员工意外险保障计划书.docx

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员工意外险保障计划书

员工意外险保障计划书

第一部分保障需求分析

现有保障状况概述

企业需要应对的风险问题

风险问题可能造成的影响（人事、财务、老总）

第二部分团体综合保障计划

方案介绍（责任列表）

第三部分理赔事项

第一部分保障需求分析

现有保障状况概述

“天有不测风云，月有阴晴圆缺”，意外事故随时都会发生。

根据国际劳工组织最新统计表明，全球每年致命和非致命意外事故达2.7亿起，因工死亡人数高达110万，意外死亡人数达350万。

据统计，我国每年至少有10万人在意外事故中丧生。

特别是中国高居世界第一的交通事故率和事故死亡率，对我们的安全与健康构成较大威胁。

目前，大部分企业单位针对员工意外风险都为员工办理了社会工伤保险。

但是工伤保险实际能够提供的保障内容与企业员工的实际需求之间，存在着较大差距，主要表现在以下几个方面：

1、现有社会保险保障程度有限

（1）保险金额低

工伤保险赔付标准是以社会平均工资为依据，因工伤导致身故最高可获得54个月社会平均工资赔偿金。

但目前远远低于员工对赔付的要求，例如本地一般员工死亡，员工家属会要求赔付30万元。

（2）保额设定未体现生命价值

意外事故保障应与员工实际月收入水平挂钩，才能真正体现员工的生命价值，弥补由意外事故带给家属的经济和心理损失。

而目前工伤保险的标准仅参照社会平均工资标准，相对效益较好企业的实际收入有很大差距。

2、现有社会工伤保险涵盖范围有限

（1）保障团体范围有限

目前工伤保险保障仅限于企业投保，事业单位、国家机关和社会团体无法通过工伤保险获得意外风险保障。

（2）保障时间和场所有限

工伤保险仅保障职工在工作时间和场所发生的意外，参保人员在工作时间之外、工作场所之外无法获得意外风险保障。

（3）保障责任有限

工伤保险涵盖“在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡”责任。

限制性条件使得许多风险事故以及工作场所之外的疾病身故最终无法获得保障金。

（4）参加工伤保险后企业仍有负担

企业一方面缴交工伤保险的保险费，另一方面却仍需要负担部分费用（如工伤医疗期间的住院伙食补助费、转外地治疗交通食宿费等）。

风险远未完全转嫁，这部分风险也可以通过商业保险得以转嫁。

3、工伤保险对企业的其他不利影响

（1）影响企业资质和下一年度缴费金额

工伤理赔将会登记备案，案件增多对企业安全生产资质等评估带来负面影响，同时在下一年度缴费的时候会要求提高缴费金额。

（2）社会保障机构人员不足，导致工伤保险办理、变更的手续复杂，理赔速度很慢；同时需要企业主动上门去办理各项手续，增加了经办人员的工作量。

（3）工伤保险有些限制界定不清，部分盲区案件无法确定是否属于工伤保险，容易出现扯皮事件，导致旷日持久的案件出现甚至无法理赔。

二、企业需要应对的风险问题

1、员工在生活或旅行中发生的意外事故无法得到保障

2、员工在意外事故治疗期间发生的营养费用、陪护费用，非统筹区域外的交通费和食宿费、停工留薪期间的员工工资和福利以及伤残津贴、一次性工伤医疗补助金、就业补助金等需要企业承担

三、风险问题可能造成的影响

（一）针对人事部门：

1、员工因缺乏保障而影响工作效率和积极性

意外伤害保险是最基本的员工福利保障。

员工会因缺乏意外保障而产生不满情绪，影响工作效率和积极性。

2、人力资源因事故发生增加大量行政工作，影响工作绩效

对于意外风险自担的企业，员工发生意外事故，将导致人力资源增加事故调查、原因分析、赔偿金给付研讨、赔偿金申请、家属解答等行政工作量，降低工作效率，影响工作绩效。

3、影响人力资源工作满意度

对于意外风险自担的企业，员工发生意外事故后，调研事故责任归属、明确赔偿金额等由权威性第三方（保险公司）负责的工作，将由公司人力资源独立完成，这些工作的公平、公正、公开对人力资源提出较高要求，而且这些事故往往容易导致同样的案件不一样的标准，影响人力资源工作满意度。

