临床麻醉技术流程 讨论稿2.docx
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临床麻醉技术流程讨论稿2
河北工程大学附属医院临床麻醉技术流程(2015试行)
制定诊疗技术流程是专业科室规范技术操作、落实监督管理、方便临床绩效考核的重要措施。
河北工程大学附属医院临床麻醉技术流程的制定依据:
1、国家和省级相应的技术规范;2、医院、科室规章制度。
遵循以患者为中心,科学化、规范化、标准化与统一化原则。
本流程为河北工程大学附属医院所有麻醉科医师临床麻醉技术操作管理的统一标准与技术考核的基本依据,是日常医疗行为规范性标准。
本流程参照临床路径技术规范要求与区域手术麻醉患者临床麻醉技术需要,力求简单明晰。
临床实施工作中,麻醉医师须依据此流程规范临床麻醉管理,有效监测、合理用药、规范记录。
特殊或危重病手术患者超出本流程技术涉及范围,应当以患者病理生理特点为基础,以临床药理学为依据,践行临床麻醉技术规范相关理念与原则,确保患者医疗安全为目标,且能够在麻醉病例记录资料中能够切实有效地说明。
附录:
1、全身麻醉技术操作与管理流程.......................2
2、椎管内神经阻滞技术与管理流程......................5
3、围术期恶心呕吐防治技术流程........................7
4、术后镇痛技术与管理流程............................9
5、围术期液体治疗技术流程............................9
6、围术期输血技术流程................................11
全身麻醉技术操作与管理流程
(一)、麻醉前准备:
依据个体患者麻醉计划,在患者入室前须完成下述操作:
1、麻醉机检测与模拟运行:
严格麻醉机技术操作流程,检测麻醉机基本性能达标情况,设定机械呼吸参数,检查吸入麻醉挥发罐药液情况,适时补充吸入麻醉剂药液。
2、开机检测监护仪:
设定各项参数报警值,检查相关连接线及相关耗材,适时更换过期、损耗易损件或耗材,确保患者正常使用与安全。
3、打开计算机:
登录麻醉信息系统与住院医师工作站,录入个体患者基本信息,检测麻醉信息系统设制,确保麻醉记录程序达标正常使用。
4、依据术前开具的麻醉医瞩单,指导手术室护士按下述要求配制麻醉诱导与维持用药,并按要求粘贴药品名称、剂量标签,同时统一备用:
肾上腺素、多巴胺、氨茶碱、硝酸甘油、氯丙嗪、苯海拉明、利多卡因、阿托品、呋塞米、地塞米松、葡萄糖酸钙、山莨菪碱、麻黄碱等麻醉期间应急处置用药。
(1)芬太尼注射液0.1mg/2ml;老年、小儿、危重手术者,0.1mg/5ml.
(2)咪哒唑伦注射液1mg/ml;老年、小儿、危重手术者,0.5mg/ml.
(3)丙泊酚注射液200mg/20ml.
(4)依托咪脂注射液20mg/10ml.
(5)顺阿曲库铵注射液用注射用水稀释10.0mg/5ml.
(6)罗库溴铵注射液50mg/5ml.
