SOAP书写骨科康复治疗记录.docx

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SOAP书写骨科康复治疗记录

SOAP书写骨科康复治疗记录

一、基本信息

患者姓名：

XXX性别：

男年龄：

31岁

职业：

工人临床诊断：

双侧耻骨上下支、双侧坐骨、右侧股骨粗隆间骨折。

发病时间：

2020年5月3日

接诊时间：

2021年4月30日

二、S（主观资料）

陈述人：

本人✔家属（关系）陪护

1.主诉：

被重物压伤髋部，当即感到剧烈疼痛，术后活动受限。

2.现病史：

发病时间：

2020年5月3日，

开始康复治疗时间：

2021年4月30日

康复治疗项目：

运动疗法、理疗,治疗效果：

有效

3.既往史：

曾患过的疾病：

无

是否安装心脏起搏器：

无,既往健康状态：

健康

有无预防接种、外伤、手术史：

无

移动能力：

正常

ADL功能：

正常

认知能力：

正常,精神状况：

正常

其他：

无

4.个人史：

吸烟：

吸烟10余年，3-4支/天,喝酒：

否认,作息时间：

正常

职业：

工人,业余爱好：

散步

5.社会史：

居住情况：

小区房有无电梯：

无（三楼）

厕所（蹲厕/坐厕）：

坐厕,

浴室（淋浴/浴缸）：

淋浴

6.情感或态度（个人和家属）：

积极配合✔有时配合不配合

易怒抑郁

7.患者的康复目标：

能正常走路

三、O（客观资料）

1.生命体征

心率：

82次/分血压83/116mmHg

呼吸频率20次/分体温：

36.5℃

2.肢体围度：

肌围度cm

L

R

髌骨中点

37cm

33cm

髌骨中点上5cm

39cm

37.5cm

髌骨中点上10cm

41.5cm

38.5cm

髌骨中点上15cm

43.5cm

41cm

髌骨中点上20cm

48.8cm

47cm

髌骨中点上25cm

51.2cm

51cm

髌骨中点下5cm

33.5cm

33cm

髌骨中点下10cm

33.7cm

31cm

髌骨中点下15cm

32cm

31cm

髌骨中点下20cm

27.5cm

26.5cm

髌骨中点下25cm

25cm

24.2cm

肿胀/萎缩：

右下肢肌肉萎缩

3.肌张力（R/L）

颈部:

正常

肩关节:

正常

肘关节与前臂：

正常

腕关节/手指关节：

正常

髋关节：

正常

膝关节：

正常

踝关节：

正常

4.关节活动度（ROM，R/L）

颈部:

正常

肩关节:

正常

肘关节与前臂：

正常

腕关节/手指关节：

正常

髋关节：

方向

AROM

PROM

LR

L

R

屈髋（0-120度）

120度

60度

120度

60度

伸髋（0-30度）

25度

10度

30度

30度

外展（0-45度）

40度

30度

45度

45度

内收（0-35度）

30度

20度

35度

35度

外旋（0-45度）

35度

25度

45度

45度

内旋（0-35度）

30度

20度

35度

35度

膝关节：

方向

AROM

PROM

L

R

L

R

屈膝

135度

130度

135度

135度

伸膝

0度

0度

0度

0度

踝关节：

方向

AROM

PROM

L

R

L

R

趾屈45～50度

40度

40度

45度

45度

背伸20度

20度

20度

20度

20度

5.肌力（MMT，R/L）

颈部:

正常

肩关节:

正常

肘关节与前臂：

正常

腕关节/手指关节：

正常

髋关节：

方向

MMT

LR

屈髋（髂腰肌）

5级

3级

伸髋（臀大肌）

5级

3级

外展（臀中肌）

5级

3级

内收

5级

3级

外旋

4级

3级

内旋

4级

3级

膝关节：

方向

L

R

屈膝（股二头肌）

5级

3级

伸膝（股四头肌）

5级

3级

踝关节：

方向

L

R

趾屈（小腿三头肌）

5级

4级

背伸（胫前肌）

5级

4级

6.感觉

浅感觉：

轻触觉、温度觉、针刺觉正常深感觉：

正常

复合感觉：

正常

疼痛（程度和性质）：

安静时无痛，活动时右侧髋关节周围酸痛，VAS：

3分

7.平衡：

站位：

无一级二级✔三级

坐位：

无一级二级三级✔

Berg量表评估结果：

项目

得分

1、从坐到站

3分

2、独立站立

3分

3、独立坐

3分

4、从站立到坐

4分

5、床-椅转移

4分

6、闭目站立

3分

7、双脚并拢站立

3分

8、站立位上肢向前伸

1分

9、站立位时从地上拾物

1分

10、站立位转身向后看

3分

11、转身一周

2分

12、双足交替踏台阶

0分

13、双足前后站立

1分

14、单足站立

0分

总计：

31分，提示平衡能力可，能辅助步行。

8.步态分析：

是否正常：

否异常步态（详细描述）：

独立步行小于200米，且出现短腿步态。

9.功能评定（量表）：

项目

评分

运动功能

自理能力

1、进食

7分

2、梳洗修饰

7分

3、洗澡

7分，可独立进行擦浴

4、穿裤子

7分

5、穿上衣

7分

6、上厕所

6分

括约肌控制

7、膀胱管理

7分

8、直肠管理

7分

转移

9、床、椅、轮椅间

6分

10、如厕

6分

行走

11、盆浴或淋浴

6分

12、步行/轮椅

6分

13、上下楼梯

1分

运动功能评分：

66分

认知功能

交流

14、理解

7分

15、表达

7分

社会认知

16、社会交往

7分

17、解决问题

7分

18、记忆

7分

认知功能评分：

35分

FIM总分：

101分

总分为101分，提示有条件的独立或极轻度依赖，且问题主要在运动功能方面。

10.其他：

无

四、A（评估）

1.物理治疗诊断:

骨盆骨折术后活动受限

2.目前存在的主要问题:

（1）右下肢关节活动度受限、肌力不足；

（2）平衡能力需要帮助；（3）日常生活能力需要帮助（转移、如厕、步行、上下楼梯等）；（4）活动时腿部酸痛，VAS：

3/10分；（5）走路时出现短腿步态

3.长期目标（与功能活动相关）：

在康复治疗介入两个月后：

（1）右下肢的关节活动度增加，且相关肌群肌力改善；

（2）站立平衡功能达到三级；

（3）能独立进行转移、如厕等日常活动；

（4）能独立行走500米以上，且姿势正常

4.短期目标：

在康复治疗介入两周后：

（1）疼痛减轻；

（2）右下肢髋关节、膝关节关节活动度有所改善，接近正常；

（3）髂腰肌、臀大肌、股四头肌、胫前肌、小腿三头肌等肌力增强，达到四级。

（4）能独立站立，且平衡功能达到三级。

五、P（计划）

1、物理治疗：

（1）右侧肢体关节进行关节活动度训练，屈髋角度小于90度，且活动要在患者可承受的范围内，每次15组，3次/天；

（2）右下肢周围肌群肌力抗组训练：

借助沙袋、弹力带等对髂腰肌、臀大肌、股四头肌、腘绳肌、胫前肌、小腿三头肌等进行抗组训练，每组20次，3次/天；

（3）在屈膝仰卧位的情况下，进行臀桥（双桥）训练，10次/组，2-3组/天；

（4）床椅转移、坐站转移训练，每天6次；

（5）借助助行架练习行走，每天300米；

（6）借助肌内效贴贴在股四头肌进行牵拉。

（7）借助矫形鞋来弥补短腿步态。

2、作业治疗：

（1）平衡杠内练习行走，每天300米；

（2）在照看下独自站立，进行抛接球训练。

3、理疗：

（1）红外线烤灯烘烤右髋部，20分/次，1次/天；

（2）中频治疗仪贴股四头肌和腘绳肌，处方为15分钟/次，1次/天。

3、言语治疗：

言语功能正常，治疗未介入。

治疗师签名：

XXX

日期：

2021年5月