4、因企业需承担相应责任而发生纠纷

在自担意外风险或投保工伤保险、负担部分费用的企业中，员工家属经常就员工发生事故的责任及赔偿金问题与公司发生纠纷，为企业带来很多麻烦。

（二）针对财务部门：

1、意外事故给企业带来财务风险

在自担意外风险或投保工伤保险的企业中，员工发生意外事故，将给企业带来财务风险甚至是巨灾风险，严重影响公司年底经营利润的达成。

2、影响企业的现金流和财务稳健

在自担意外风险或投保工伤保险的企业中，意外事故赔偿的发生，将影响企业的现金流和企业财务经营的稳健以及财务预算的控制。

（三）公司总经理：

1、影响企业凝聚力

意外伤害保险是最基本的员工福利保障。

员工会因缺乏保障而产生不满情绪，必将影响公司的凝聚力。

2、影响企业文化的建立

建立完善的员工福利保障制度，能够有效地提升员工归属感，形成企业强大的向心力和凝聚力，为优秀的企业文化建设奠定坚实的基础。

3、影响经营目标的实现

不可控制的财务支出、意外案件的处理不当导致员工满意度的下降而带来的员工绩效的降低、员工家属对补助不满而来闹事对日常生产经营的冲击等均将导致年初经营目标无法实现。

第二部分团体综合保障计划

保险方案设计思路:

一、风险点分析

风险无处不在，员工的出险，不仅影响到企业的正常运转，而且企业和个人需要承担风险产生的损失和相关费用。

针对意外事故的主要风险点如下：

1、意外身故风险

员工在工作、居家、旅行时不幸发生意外身故时的身故保障，弥补工伤保险的保额不够和不提供工作以外保障的不足。

2、意外医疗费用支出风险

员工发生意外事故后，在治疗过程中发生的企业需要支付的费用和员工自付费用，这无疑增加了额外的负担。

3、丧失劳动力风险

员工在职期间将可能遭遇失能的风险，包括暂时性的失能和永久性的失能。

二、商业保险化解具体风险的办法

商业保险通过一揽子意外保障方案将以上分析存在的风险转移至保险公司承担。

保障方案主要涉及以下几项保障责任：

1、意外伤害身故/残疾保障；

2、意外伤害医疗费用保障；

3、意外伤害住院津贴保障；

中国人寿保险股份有限公司保险方案：

一档：

保险责任

保额

赔付比例

职业类别

5类职业

290元/人

意外伤害身故保障

10万

意外伤害残疾保障

10万

残疾按残疾比例赔付

意外伤害医疗

1万

100元免赔80%赔付

意外伤害住院津贴

30元/天

全年共180天为限

二档：

保险责任

保额

赔付比例

职业类别

5类职业

480元/人

意外伤害身故保障

20万

意外伤害残疾保障

20万

残疾按残疾比例赔付

意外伤害医疗

2万

100元免赔80%赔付

意外伤害住院津贴

30元/天

全年共180天为限

三档：

保险责任

保额

赔付比例

职业类别

5类职业

680元/人

意外伤害身故保障

30万

意外伤害残疾保障

30万

残疾按残疾比例赔付

意外伤害医疗

3万

100元免赔80%赔付

意外伤害住院津贴

30元/天

全年共180天为限

保险责任

保额

赔付比例

职业类别

5类职业

850元/人

意外伤害身故保障

40万

意外伤害残疾保障

40万

残疾按残疾比例赔付

意外伤害医疗

4万

100元免赔80%赔付

意外伤害住院津贴

30元/天

全年共180天为限

特别提示：

被保险人须身体健康、能正常工作且年龄在18-60周岁范围内。

续保可放宽至64周岁。

缴费方式为趸交、保险期间为一年。

保险责任说明：

在保险期间内，被保险人自遭受意外伤害之日起180日内，因该次意外伤害造成身故的，本公司给付约定保险额金全数。

在保险期间内，被保险人自遭受意外伤害之日起180内，因该次意外伤害造成《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》所列残疾程度之一的，本公司给付残疾保险金。

在保险期间内，被保险人在保险责任有效期内，不论一次或多次因遭受意外伤害造成身体残疾，保险公司均按上述规定给付保险金。

但累计给付的保险金以约定金额为限。

在保险期间内，被保险人在保险责任有效期内，不论一次或多次因遭受意外伤害事故，自事故发生之日起180天内进行的治疗，就其实际支出的合理费用超过人民币100元部分保险公司按80%给付“意外伤害医疗保险金”。