(7)丙泊酚注射液20ml+瑞芬太尼1mg(或+利多卡因200mg)为一维持麻醉用药单元。
依据麻醉计划、手术时间、年龄体重等因素麻醉期间再追加;若需要稀释药液宜使用5%葡萄糖。
(8)依托咪脂注射液20ml+瑞芬太尼1mg(或+利多卡因200mg).为一维持麻醉用药单元。
依据麻醉计划、手术时间、年龄体重等因素麻醉期间再追加。
适用于老年、合并心脑血管病且手术时间在2小时以内的手术患者,若需要稀释药液宜使用5%葡萄糖。
因其较高的恶心呕吐发生比率和肾上腺皮质功能抑制作用,肝肾功能障碍、青少年、危重抢救、重大创伤、神经外科、肥胖和手术时间3小时以上慎用麻醉维持。
静脉麻醉用药应按体重、手术方案与患者病情等综合因素考虑。
针对目前科室使用静脉麻醉泵情况,在基础配药单元基础上可通过调控预期药物深度进行配制。
鼓励使用靶控静脉泵(TCI)精确用药。
(9)肝素注射液:
50mg/250ml(动脉血气分析使用,可由护士长协调统一配制,放置于血气分析仪盒内备用)
(10)按手术医师医嘱用0.9%氯化钠100ml配制抗生素。
(二)、麻醉诱导
1、患者入室,麻醉医师、巡回护士在给予心理安抚的同时,进行患者身份核实,并与手术医生和患者共同进行麻醉诱导前手术安全核查。
2、患者安全核查无误,巡回护士按计划开放外周静脉,按麻醉计划需要静滴戊乙奎醚、地塞米松、抗生素素等麻醉诱导前用药;麻醉医师连接监护仪并再次病情评估,完善全身麻醉计划。
3、麻醉医师适时下达液体治疗医嘱,指导巡回护士实施容量治疗方案。
原则上在手术开始前输入复方氯化钠液10ml/kg、胶体液10ml/kg。
4、给予患者麻醉面罩吸氧,测定观察自主平静呼吸、用力呼吸状态下潮气量值、气道压;使用麻醉工作站者按要求评估肺功能、心功能与麻醉深度等相关监测基础值。
5、依据病情再评估结果,给予麻醉治疗用药物。
老年、并存慢性肺病患者使用氨溴索者需用0.9%氯化钠100ml配制后缓慢静滴;过敏体质、有支气管哮喘史者使用多索茶碱;并存心脑血管病,尤其是室性心律失常者静滴利多卡因;入室血压高者可行肌注1/3量芬咪合剂等,尽力调控患者病理生理功能相对稳定。
6、主刀医师到位,按麻醉计划依序麻醉诱导,其中:
(1)芬太尼、咪哒唑仑须加入输液器滴壶缓慢静滴;一般用量芬太尼5-10ug/kg,咪哒唑伦0.1mg/kg,老年、小儿、危重手术适当减少;青状年可适当增加。
(2)顺阿曲库铵在丙泊酚或依托咪脂前快速静脉注射;罗库溴铵则在丙泊酚或依托咪脂后快速静脉注射。
顺阿曲库铵0.15mg/kg~0.2mg/kg;罗库溴铵0.5~1.5mg/kg。
特殊情况按技术规范用药。
(3)丙泊酚宜缓慢静注,1mg/kg至2mg/kg;注意有心动过缓、血管扩张作用。
容量治疗宜充足。
(4)依托咪脂缓慢静注,0.15mg/kg至2mg/kg。
肌震颤、恶心呕吐为主要并发症。
宜给予预防性止吐剂如地塞米松3至5mg,昂丹司琼2mg.
7、麻醉诱导用药同时,麻醉医师须应用麻醉面罩辅助-控制呼吸,感受呼吸囊阻力、正颌松弛与胸廓起伏程度等,肌松满意后常规操作经口气管内插管,连接麻醉呼吸机,机械呼吸(具体详见气管内插管技术流程)。
8、固定气管导管,评估气管内插管并发症,开始吸入麻醉或/和静脉全身麻醉维持用药。
同时,通过容量调控、麻醉深度调控与神经反射功能的调控等使麻醉深度适宜手术。
