国家临床重点专科检验科评分标准试行doc.docx

国家临床重点专科检验科评分标准试行doc.docx

《国家临床重点专科检验科评分标准试行doc.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《国家临床重点专科检验科评分标准试行doc.docx（50页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

国家临床重点专科检验科评分标准试行doc

国家临床重点专科检验科评分标准（试行）

一、本标准分六个部分，实行量化千分制，其中“基础条件”占150分，“医疗技术队伍”占150分，“医疗服务能力与水平”占170分，“医疗质量状况”占250分，“科研与教学”占180分，“生物安全”占100分。

二、标准中的相关技术指标，如无特别注明，均指评估时上一年度的数据。

5年时间从2006年1月1日算起。

三、标准中部分指标内容可累积计分，但最后得分不超过标准分。

四、本标准中包括的人员是指执业地点所在医院的人员。

五、此标准用于答辩评比。

标注*项需提供相关原始资料的复印件，并经所在医院盖章确认（如所提供的原始材料不明确，视为无效）。

六、申报本标准评审的医疗机构检验科必须符合以下条件：

1、所属医院为三级医院。

2、申报的检验科不应包括检验科以外的检测实验室，其检测能力需涵盖以下亚专业：

临床化学检验、临床免疫学检验、临床血液学及体液学检验、临床微生物学检验、临床分子生物学检验。

3、学科带头人是本科室第一负责人，正高级职称，具有带动学科持续发展和梯队建设的能力。

序号

检查内容

标准分

检查方法

评分标准

备注

一

基础条件

150

1

*发展

环境

（30）

医院有检验科建设发展规划

10

查医院相关文件、会议纪要等材料

有发展规划，得2分；有专题研究检验科建设会议纪要，得2分；规划具有可行性和合理性，得2分；规划得到执行、且有明显效果，得4分

提供资料

医院有支持检验科建设的政策或措施

10

查有关资料

政策、措施齐全，为院内重点学科（专科），得10分；

政策措施不完善或不得力，得5分；

无明确的政策、措施或不落实，不得分。

实验室有保证开展工作的空间

10

查实验室平面图

实验室总面积≥2000平方米，得6分；面积＜2000平方米，但≥1500平方米，得2分；＜1500平方米，不得分；

科室标识规范、清楚，得4分。

2

*支撑

条件

（30）

相关科室工作能够与检验科发展相匹配

10

听取汇报

临床科室设置齐全，门急诊量≥5000人次/天，得5分，每少500人次/天，减1分；床位数≥1200，得5分，每少100张，减1分。

提供资料

检验设备能满足检验科开展技术项目需要，具有先进性和适宜性

10

听取汇报

满足需要，得5分；

医疗设备具有先进性，得3分；

具有适宜性，得2分。

提供仪器清单（包括使用年限）及相关检验项目清单

医院对检验科经费投入情况

10

查医院账薄、报表，核对有关数据

评估前5年投入≥1000万元，得10分，每少100万元，减1分；未专款专用的，不得分。

出示财务证明，并盖院章

3

*科室

管理

（40）

科室有详细的发展规划及具体实施计划

5

查看资料

有科室规划及具体实施计划，得2分；

计划现实合理，得1分；

有落实的措施，得2分。

提供资料

科室整洁，管理有序

5

查看资料

科室整洁，得1分；

管理制度落实到位，得2分；

各项工作合理有序，得2分。

提供资料

遵守《医疗机构临床实验室管理办法》，按照体系文件管理运行

20

查看资料

查卫生部历年督导检查结果，成绩优良得10分；

获国家认可委或国际著名机构颁发的相关证书，得10分

。

提供资料

实验室相关资质

10

查看资料

具有卫生部认可的开展临床基因扩增检测的资质，得5分；具有CDC认可的HIV初筛实验室的资质，得5分。

提供资料

4

实验室