被保险人因遭受意外伤害并且自意外伤害发生之日起五日内在本公司认可医院住院治疗的，本公司自该被保险人住院当日起开始给付此后每天的住院津贴保险金。

被保险人因同一意外事故住院两次或以上者，若前次出院日期与再次入院日期的间隔不超过90日，均视作一次住院。

本公司对该次住院的累计给付天数不超过90日。

被保险人因遭受意外伤害并且自意外伤害经医生诊断必须入住重症监护病房（ICU）治疗，其在重症监护病房治疗期间，本公司除给付每天的住院津贴保险金外，再另给付同等金额的重症监护病房津贴保险金。

不论一次或多次治疗，本公司累计给付重症监护病房津贴的总天数达到30日时，本公司对该被保险人的该项保险责任即行终止。

被保险人在保险期间内住院且延续至保险期间届满时仍未出院，本公司仍按以上规定对该被保险人承担保险责任，最长可至保险期间届满后第30日。

被保险人在本合同保险期间内遭受意外伤害，并自意外伤害发生之日起180日内，因该意外伤害导致身故或全残的，本公司按约定的该被保险人的保险金额给付保险金，本合同对该被保险人的保险责任即行终止。

被保险人在本合同有效期内，不论一次或多次住院治疗，本公司累计给付住院津贴保险金的天数达到180日时，本公司对该被保险人的保险责任即行终止。

被保险人在保险期间内住院且延续至保险期间届满时仍未出院，本公司仍按上述规定承担保险责任，但保险责任的承担最长不超过保险期间届满时起30日。

责任免除：

因下列情形之一造成被保险人身故、全残或者发生门诊、住院医疗费用支出时，本公司不承担保险金责任：

■被保险人的故意犯罪或拒捕

■社会医疗保险规定不予报销的医疗费用；

■在康复医院、联合诊所、民办医院、私人诊所、家庭病场、挂床等治疗；

■洗牙、洁齿、整容、矫形、验配眼镜、装配假眼、假牙、假肢或助听器、购置移植器官源及相关费用、购买轮椅等。

■患艾滋病、精神病、精神分裂症；

■投保前所患未治愈疾病及已有残疾的治疗和康复；

■未经同意（急诊除外）在非本公司定点医院治疗及外埠就医；

■一般身体检查、疗养、非治疗性的康复治疗、特别护理或静养；

■在中国境外、台湾、香港、澳门地区发生的医疗费用

■被保险人斗殴、醉酒、故意自伤及服用、吸食、注射毒品以及上述行为进行治疗；

■被保险人酒后驾驶、无证驾驶及驾驶无有效行驶证的机动交通工具；

第三部分理赔事项

理赔注意事项：

1、快速理赔服务：

由保险公司人员上门服务，对备齐必需材料的理赔申请，经审核属保险责任的，七个工作日内履行赔付义务，调查件十五个工作日内结案。

2、使用社保局医疗卡进行记账的被保险人：

索赔门诊医疗费用时须提供完整票据原件；索赔住院医疗费用时,可凭社会医疗保险提供的医疗费收据；

3、发生门诊或住院治疗的，请提供对应日期的病历记录复印件；

4、申请索赔的票据上必须有被保险人的姓名及就诊日期；

5、如提供的票据金额超过1000元或者药量大的，请提供用药记录；

6、挂号费用不在本保险责任范围内；

7、请务必提供每一次索赔的被保险人的身份证复印件。

8、绝对禁止乱就医、乱开药、冒名顶替等滥用资源的行为，这些行为将使保险的基本权益无法得到保障。

9、被保险人如发生人身意外伤害以及住院医疗事故，请尽快与贵公司有关部门联系，将以上有关索赔资料交到贵公司有关部门。

我司将妥善处理有关理赔给付事项，为贵公司提供最好的保障服务。

10、理赔流程：

上门收取

合格

11、理赔所需资料

给付种类

申请、证明材料

医疗费

1、保单、收据、批单

2、申请书、签收单、委托书

3、出险人、申请人、受托人身份证明

4、诊断证明

5、住院收据、费用明细单

6、有关部门或单位出具的事故证明、门诊医药费收据、处方（此条适用于意外事故）

残疾

保险

金

1、保单、收据、批单

2、申请书、签收单、委托书

3、出险人、申请人、受托人身份证明

4、诊断证明

5、检查报告或手术证明

6、残疾鉴定书

7、有关部门或单位出具的意外事故证明

身故

保险

金

1、保单、收据、批单

2、申请书、签收单、委托书

3、出险人、申请人、受托人身份证明

4、申请人与被保险人关系证明

5、诊断证明

6、病理、血液、其他科学方法等检验

7、有关部门或单位出具的意外事故证明

8、死亡证明、丧葬证明、户口注销证明