9、依据麻醉方案,连接静脉麻醉泵,一般启动按8ml/h,手术开始后视麻醉深度再调控;同理,吸入麻醉挥发罐以1~1.5刻度启动吸入麻醉,术中视麻醉深度再调控。
10、依据麻醉计划方案,实施超声引导中心静脉置管、桡动脉穿刺。
详见相应的技术规范。
(三)、麻醉维持
1、麻醉诱导及特殊麻醉操作完成,观测各项生命体征平衡,达到手术开始所需麻醉深度:
眼球固定,瞳孔缩小,眼分泌物少,肌松满意,血压较术前稍低或正常,心率正常或低于术前水平,手术刺激无反应等。
或应用脑电频谱麻醉深度监测(BIS)达到50-60.即可开始手术。
2、手术开始前,麻醉医师、手术医师、巡回护士三方进行术前手术安全核查。
麻醉医师重点是麻醉诱导平衡、相关并发症、术前并存疾病及麻醉期间管理与手术医师配合要点。
3、麻醉医师指导巡回护士再次检查患者体位舒适度、保温与电刀安全。
核查麻醉呼吸机管路连接与是否有受压,观察呼吸机参数与患者呼吸、循环生理是否匹配。
综合麻醉安全后通知手术医生开始手术。
4、手术开始,麻醉深度要求较高,宜稍加大吸入麻醉浓度或增加静脉麻醉药速率,手术刺激强、肌松不佳者可追加麻醉诱导用肌松剂的1/2量;伴有血压升高、心率加快者可追加芬太尼0.05mg-0.1mg或酮咯酸氨丁三醇等加深麻醉深度,维持生命体征相对稳定。
除临床研究外,静吸复合全身麻醉为主要全身麻醉维持方法,原则上给予相对恒定的速率维持静脉麻醉用药,通过调控吸入麻醉药浓度维持适宜的麻醉深度。
5、手术探查可引发相应的神经反射,出现心动过缓、刺激性血压升高、支气管痉挛,严重者可诱发心跳停止。
多见于胆系、贲门、咽喉、盆腔手术。
术始前肌注戊乙奎醚0.02mg/kg或由术者在手术探查前局部用0.5%利多卡因或0.25%盐酸罗哌卡因局部浸润均可有效减缓手术探查牵拉引发的神经反射。
6、动态观察多功能监护仪、麻醉机各项监测数据的变化,至少每30分钟观察一次尿量与引流瓶出血量,适时与器械护士、手术医生核实手术出血量,结合麻醉管理方案,尽力预防性处置相关并发症及输血输液。
详见相关技术流程与规范。
机械呼吸30分钟及每间隔1小时检测动脉血气分析,以适时调控机械呼吸,指导输血输液治疗。
7、动态观察或应用肌松监测仪观察术野肌松状态与呼吸道压力变化情况,依据相关肌松药药代动力学特点,适时追加麻醉诱导用肌松用药量的1/2,维持肌松的满意。
如顺阿曲库铵0.08~0.1mg/kg间隔40分钟左右追加一次或用0.9%氯化钠100ml稀释后以2ug/(kg.min)持续静脉泵入。
体表、颌面、头颈或颅脑手术,肌松要求不高,宜加大静脉麻醉药速率,抑制自主呼吸恢复及适宜麻醉深度,减少肌松剂用量。
8、依据理想麻醉要求,麻醉维持宜调控:
NIBP110~130/50~80mmHg;HR50~70BPM,PetCO235~50mmHg;尿量1~3ml/(kg.h),呼吸道阻力<20CMH2O,FiO2<60%时,PaO2>200mmHg,BIS50~60。
9、术中知晓是麻醉潜在风险,丙泊酚-瑞芬太尼复合静脉麻醉可有效减缓其发生;而吸入麻醉、依托咪脂维持麻醉则需要间断静注1小时左右咪哒唑伦0.04mg/kg。
10、全程注重患者体温变化,手术时间在2小时以上、老年、小儿、心胸、神经手术患者应当常规监测体温。
麻醉医师指导巡回护士做好术中保温护理。
老年、小儿、心胸或手术暴露面积大者或术中监测体温低于36℃者使用鼓风式保温仪调控体温。
尽量使用加温液体,麻醉期间预期输血输液量超过30ml/kg应当使用液体加温仪,尽力维护麻醉期间体温相对正常。
