

一票否决

对利益有关方环境规定做出承诺，应同步满足关于承诺规定。

管理职责

最高管理者应分派绿色工厂有关职责和权限，保证有关资源获得，并承诺和保证满足绿色工厂评价规定。

-

工厂应设有绿色工厂管理机构，负责关于绿色制造制度建设、实行、考核及奖励工作，建立目的责任制。

-

工厂应有绿色工厂建设中长期规划及量化年度目的和实行方案。

-

工厂定期提供绿色工厂有关教诲、培训，并评估教诲和培训成果。

-

1

基本设施

建筑

工厂新建、改建和扩建建筑时，应遵守国家“固定资产投资项目节能评估审查制度”、“三同步制度”、“工业项目建设用地控制指标”等产业政策和关于规定。

基本规定

10

20%

工厂建筑应满足国家或地方有关法律法规及原则规定。

10

厂房内部装饰装修材料中醛、苯、氨、氡等有害物质必要符合国家和地办法律、原则规定。

10

危险品仓库、有毒有害操作间、废弃物解决间等产生污染物房间应独立设立。

10

建筑材料：

（1）选用蕴能低、高性能、高耐久性和本地建材，减少建材在全生命周期中能源消耗；

（2）室内装饰装修材料满足国标GB18580～18588和《建筑材料放射性核素限量》GB6566规定。

预期性规定

5

建筑构造：

采用钢构造、砌体构造和木构造等资源消耗和环境影响小建筑构造体系。

5

绿化及场地：

（1）场地内设立可遮荫避雨步行连廊。

（2）优先种植乡土植物，采用少维护、耐候性强植物，减少寻常维护费用。

绿化面积占总占地面积不低于20%。

（3）室外透水地面面积占室外总面积比例不不大于30%。

5

再生资源及能源运用：

（1）可再生能源使用占建筑总能耗比例不不大于10%；

（2）采用节水器具和设备，节水率不低于10%。

10

合用时，工厂厂房采用多层建筑。

5

计量设备

工厂应根据GB17167、GB24789等规定配备、使用和管理能源、水以及其她资源计量器具和装置。

基本规定

5

工厂若具备如下设备，需满足分类计量规定：

（1）照明系统；

（2）冷水机组、有关用能设备能耗计量和控制；（3）室内用水、室外用水；（4）空气解决设备流量和压力计量；（5）锅炉；（6）冷却塔。

基本规定

5

照明

工厂厂区及各房间或场合照明功率密度应符合GB50034规定现行值。

基本规定

10

工厂厂区和办公区采用自然光照明。

预期性规定

10

使用节能灯等节能型照明设备。

采用分区照明、自动控制等照明节能办法。

2

管理体系

管理体系基本规定

工厂建立、实行并保持满足GB/T19001规定质量管理体系。

基本规定

10

15%

通过质量管理体系第三方认证。

预期性规定

5

工厂建立、实行并保持满足GB/T28001规定职业健康安全管理体系。

基本规定

10

通过职业健康安全管理体系第三方认证。

预期性规定

5

环境管理体系

工厂建立、实行并保持满足GB/T24001规定环境管理体系。

基本规定

20

通过环境管理体系第三方认证。

预期性规定

10

能源管理体系

工厂建立、实行并保持满足GB/T23331规定能源管理体系。

基本规定

20

通过能源管理体系第三方认证。

预期性规定

15

社会责任

每年发布社会责任报告，阐明履行利益有关方责任状况，特别是环境社会责任履行状况，报告公开可获得。

预期性规定

5

3

能源资源投入

能源投入

工厂应优化用能构造，在保证安全、质量前提下减少能源投入。

基本规定

5

15%

工厂及其生产产品应满足工业节能有关强制性原则。

5

已明令禁止生产、使用和能耗高、效率低设备应限期裁减更新，用能设备或系统实际运营效率或重要运营参数应符合该设备经济运营规定。

5

合用时，工厂使用设备应达到有关原则中能效限定值强制性规定。

5

工厂建有能源管理中心。

预期性规定

5

工厂建有厂区光伏电站、智能微电网。

5

工厂使用通用用能设备采用了节能型产品或效率高、能耗低产品。

5

工厂使用了低碳清洁新能源。

5

使用可再生能源代替不可再生能源。

5

资源投入

工厂应减少原材料、特别是有害物质使用。

基本规定

10

工厂应评估有害物质及化学品减量使用或代替可行性。

预期性规定

10

采购

工厂应制定并实行选取、评价和重新评价供方准则，保证供方可以提供符合工厂环保规定材料、元器件、部件或组件。

基本规定

10

工厂应拟定并实行检查或其她必要活动，保证采购产品满足规定采购规定。

10

满足绿色供应链评价规定。

预期性规定

15

4

产品

生态设计

工厂在产品设计中引入生态设计理念，涉及：

减少所使用材料种类、使用产品自身材料或兼容材料进行标记标记、延长产品寿命等。

