第六章 少阴病辨证论治.docx

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第六章少阴病辨证论治

第六章少阴病辨证论治

概  论

本章的主要内容是讨论少阴病的临床表现、证候类型及其治疗方法。

少阴，即阴气较少之意。

人体之精气来源于津液而少于津液。

津液和与津液活动有关的脾肺属太阴，而精气及与精气活动有关的心肾属少阴，故称少阴为阴中之“小阴”。

少阴包括手、足少阴二经和心、肾两脏。

足少阴肾经，起于小指之下，循内踝之后，以上腨内，贯脊，属肾，络膀胱；手少阴心经，起于心中，出属心系，下膈，络小肠。

由于经络的相互络属，使少阴与太阳构成了相互的紧密联系。

少阴的生理功能：

手少阴心属火，主藏神，主血脉，为一身之主；足少阴肾属水，主藏精，主水液，为先天之本，所以少阴心肾对人体的生命起着至关重要的作用。

具体又表现于阴阳的运动，而肾阴肾阳又称真阴真阳，是五脏六腑阴阳之根本，故肾有“命门”之称。

心在上，肾位下，因同属少阴，关系十分密切。

心火下蛰于肾以暖肾水，使水不寒；肾水上济于心，以制心火，使火不亢，心肾交通，水火既济，相辅相成，维持人体阴阳平衡。

少阴和太阳里表互通，太阳主表，少阴主里，两者互依为用，维持人体的正常生命活动。

少阴病是以心肾虚衰、水火不交为主要病理变化的疾病。

其中，又以阳虚化寒的虚寒证为重点。

少阴病的发生，一是素体少阴阳虚或阴虚，复感外邪，邪气直犯少阴，内外合邪而发病。

二是病在他经失治、误治，损伤心肾阴阳从而转属少阴。

其中因太阳与少阴互为表里的关系，故太阳病最易转入少阴。

另外，太阴和少阴有子母关系，病变中常子盗母气，故太阴虚寒也易传入少阴，成为脾肾阳虚证等。

少阴病以心肾虚衰，水火不交为主要病机，以脉微细，但欲寐为主要脉症特点。

由于致病因素、感邪轻重及体质的不同，少阴病有阳虚化寒与阴虚化热的病理变化，故少阴病主要分为寒化证与热化证两大类。

寒化证以恶寒、踡卧、小便清长、手足厥冷、下利清谷、脉微等一派虚寒脉症为其特点。

热化证以心烦不寐，舌红少苔，脉象细数等一派阴虚火旺脉症为其特点。

少阴本身阴阳俱虚，当土燥水竭时，又能发生少阴三急下证。

由于足少阴肾的经脉从肺出络心，注胸中，循喉咙，系舌本，所以当阴寒或热邪循经结于咽部时，又有少阴咽痛证，以咽喉肿痛为主症。

少阴病涉及人体根本，病多危重，复杂多变，除少阴本证外，又有诸多兼变证。

少阴里虚，复感外邪，病初多兼有表证，称少阴兼表证。

变证有热移膀胱证、伤津动血证。

在病变过程中，虽见有类似于少阴症状，但病机则异，又称少阴病类似证。

类似证有四逆散证、吴茱萸汤证。

少阴病的治疗：

寒化证治宜回阳救逆，以四逆汤类方为代表方剂；少阴热化证治宜育阴清热，以黄连阿胶汤为代表方剂；少阴急下证用大承气汤急下存阴。

少阴咽痛证根据虚实寒热的不同，分别治以猪肤汤、甘草汤、桔梗汤、苦酒汤、半夏散及汤等方；少阴兼表治宜温经解表，代表方为麻黄细辛附子汤；少阴变证、类似证则应依据病证辨证求治。

少阴病的转归与体质强弱、感邪程度、治疗妥否有密切关系。

少阴病多属危重病证，治疗及时病可转危为安，但由于本病涉及人体根本，与他经病相比，预后多不良，尤其是少阴寒化证，阳气的存亡，常常是决定预后的关键，故阳回则生、阳亡则死。