颅脑、脊柱、心脏等特殊手术,需要术中低温者应当使用变温毯,主要手术操作结束适时复温,确保出室时达到36.5℃。
10、手术过程应当密切手术操作进程与术野出血、肌松、相应的脏器功能等,加强与手术医师的适时沟通协作,原则上预期手术结束前40分钟不再追加肌松剂或停用持续静脉维持肌松用药;术毕前20分钟左右停用吸入麻醉麻醉剂同时适度加大静脉维持麻醉药或肌注酮咯酸氨丁三醇1mg/kg;手术创伤大、术中输血超过4单位以上成分血或凝血功能异常者可肌注芬太尼10ug/kg,以避免瑞芬太尼停用后出现的暴发性疼痛。
(四)、麻醉恢复
(一)麻醉苏醒:
1、术后镇痛泵的连接:
依据术后镇痛技术规范,于术毕前30分钟由巡回护士按计划配制PCA泵。
在停止全身麻醉用药并给予苏醒期镇痛基础用药后连接PCA。
2、停用静脉麻醉药:
预计手术结束前5分钟停用静脉全身麻醉维持用药,同时静注2%利多卡因3-5ml或气管内滴注1-2ml.预防全麻苏醒后气管导管拔管反射。
3、呼吸机参数的调控:
停止所有全身麻醉用药同时,将机械呼吸模式改为SIMV;老年、术前慢性肺疾病、肥胖、心胸或颅脑手术者改为SIMA+PSV模式,同时呼吸频率降至8BPM,潮气量不变,观察自主呼吸恢复。
老年、肥胖且术毕前30分钟内追加肌松剂或全麻下手术时间不超过30分钟者可使用可使用新斯的明-阿托品各0.01mg/kg,在手术结束后5分钟内静滴。
术前并在COPD、支气管哮喘、麻醉期间发生支气管痉挛等患者,除按规范使用呼吸治疗药物外,停用全麻药同时宜静滴氨茶碱2-3mg/kg或地塞米松0.1mg/kg.
4、术前并在糖尿病、慢性肝肾疾病、肥胖或慢性消耗性疾病者,停用全麻用药前宜复查动脉血气分析,适时处置血糖、电解质及酸碱失衡,避免消除相应的影响麻醉苏醒因素。
5、术前并在心脑血管病或应激性高血压者,停用全麻药物后出现显著的血压升高、心率加快,NIBP>150/90mmHg时应当缓慢静滴血管扩张剂。
其中,使用微量注射泵者硝酸甘油、酚妥拉明或硝普钠等均以0.3mg/kg用0.9%氯化钠液稀释至60ml,起步以5ml/h用药,视血压水平调控输入速率。
维持血压在术前水平即可。
6、一般情况下,停止全身麻醉用药15分钟左右自主呼吸恢复,5-10分钟各项指标,且患者基本清醒、可自由睁眼、抬手臂或轻微抬头;肌松监测功能正常等即吸除呼吸道分泌物,过度通气后拔除气管内导管。
7、停止麻醉用药30分钟,患者意识无恢复,且存在明显呼吸、循环抑制现象者,若伴瞳孔针尖状态可用纳洛酮拮抗。
若存在低体温、二氧化碳潴留、血糖升高、电解质紊乱等宜采取针对性治疗措施或带气管剧场管送ICU监护治疗。
(二)麻醉恢复:
1、现行麻醉用药及以静吸复合麻醉为主的全身麻醉规范化管理多在手术结束20分钟-40分钟内完全清醒,并顺利拔除气管导管。
存在下述情况者宜带气管导管送ICU监护:
(1)术前并在严重的心脑血管病、糖尿病、慢性肺疾病等,ASAIV以上麻醉患者。
(2)心脏、颅脑及特殊手术患者,麻醉恢复其需要严密监护且需要机械呼吸以减缓患者心肺负担,维护重要脏器功能者。
(3)手术麻醉过程中发生严重的手术、麻醉并发症,手术结束短时间内生理功能难以稳定者。
(4)老年、肥胖或特殊手术患者,需要术前ICU监护治疗者。
2、凡不符合ICU监护治疗者均须在术后20分钟内转入麻醉恢复室。
原则上宜意识基本恢复、自主呼吸正常,拔除气管导管后没有明显低氧血症。