信息系统

（50）

设有自动报告历史结果回顾功能

10

听取汇报

血液、体液、生化、免疫等专业都设有自动报告历史结果回顾功能，任一亚专业未满足，扣10分。

实验室信息化管理

40

听取汇报，查有关资料

实验室应建立实验室信息系统，得5分；

实验室信息系统与医院信息系统联网，得5分；

可以在异地（实验室以外）查看检验结果，得5分；

有条码双向系统得10分；

有自动复检功能，得5分；

有网络故障紧急预案，得5分；

应有检验数据备份的硬件设施和执行记录，得5分。

提供相关资料

二

医疗技术队伍

150

5

*技术

团队

（30）

整体实力

30

听取汇报，查有关资料

医师、医技人员的配备满足临床工作和科室发展的需要，至少4名以上执业医师，得10分，2名得6分，1名得3分；

对医师、技师进行规范化培养和锻炼，科室有完整的人员培训体系，记录齐全，得20分。

提供医师资格证、执业医师证和培训记录

6

*学科

带头人

（25）

学术地位

15

听取汇报，查有关资料

正高级专业技术职称，得5分；博士生导师，得5分，硕士生导师，得3分；国家级学术团体任主任委员得5分，副主任委员或学组组长得4分，常委及以下任职得2分。

学会团体主要指以下3个学会：

中华医学会检验分会、中国医师协会检验医师分会、中国医院协会临床检验管理专业委员会。

提供资料

临床能力

10

听取汇报，查有关资料

具有临床医师资格，得5分，非临床医师，得3分；

掌握本专业的技术知识，分析疑难报告，并能接受临床的咨询解释，得5分。

提供资料

7

*学科

骨干

（20）

数量

10

听取汇报，查有关资料

有明确的学科骨干人员≥4名，并分属不同亚专业，副高职以上职称，能满足各专业方向可持续发展的需要，得6分，每少1名，扣1.5分。

近5年每名骨干发表（第一作者或通讯作者）统计源3篇，或SCI1篇，得4分，每人不足扣1分

提供资料

学术地位

5

听取汇报，查有关资料

其中至少2人具有临床医师资格得2分，1人得1分；至少一人任省级学术团体委员或以上职务得3分。

提供资料

临床能力

5

听取汇报，查有关资料

掌握本专业的技术知识和相应的先进技能，分析疑难报告，并能接受临床的咨询解释，得5分。

提供资料

8

*医师

队伍

（15）

年龄结构

5

查档案资料

年龄结构合理（45岁以下医师至少有2名），能满足可持续发展需要，得5分。

提供资料

学历结构

5

听取汇报，查档案资料

研究生学历人员比例≥60%，得5分，40%～60%，得3分；低于40%，不得分。

职称结构

5

听取汇报，查职称证书

高级医师总数比例为30%，中级医师约占40%，各级人员比例可上下浮动20%范围，符合要求得5分。

9

*技师

队伍

（30）

人员数量，年龄结构

10

查档案资料

人员数量满足要求，年龄结构合理，能满足可持续发展需要得10分。

提供资料

学历结构

15

听取汇报，查档案资料

本科及以上学历人员比例≥40%，得15分；30%～40%，得10分；低于30%，得5分。

提供资料

职称结构

5

听取汇报，查职称证书

高级职称占总人数比例≥10%，得2分，低于10%，得1分；中级职称比例≥30%，得3分，20%～30%，得2分，低于20%，不得分。

提供资料

10

*人才

培养

（30）

有专科人员培训计划并保证落实

25

查人才培养计划及落实情况

培养方向明确，得5分；规划合理，得5分；落实到位，得5分。

有完整的科室业务学习计划及实施记录，得10分。

提供资料

学习培养情况

5

查看有关资料

评估前5年到国外专业进修人次数超过3人次（进修时间不低于1个月），得5分；2人次，得4分；1人次，得3分，无人国外专业进修不得分。

提供资料

三

医疗服务能力与水平

170

11

*总体

水平

（40）

集中设置，统一管理

10

听取汇报，查阅相关资料