基本规定

30

10%

满足绿色产品（生态设计产品）评价规定。

预期性规定

20

节能

工厂生产产品若为用能产品，应满足有关产品国家、行业或地方发布产品能效原则中限定值规定，未制定产品能效原则，产品能效应不低于行业平均值。

基本规定（合用时）

20

达到国家、行业发布产品能效原则中先进值规定，未制定产品能效原则，产品能效达到行业前20%水平，前5%为满分。

预期性规定（合用时）

10

碳足迹

采用公众可获取原则或规范对产品进行碳足迹盘查或核查。

预期性规定

3

运用盘查或核查成果对其产品碳足迹进行改进。

盘查或核查成果对外发布。

预期性规定

2

有害物质限制使用

工厂生产产品应减少有害物质使用，并满足国家对产品中有害物质限制使用规定。

基本规定

10

实既有害物质代替。

预期性规定

5

5

环境排放

污染物解决设备

工厂应投入适当污染物解决设备，以保证其污染物排放达到有关法律法规及原则规定。

污染物解决设备解决能力应与工厂生产排放相适应，并应正常运营。

基本规定

10

10%

大气污染物排放

工厂大气污染物排放应符合有关国标及地方原则规定。

基本规定

10

水体污染物排放

工厂水体污染物排放应符合有关国标及地方原则规定。

基本规定

10

固体废物排放

工厂需委托具备能力和资质公司进行固体废弃物解决，合用时应符合有关废弃产品拆解解决规定原则。

基本规定

10

噪声排放

工厂厂界环境噪声排放应符合有关国标及地方原则规定。

基本规定

10

温室气体排放

工厂应采用公众可获取原则或规范对其厂界范畴内温室气体排放进行盘查，并运用盘查成果对其温室气体排放进行改进。

基本规定

10

工厂获得温室气体排放量第三方核查声明。

预期性规定

20

运用核查成果对其温室气体排放进行改进。

预期性规定

10

核查成果对外发布。

预期性规定

10

6

绩效

用地集约化

工厂容积率应不低于《工业项目建设用地控制指标》规定。

基本规定

6

30%

工厂容积率达到《工业项目建设用地控制指标》规定1.2倍以上，2倍以上为满分。

预期性规定

4

单位用地面积产值不低于地方平均单位用地面积产值规定。

（细分行业可单独列明）

基本规定

6

单位用地面积产值达到地方平均单位用地面积产值规定1.2倍以上，2倍以上为满分。

预期性规定

4

生产干净化

单位产品重要污染物产生量（涉及化学需氧量、氨氮、二氧化硫、氮氧化物等）应不高于行业平均水平。

（装备、电子、电器等离散制造业可采用单位产值或单位工业增长值指标。

）

基本规定

6

单位产品重要污染物产生量优于行业前20%水平。

（装备、电子、电器等离散制造业可采用单位产值或单位工业增长值指标。

）前5%为满分。

预期性规定

4

单位产品废气产生量应不高于行业平均水平。

（装备、电子、电器等离散制造业可采用单位产值或单位工业增长值指标。

）

基本规定

6

单位产品废气产生量优于行业前20%水平。

（装备、电子、电器等离散制造业可采用单位产值或单位工业增长值指标。

）前5%为满分。

预期性规定

4

单位产品废水产生量应不高于行业平均水平。

（装备、电子、电器等离散制造业可采用单位产值或单位工业增长值指标。

）

基本规定

6

单位产品废水产生量优于行业前20%水平。

（装备、电子、电器等离散制造业可采用单位产值或单位工业增长值指标。

）前5%为满分。

预期性规定

4

废物资源化

单位产品重要原材料消耗量应不高于行业平均水平。

基本规定

6

单位产品重要原材料消耗量优于行业前20%水平，前5%为满分。

预期性规定

4

工业固体废物综合运用率应不不大于65%（依照行业特点，该指标可在±20%之间选用）。

基本规定

6

工业固体废物综合运用率达到73%（依照行业特点，该指标可在±20%之间选用），90%为满分。

预期性规定

4

废水解决回用率高于行业平均值。

基本规定

6

废水解决回用率优于行业前20%水平，前5%为满分。

预期性规定

4

能源低碳化

单位产品综合能耗应符合有关国家、行业原则中限额规定。

未制定有关原则，应达到行业平均水平。

（装备、电子、电器等离散制造业可采用单位产值或单位工业增长值指标。

）

基本规定

6

单位产品综合能耗达到有关国家、行业原则中先进值规定。

未制定有关原则，应优于行业前20%水平。

（装备、电子、电器等离散制造业可采用单位产值或单位工业增长值指标。

）前5%为满分。

预期性规定

4

单位产品碳排放量应优于行业平均水平。

（装备、电子、电器等离散制造业可采用单位产值或单位工业增长值指标。

）