3、依据麻醉恢复室技术规范与规程完成术后恢复管理,患者意识完全清醒,脱氧10分钟脉搏血氧饱和度>96%,呼吸循环指标正常且基本平稳。
肢体可自由活动等即可送回病房。
椎管内麻醉操作与管理流程
1、麻醉前访视患者,通过病情评估与手术方案确认患者手术符合椎管内神经阻滞适应征,并依据手术方案确认连续硬膜外间隙神经阻滞、蛛网膜下腔神经阻滞(腰麻)和硬全联合麻醉、腰硬联合麻醉等具体椎管麻醉方案。
2、系统查体基础上,详细检查脊柱生理弯曲度、体表解剖与拟穿刺部位皮肤情况,结合病史,预计椎管穿刺困难或相关慢性疾病史者建议行椎体影像检查。
3、综合分析病史与相关辅助检查,患者存在凝血异常、全身性或局部感染或围术期污染风险者禁忌行椎管穿刺及麻醉。
4、符合椎管神经阻滞麻醉病人,术前应详细向患者说明麻醉选择依据、优缺点与其它可选择方案,重点讲解椎管麻醉风险、并发症与防治措施。
在患者充分知情同意基础上签属麻醉知情同意书。
5、拟行椎管神经阻滞麻醉者,入手术室选择外周粗大静脉开放静脉,并确保最大输液流速大于30ml/kg/h(一般为18G静脉留置针)。
预期手术出血量大于20ml/kg/h者宜选择16G静脉留置针。
开放静脉同时,麻醉医师应适时连接6参数多功能监护仪,并依据监测数据再次进行病情评估。
6、在多功能监测,再次病情评估基础,结合病情与手术方案确认麻醉期间氧疗方案与吸氧方法。
包括鼻导管、普通面罩、麻醉面罩或喉罩等。
同时,再次进行呼吸道评估,困难气道II级及以上者宜备好咽喉通气道或喉罩,必要时使用确保呼吸道通畅。
7、依据麻醉前病情评估与查体情况,选择适宜的椎管穿刺体位。
一般患者以侧卧位为主;肥胖、老年、下肢手术、高危妊娠病人宜取坐位。
手术室巡回护士须配合麻醉操作医师摆放体位并协助椎管穿刺操作。
8、麻醉前患者心理恐惧显著、创伤手术或术前并存高血压者宜在病人入室后追加肌注辅助镇静镇痛麻醉后再操作。
同时注重患者体位的舒适与安全。
操作过程密切观察病情与监护仪数据的变化。
9、确认穿刺间隙,标识穿刺部位,严格按碘醇消毒流程与范围进行消毒、铺洞巾。
10、椎管穿刺局部浸润麻醉一般选择2%利多卡因3-5ml成年、肥胖、配合不佳患者宜将局麻药适量稀释,穿刺点、棘上韧带、棘突旁均应有效浸润。
11、依据术前影像资料与评估情况,可选择正路与旁路穿刺法,穿刺过程宜稳、轻、准,避免粗暴操作。
3次穿刺困难者宜更换其他麻醉医师操作。
12、科室目前以腰硬联合麻醉为主,参照相关指南与科室局麻药供应情况,腰麻用药仅为布比卡因(医院引进进口盐酸罗哌卡因后也可选择),可依据手术范围、手术时间、病情、年龄、心肺情况等分别选择不同比重与浓度药剂。
一般成年病人布比卡因腰麻用药量5mg至15mg.
13、连续硬膜外神经阻滞者宜安全放置硬膜外导管并平卧后给予含1:
20万肾上腺素的1-2%利多卡因3ml,观察有无心率增快、血压剧烈波动和脊麻征象。
观察5-10分钟无异常证实硬膜膜外导管在硬膜外间隙方可追加维持麻醉局麻药。
14、硬膜外神经阻滞常用局麻药与配方:
目前科室供应利多卡因、布比卡因、盐酸罗哌卡因、甲磺酸罗哌卡因等4种局麻药。
依据中华医学会麻醉学会《椎管麻醉专家共识》相关内容,结合科室实际确定常用配方有:
(1)利多卡因:
1%~2%利多卡因主要用于小儿、老年、危重手术麻醉病人硬膜外神经阻滞用药,依据病情、年龄、椎管病理特点与血流动力学演变确定使用剂量与时机。