集中统一原则建立实验室,提供组织机构图得5分;统一的质量和安全管理文件，得5分。

检测

规模

开展检测项目数

20

听取汇报，查有关资料

开展检测项目数（以检测报告项目计算项目数，计算项目除外）≥400项者得10分;≥300项者得8分;≥200项者得6分。

符合国家有关规定的检测项目数≥400项者得10分;≥300项者得8分;≥200项者得6分。

提供医院检验项目收费明细表

平均年检测项次数

10

听取汇报，查有关资料

年总检测项次数（以报告项目计算项目次数）≥2000万次者得10分，每缺少100万次扣5分，不足1000万次者不得分。

提供资料

12

*亚专业

建设

（50）

各亚专业的技术水平和服务能力

50

听取汇报，查有关资料

临床血液、体液专业除了具有检测常规项目外，还有流式分析、寄生虫、凝血项目、骨髓细胞形态学及贫血相关检测能力，得10分；

免疫专业具有检测肿瘤标志物、激素、感染性疾病血清学检测、过敏性疾病、骨代谢标志物、自身免疫性疾病的能力，得10分；

生化专业具有除常规生化项目外，还有治疗药物浓度监测、特定蛋白、蛋白质电泳和免疫电泳的检测能力，得10分；

微生物专业除普通细菌培养外还应能培养和检测需养菌、厌氧菌、真菌及耐药细菌监测，得10分；

临床分子生物学至少包括乙型肝炎病毒核酸定量检测、丙型肝炎病毒核酸定量检测及其他病毒核酸检测，得10分

上述各专业技术能力未满足条件，每项扣2分。

提供项目列表

13

*辐射

能力

（80）

进修人员来源情况

10

查进修人员统计表

近五年，每年接受进修人员不少于3名，每人每次≥3个月，少1名或＜3个月扣3分。

提供相关资料

检验技术的影响力

5

查相关合同及资料

接受其他医疗机构的标本检测，有完整相关协议并得到医院相关部门批准，得5分。

提供相关资料

支援基层建设

40

查相关资料

有选派人员前往二级或以下单位任职或讲学，得10分；参加学会组织的支援西部或欠发达地区的学术支持活动（包括讲课），得10分；

接受基层或西部边远地区的进修人员，得10分。

通过网络信息系统为基层提供技术支持，得10分

提供相关资料

参与编、译检验相关宣传资料

5

查相关资料

近3年参与编、译检验相关资料≥3本，得5分；少1本，扣2分。

提供相关资料

13

承担卫生部或中华医学会指令性任务

20

查相关证明资料

重大研究项目（如：

检验项目参考区间建立）得10分。

起草/制定本行业相关规范性文件或标准，得10分。

提供相关证明

四

医疗质量状况

250

14

*质量

管理

（50）

质量管理方针与目标文件

10

查有关资料，文件及记录

建立完整的质量管理体系，得3分；有明确的质量方针和目标，得2分；岗位职责明确，得3分；授权上岗，得2分；文件编写缺失或与实际不符者每项扣2分，扣完为止。

提供相关认可证书或相关文件

试剂与耗材

10

查看相关管理文件

建立政策及程序管理相关试剂及消耗品，得2分；有试剂及消耗品管理相关记录，得4分，有一项不完整，扣1分；试剂有使用记录，确保试剂在效期内使用，得4分，有一项次不合理扣1分。

扣完为止。

提供资料

仪器设备

10

查看相关文件

建立仪器设备管理相关制度，得5分；每年有校准、维修和保养记录，得5分，有一项次不合理，扣2分。

扣完为止。

提供资料

内部审核

10

查有关资料，文件及记录

应有相关文件及政策确保定期对实验室内部审核，并确保其运行有效，得3分；内部审核文件应确立审核类型、频次、方法，得3分，缺乏相应要素的不得分；检查近1年内审相关记录，发现不足或改进机会是否有恰当措施进行纠正，记录完整得4分，记录不全或缺乏改进措施的每项扣1分。

扣完为止。

提供资料

持续改进

10

查有关资料，文件及记录

应有投诉及差错管理相关制度及文件，得2分；近2年投诉及差错记录完整，得2分；应有相应措施确保差错及投诉得到及时纠正，并有相应措施预防减少类似发生的可能性并改进，得6分，记录不全者每项扣2分。