第一节少阴病辨证纲要

【学习要求】

掌握少阴病提纲证；熟悉少阴寒化证辨证要点；了解少阴病治禁。

一、少阴病提纲

【原文】

少陰之為病，脉微細，但欲寐①也。

（281）

【词语解释】

①但欲寐：

精神萎靡，呈似睡非睡状态。

【原文析义】

本条脉证为少阴病提纲证。

少阴属心肾两脏，心主血，属火；肾藏精，主水。

病则心肾虚衰，水火两虚。

阳气衰微，鼓脉无力，故脉微；阴血不足，脉道不充，则脉细。

心虚神不充则精神萎靡，肾虚精不足则体力疲惫，因此患者呈似睡非睡、闭目倦卧的衰弱病状。

脉微细反映阴阳俱虚，但欲寐反映心肾虚衰，以此脉症，说明少阴病是以全身性虚衰为病理特征的疾病。

这与太阴病单纯的中焦脾阳虚弱的局部病变有本质的不同。

正因为此脉此症反映心为一身之主与肾为先天之本的病理特征，所以作为少阴病的提纲证。

二、少阴寒化证辨证要点

【原文】

少陰病，欲吐不吐①，心煩，但欲寐。

五六日自利而渴者，屬少陰也，虚故引水自救，若小便色白②者，少陰病形悉具，小便白者，以下焦虚有寒，不能制水，故令色白也。

（282）

【词语解释】

①欲吐不吐：

即泛泛恶心。

②小便色白：

即小便清长。

【原文析义】

本条为少阴寒化证的病机及辨证要点。

少阴寒化证由肾阳虚衰，阴寒内盛所致。

肾阳虚衰，脾胃虚寒，胃气上逆则欲吐，复因胃腑空虚，故又无物吐出；阴盛于下，虚阳上扰则心烦；阳虚已甚，精神失养，故虽心烦而仍但欲寐。

此时肾阳虚衰之证已现，当以温阳之剂早作救治。

若失治迁延，邪入更深，肾阳虚甚，不能温煦脾土，脾失运化，水湿下渗则下利；因阳虚不能蒸化津液，津不布达，且下利较甚，阴津亏损则口渴。

自利而渴总由肾阳虚衰所致，故云“属少阴也”。

“虚故饮水自救”，是对口渴机理的补充说明，意谓口渴乃肾阳虚衰所致。

然口渴有寒热虚实之别，故又提出“小便色白”为少阴阳虚寒盛的辨证依据，此正如《素问•至真要大论》所云：

“诸病水液，澄澈清冷，皆属于寒”。

至此少阴阳衰寒盛之证已确诊无疑，故云“少阴病形悉具”，并自注云：

“小便白者，以下焦虚有寒，不能制水，故令色白也”。

本条对少阴虚寒证的辨证价值极高，既以欲吐不吐，心烦但欲寐，自利而渴，小便色白，指出少阴寒化证的辨证要点；又以下焦虚有寒阐明少阴寒化证的病机；更以欲吐不吐与腹满而吐，自利而渴与自利不渴相比较，辨少阴虚寒下利与太阴虚寒下利；以心烦但欲寐与心烦不得卧相比较，而辨少阴寒化与少阴热化；以自利而渴小便白与自利而渴小便赤辨少阴寒利与厥阴热利，对临床辨证具有重要的指导意义，故为少阴寒化证的辨证纲领。