(2)1%利多卡因+0.375盐酸罗哌卡因:
常规硬膜外神经阻滞麻醉配方。
中长效复合提升起效时间,确保阻滞效果。
维持用药依据病人年龄、身高、体重与手术操作需要首次用量10ml~15ml,间隔90分钟左右首量的1/2量追加。
腰硬联合麻醉者宜在腰麻用药后90分钟左右给予试验量,100分钟时给予首次维持量。
术后使用PCEA病人在手术结束前30分钟首次量1/2量追加连接PCA泵。
(3)0.75%盐酸罗哌卡因:
常规单一用药。
主要用于腰硬联合麻醉。
用法同利罗复合用药。
因达标时间需要25分钟左右,宜较复合用药提前30分钟追加。
(4)甲磺酸罗哌卡因:
鉴于近年区域医疗单位数十例超长神经阻滞并发症,甲磺酸罗哌卡因仅用于青状年下腹、下肢手术,老年、小儿、肥胖、椎管狭窄、消耗性疾病、孕产妇和并存感染病人禁忌使用。
(5)芬太尼复合用药:
硬膜外神经阻滞药液中加入5ug/ml芬太尼注射液可显著缩短局麻药起效时间,提升镇痛效果,减少手术操作牵拉反应。
15、椎管神经阻滞麻醉的效果评定:
椎管内神经阻滞作用顺序为交感-感觉-运动神经,血压下降是椎管麻醉起效的首要表现,随后出现阻滞区域麻木、感觉障碍、运动障碍至位置觉消失。
因而,多功能监测观测血压、针刺或酒精棉球法测定感觉平面、下肢肌力评定为阻滞效果评定的基本方法。
一般腰麻起效时间为2-5分钟,硬膜外神经阻滞起效时间15~30分钟。
因而,为缩短手术等待时间,提升椎管神经阻滞麻醉效果,原则上中下腹和下肢手术病人选择腰硬联合麻醉。
16、因全身麻醉难以抑制手术应激反应及手术牵拉神经反射,容易出身生命体征显著波动。
因而,硬全联合麻醉为较佳麻醉方法。
实施硬全联合麻醉者,宜完成椎管穿刺,放置硬膜外导管并给予试验量局麻药,判定无脊麻征后再全麻诱导。
全麻诱导-气管内插管-机械呼吸完成后追加硬膜外维持局麻药液,原则上使用连续硬膜外麻醉用量的1/2。
高胸段(T8-9以上)硬膜外用药浓度宜低浓度,如1%利多卡因、0.375%盐酸罗哌卡因等。
17、椎管内神经阻滞麻醉期间麻醉管理重点是通过容量治疗维持有效循环量的稳定,避免因阻滞平面过宽过高对呼吸循环抑制。
因个体差异与病人心理维护需要,易常规给予辅助镇痛镇静剂,消除病人心理恐惧紧张,提高麻醉质量。
常用辅助镇痛镇静配方有:
(1)芬太尼-咪哒唑伦:
依据病人年龄、体重、手术操作要点确定使用剂量与药物比例。
原则上芬太尼0.1mg为基础,咪哒唑伦依据年龄分别取1-5mg复合液肌注;也可1/2量静滴。
(2)丙泊酚持续静注:
中下腹或下肢手术副交感神经阻滞不全、骨科骨膜刺激或个体肌肉神经阻滞不佳是椎管神经阻滞麻醉效果不佳的主要因素。
丙泊酚强效镇静同时尚有弱的镇痛效果。
应用静脉注射泵50-100ug/(kg.h)持续泵注可显著提升麻醉质量。
(3)氨丁三醇、地佐辛与瑞芬太尼的联合应用:
可依据个体病人椎管神经阻滞麻醉效果与病理生理特点选择使用。
酮咯酸氨丁三醇为非甾体类镇痛剂,随着近年围术期凝血功能基础与临床研究,从预防术后深静脉血栓形成与全身炎症反应综合征角度,逐渐成为术中、术后首选辅助镇痛剂;地佐辛为非法律管制类麻醉镇痛剂,因其对创伤、手术应激时机体内阿片受体的调控效能,也成为目前推荐用药。
瑞芬太尼一般用于椎管神经阻滞评价III级病人,应用静脉微量注射泵按小于7ug/kg持续静注给药。
多与丙泊酚复合使用。
18、椎管内神经阻滞并发症的防治:
(1)药物性并发症:
包括局麻药中毒、低血压、全脊麻、药物性神经损伤等,重点是麻醉医师熟悉局麻药药理特性,掌握椎管内神经阻滞用药剂量与时机,严格操作管理技术流程,实施个体化用药及预防性治疗等。
(2)病理性并发症:
主要有硬膜外血肿形成、椎管内感染、操作性神经损伤、椎管穿刺后腰痛、腰麻后头痛等。
主要是病人术前存在凝血障碍、全身或局部感染、椎管疾病如黄韧带肥厚、椎体骨质增生、椎管狭窄等疾病,麻醉医师术前评估不到位可增加并发症的发生比率。
预防重点是术前充分病情评估,严格把握椎管内神经阻滞麻醉适应征与禁忌征,规范技术操作,加强病人健康指导,提高操作配合质量等。
(3)医源性并发症:
主要包括椎管穿刺副损伤(局部血肿、硬膜外血肿、椎管内感染、脊髓损伤)、超长神经阻滞、体位性神经牵拉损伤和呼吸抑制等。
主要诱因是操作不熟练、患者安抚不到位、麻醉护理失当与药物选择失误等。
严格执行椎管内神经阻滞操作技术规范,强化病人心理疏导与健康教育,加强医护配合,规范麻醉期间护理管理等是预防的重点。
围术期恶心呕吐防治技术流程
1、麻醉前评估时注意评价患者心理健康、过敏病史、手术方案与吸烟史等情况,重点了解既往手术麻醉恶心呕吐、晕动病与慢性胃肠疾病情况,评估个体患者围术期恶心呕吐高危,并依据下表进行评分:
围术期恶心呕吐高危因素评分
评估项目
风险因素
评估分值
术前评估
个人或亲属既往手术麻醉过程有显著的恶心呕吐史
2
自身有晕车、恐高、情绪性晕厥史
2
确诊颈椎病、长期使用镇静剂和慢性胃病者
2
术前心理恐惧、紧张显著,伴有失眠、交感亢进表现
1
吸烟史、高危职业
-2
术前使用胃肠刺激性药物
1
术前准备
保留鼻胃管后反应明显,适应时间较长
1
灌肠时间超过1小时,且出现体力影响症状
1
禁食水时间大于12小时或小于4小时
1
手术因素
咽喉、食管、胃、胆系手术或腹腔镜手术
2
盆腔、结肠、输尿管手术
1
手术时间3小时以上
1
麻醉因素
气管插管全身麻醉,容量治疗负荷过量
1
应用依托咪脂、氯胺酮、长效阿片类针痛药、地佐辛等药物
1
麻醉期间麻醉深度波动大,出现不同程度低氧血症
1
说明:
满分20分,小于6分无需干预,7-12分麻醉前需预防用药,大于12分需要止吐三联用药,术毕需要高效5-羟色胺受体阻滞剂预防用药。
2、麻醉前访视及患者入室后应当适时心理疏导、安抚,心理恐惧、紧张者宜入室后肌注戊乙奎醚0.1mg/kg、咪达唑仑0.04mg/kg。
3、小儿、并存心脑血管病、交感亢进或显著性心因精神症状者给予氟哌利多0.04mg/kg或氯丙嗪0.05mg/kg。
4、麻醉诱导或椎管麻醉操作等尽量采取舒适化措施,推广8%利多卡因胶浆涂布止痛或气管导管外涂抹技术,减缓静脉穿刺、气管内插管反应;提高局部浸润麻醉质量,降低麻醉操作引发的痛苦。
5、开放静脉后,对恶心呕吐评分7分以上者给予地塞米松0.05mg/kg、氟哌利多0.04mg/kg和昂丹司琼0.02mg/kg三联止吐剂预防术后恶心呕吐。
6、实施精确化麻醉管理与减损性手术操作,减缓手术、麻醉的刺激。
7、尽力选择高效、短效麻醉性镇痛剂,实施复合用药策略,如术中镇痛采取芬术尼+酮咯酸氨丁三醇;术后静脉、硬膜外病人自控镇痛泵用药采取局麻药+芬太尼+酮咯酸氨丁三醇或地佐辛复合用药等。
8、恶心呕吐高危评分在12分以上者,出手术室前静滴昂丹司琼0.06mg
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