扣完为止。

提供资料

15

*检测

质量

（160）

分析前质量控制

20

查有关资料

应有样本接收制度及文件，得5分；应有样本拒收标准及文件，得5分；近1年样本接收及拒收记录记录完整，得5分；有样本采集和运送时间的监控措施，得5分。

提供资料

建立科室质量管理小组，开展质量管理工作，有质量评价和分析记录（至少每6个月1次）

5

查有关资料

制度健全，落实到位，得5分。

有1项缺项或1处不落实扣2分。

扣完为止。

提供资料

室内质控覆盖率

25

查有关资料

大于90%，得15分，每降5%，扣1分。

扣完为止。

有室内质控总结，得5分；有改进措施，得5分。

提供资料，有标准质控品，

参加卫生部临检中心室间质评项目

10

查有关资料

参加卫生部临检中心已开展的室间质评项目大于90%，得10分，每降5%，扣1分。

扣完为止。

提供资料

参加卫生部临检中心室间质评项目合格率

25

查相关资料和记录

参与项目合格率大于90%，得15分，每降5%，扣2分。

扣完为止。

对不合格项目有改进措施，得10分。

提供资料

有明确的血液标本接收、拒收标准及相应的记录，全程可跟踪。

10

全程跟踪检验科血液标本的接收情况

有明确的血液标本采集时间、接收时间、报告时间，得10分，缺少任一项不得分。

无标本拒收的标准扣2分，标本拒收记录不完整扣2分。

提供资料

检验报告单的规范性

5

查有关资料

检验报告单格式规范、统一，并提供生物参考区间，得3分。

检验报告单包含患者信息、标本类型、样本采集时间、结果报告时间，得2分。

每出现一项不符合，扣2分。

提供资料

检验报告的审核

10

查看检验报告审核制度

有“双人双审”制度，得4分。

无则不给分。

有关于报告更改的程序文件，得3分；报告更改需记录报告更改的时间、更改者的姓名，得3分。

提供资料

缩短检验报告时间，满足临床需求

30

查相关检验报告时间资料

门诊临检血、尿、粪常规（包括复检）报告不超过1小时，得8分；

门诊、病房生化（常规生化项目、特定蛋白、心肌酶谱）报告不超过一个工作日，得8分；

门诊、病房免疫（甲型、乙型及丙型肝炎标志物、肿瘤标志物）报告不超过1个工作日，得7分；

急诊血、尿、粪常规报告不超过30分钟，急诊常规生化报告不超过1.5小时，得7分。

每增加1小时，扣2分。

扣完为止。

提供承诺书并加盖医院公章

“危急值”制度完善，工作流程快捷有效

20

查有关资料

有报告危急值相关程序，得10分；有检验科记录，得5分；有临床科室记录，得5分。

提供检验科相关文件和记录

提供临床科室的记录

16

*服务

质量

（40）

检验窗口流程设置合理

5

查有关资料

优化流程，布局设置合理，检验窗口前患者排队不超过20分钟者，得5分。

提供示意图，公告、照片

开设照顾窗口、落实便民措施

5

查有关资料

开设照顾窗口，是否有便民措施，得5分；未开设，不得分。

提供照片

窗口服务质量

5

查有关资料

有规范化服务用语，有患者就诊流程，提供咨询服务，窗口管理有序，投诉少，得5分。

提供照片

建立检验科与临床科室间定期有效沟通机制，公示沟通方式和途径，征求临床对检验结果的意见、建议，并及时有效反馈。

15

查与临床沟通措施及意见征求结果记录。

评估前5年，每年≥2次征求临床意见、建议，覆盖所有临床科室（至少15个），得10分，对意见、建议有分析、反馈得5分；每年只有1次，得2分，对意见、建议有分析、反馈，得5分。

提供资料

病人满意度调查

5

查有关资料

满意度大于90%，得5分，每下降5%，扣1分。

扣完为止。

提供相关资料

明确告知门诊患者取报告时间

5

查有关资料

已开展工作，得5分。

提供资料

五

科研与教学

180

17

*学科水平

重点学科

10

查有关资料

国家重点学科/重点实验室，得10分；部级重点实验室，

得8分；省级重点学科/重点实验室，得5分。

提供证明材料

博士/硕士学位授予学科

10

查有关资料

博士学位授予学科10分，硕士学位授予学科5分。

提供证明材料

18

*学术

影响

（20）

学术委员会任职

10

查现任职聘书。

学科多人担任职务，查具有最高职务任职情况1人。

全国主委10分、副主委或专业组长7分，常委4分，委员2分；省级主委4分，副主委2分。

一人担任数职，以最高学术职称登记一次。

省级副主委以下任职，不得分。

学会团体主要指以下3个学会：

中华医学会检验分会、中国医师协会检验医师分会、中国医院协会临床检验管理专业委员会。

提供资料

学术刊物任职

5

查杂志编辑部颁发有效期内的聘书或杂志刊载的编委名单。

学科多人担任职务，查具有最高职务任职情况1人。

SCI收录杂志的主编5分、副主编4分，编委3分；中华医学会系列杂志主编5分、副主编3分，编委2分；其他国家级检验医学杂志主编、副主编、编委1分。

一人担任数职，以最高学术职称登记一次。

最高不超过5分

受邀在学术会议上做学术报告情况

5

查有关资料，如大会邀请函、会议批件及论文集等

评估前5年，在全国性学术会议上做学术报告≥5人次得5分，4人次得4分，3人次得3分，2人次以下得1分。

提供相关证明文件

限三大学会：

中华医学会检验分会、中国医师协会检验医师分会、中国医院协会临床检验管理专业委员会。

19

*专科

方向

（10）

专科的临床研究方向

10

查5年内有关资料

专科有2～3个稳定、明确的研究方向，且与临床工作密切相关，研究内容系统、具体，得10分。

提供资料

20

*科研

项目

（30）

国家重大／重点项目

10

查5年内有关资料

以第一负责人承担国家重大\重点项目、863、973课题，1项得10分；

提供资料

国家级项目

10

查5年内有关资料

以第一负责人承担国家自然科学基金、国家重大\重点项目、863、973项目子课题，10项以上得10分，每少1项减1分。

部（省）级项目

5

查5年内有关资料

以第一负责人承担省部级课题10项以上得5分，每少1项减0.5分。

国际合作

5

查5年内科研合作标书

有4项以上得5分，每少1项减1分。

提供资料

21

*临床方向的

科研

成果

（50）

国家级、中华医学/部（省）级科技奖励

25

查5年内有关资料

作为第一完成单位获国家级一等奖1项，得25分，二等奖1项，得20分；中华医学会及部（省）级一等奖1项，得10分，二等奖，得5分；三等奖2分,其他位次完成单位得相应分数的50%。

不同奖项可累积计分，总分不超过25分。

提供证书

SCI收录、中华医学系列杂志及统计源期刊论著（包括综述）

20

查5年内有关资料

SCI收录每篇得2分；中华医学会系列杂志每篇得1分；统计源期刊杂志每篇得0.5分；可累积计分，总分不超过20分。

限第一作者或通讯作者

提供资料

发明应用专利

5

查5年内有关资料，有效期内

每项发明专利得2分，每项实用新型专利得1分，以正式证书为准，可累积计分，总分不超过5分。

提供资料

22

*教学

培训

（30）

本科生教学

10

查5年内有关资料

承担临床教学任务，课堂授大课≥100学时/年，或学生数>200人/年，得6分；大课<100学时/年，或学生数<200人/年，得2分；实习课≥200学时/年或每年生产实习≥5人次，每人≥6个月，且轮转安排合理，得4分，不足，得2分。

未承担者不得分。

提供资料

研究生培养

10

查5年内毕业博士和硕士研究生数量

评估周期内博士及硕士毕业生≥10人，得10分，少1人扣1分。

提供资料

规范化检验医师培养基地

10

查5年内培养规范化医师人数、合格率

是卫生部检验医师培养基地，得5分。

培养合格率大于95%，得5分；每低5%，扣1分，扣完为止。

提供相关证明

23

*继续

教育

（10）

继续教育学分记录完整

5

抽查10个人的继续教育学分

有1人分数不满，扣0.5分。

扣完为止。

提供资料

主办国家级、省级（甲类）、市级（乙类）继续教育项目，或承担讲课任务

5

查5年内获批文件、项目开展记录情况、授课讲义，同一项目不重复计分，不同项目可累积计分

国家级1项次，得3分，省1项次，得2分，市级1项次，得1分；举办培训班1次，得2分。

总分不超过5分。

承担讲课任务得分数降50%

24

*编写

教材

（10）

五年内参加教育部、卫生部普通高等院校规划教材编写工作

10

查5年内有关资料

主编得5分，副主编得3分，编者得1分。

可累计，总分不超过10分。

提供资料

六

生物安全

100

25

*安全

管理

（30）

实验室安全管理制度完整

10

查有关资料，有专人负责安全培训、安全用电用水、化学危险品管理、废弃物管理等实验室安全工作，并有具体制度。

有实验室安全管理小组，得5分，有具体制度，得5分。

提供资料

实验室风险评估内容应满足国家有关实验室生物安全标准，并定期评估

10

查有关资料

实验室风险评估报告满足《实验室生物安全通用要求》GB19489（2008），得4分。

符合《实验室生物安全通用要求》中有关生物安全II级实验室的各项要求，得4分；每年至少做一次评估和确认，得2分。

提供资料

对实验室全体工作人员、实习生、进修人员每年进行安全培训并考核

10

查看培训考核记录，包括实验室全体人员

有培训讲义，得2分，全体工作人员（包括实习生、进修人员）有安全培训考核记录，得8分；每发现实验室人员有一人缺少培训考核记录扣1分。

扣完为止。

提供资料

26

*安全

操作

（70）

实验室有明确的分区

5

查有关资料

实验室入口有明确的生物危险标识，得1分，出入口有洗手装置，得1分，出入通道分清洁通道及污染通道两种，得1分，实验室内有分区标识，得1分，执行GB19489（2008）7.17实验室内务管理规定，得1分。

提供资料、照片

实验室检验人员正确做好个人防护

15

查有关资料

实验室有更衣室，得2分；医务人员在操作区域工作时穿白大衣、佩戴手套，得1分；不穿露脚面、脚跟的鞋，得1分；洗手台旁配有洗手液，得1分；操作区域无食品、个人物品，得1分；有女职工在工作区域披长发、戴下垂耳环，扣1分。

实验室工作人员有定期体检，并保留体检结果，得3分。

实验室配有紧急处理医疗箱，内容物齐全，并在有效期内，得2分。

有洗眼器和紧急喷淋装置，得3分。

非本科室工作人员进入实验室有登记，得1分。

提供资料、照片

标本采集、转运、检测、处理过程中做好安全防护

10

查有关资料

工作人员采集标本过程中佩戴手套，得1分；使用真空采血管，得1分；废弃针头置于一次性利器盒，得1分；准备下次采血前工作人员手部消毒，得1分；每位患者使用一份消毒垫巾，得1分；标本的转运使用符合生物安全要求的容器，得2分；转运过程未发现标本倾倒、外溢，得1分；检测完毕的标本加盖放入冰箱统一保存指定日期，得2分。

提供规章制度加必要证明文件

规范实验室医疗废弃物处置

5

查有关资料

垃圾分类符合相关规定，得1分；医疗废弃物弃置于有生物安全标识的黄色垃圾袋，得1分；损伤性利器弃置于利器盒，得1分；检验后标本无害化出科，并放置医院统一污物处理点，得1分；非一次性使用的医疗废弃物（如试管、移液管等）的消毒符合相关技术规范，得1分。

提供规章制度加必要证明文件

规范安全用电操作

5

查有关资料。

实验室所有大型仪器设备使用三相插头接地，