【疑难点击】

对于本条口渴一症，舒驰远认为：

若寒邪侵至少阴，则真阳受困，津液不得上潮，故口渴。

成无己认为：

自利不渴者，寒在中焦，属太阴；此自利而渴，为寒在下焦，属少阴。

肾虚水燥，渴欲饮水自救。

陈亦人认为：

少阴属下焦阳虚，不能蒸化津液上承，所以自利而渴。

对小便色白，恽铁樵认为：

小便白，疑白字当清字解，魏念庭释作尿色淡白，是清而不黄赤之谓，就经验而言，溲清是下焦无热，与经文下焦虚寒义合，若溲白如乳汁，反是热矣。

陈亦人认为；下焦阳虚寒盛，无阳以温，不能制水，所以小便清长。

【原文】

病人脉陰陽俱緊，反汗出者，亡陽也，此屬少陰，法當咽痛而復吐利。

（283）

【原文析义】

本证的“脉阴阳俱紧，反汗出”为辨证重点。

因少阴病主脉为微细，今脉不是常脉而见寸关尺三部脉俱紧，颇似太阳伤寒证主脉，但文中未言头痛、发热等表证，而言“此属少阴”故知脉阴阳俱紧属少阴寒化证，为里寒甚重而致。

寒证不应有汗，今见汗出，故曰“反”。

知此汗出乃阳衰寒盛所致，故曰“亡阳也”。

因少阴之脉循喉咙，虚阳循经上扰，结于咽部，故咽痛。

本是肾阳虚衰，中焦失于温煦，寒湿下渗则下利，浊阴上逆则呕吐。

本证虽未提出治法，但已见亡阳之变，急当回阳救逆，应以四逆汤或通脉四逆汤为治。

三、少阴病治禁

【原文】

少陰病，脉細沉數，病為在裏，不可發汗。

（285）

【原文析义】

本条为少阴里证禁汗之论。

少阴为病，属里属虚。

病里，则脉必沉；病虚，则脉多细。

沉细相兼，主病里虚。

凭此二脉，就可断定不可发汗。

故仲景指出“病为在里，不可发汗。

”“数”为难点。

数脉主热，此主病之常，数脉主虚，此主病之变。

所以，热病虚证均可见脉数。

在少阴病，热化证，阴虚则火旺，虚火致数；寒化证，阴盛格阳，虚阳外越致数。

阴虚热化证误汗，则易致伤阴动血之变；阳虚寒化证误汗，则必致虚阳外脱之变。

故本条提示：

只要属少阴里证，无论热化寒化，均禁用发汗。

本条以脉代证，提示少阴里证不可发汗，这是基本原则，但兼表证时，又可以温少阴为主，兼以发汗解表，如麻黄细辛附子汤温经解表法即是。

【疑难点击】

对本条脉的分析：

程郊倩认为：

何谓之里，少阴病脉沉是也。

毋论沉细沉数，俱是阴脏受邪，与表阳是无相干。

沈尧封认为：

脉细属阴虚，沉为在里，数则为热，此阴虚而热邪入里也。

薛慎庵认为：

人知数为热，不知沉细中见数为寒甚，真阴寒证，脉常有一息七八至者，尽概此一数字中，但按之无力而散耳，宜深察也。

【原文】

少陰病，脉微，不可發汗，亡陽故也；陽已虚，尺脉弱濇者，復不可下之。

（286）

【原文析义】

本证脉微，尺脉弱涩为辨证重点。

脉微，乃肾阳虚衰，鼓脉无力使然，是少阴寒化证的主脉。

既是脉微阳虚，自然不可发汗，发汗则导致阳气外脱。

尺脉主阴血，弱涩为不足，这是阳衰复兼阴血虚弱。

汗易伤阳，下多伤阴，阴血虚弱，非但不可发汗，亦不可下之。

本条与上条类同，均是以脉为例，提示少阴病不可用汗法，也不可用下法。

【复习思考】

1．“脉微细，但欲寐”的机理是什么？

2．少阴病“自利而渴”的机理是什么？

3．如何诊断少阴寒化证？

试述“小便色白”的辨证意义。

4．分析少阴病“脉细沉数”不可发汗的机理。

5．少阴病禁用何法？

为什么？

第二节少阴病本证

一、少阴病寒化证

【学习要求】

掌握四逆汤证、通脉四逆汤证、白通汤证、白通加猪胆汁汤证、附子汤证、真武汤证、桃花汤证；了解正虚气陷证。

（一）四逆汤证

【原文】

少陰病，脉沉者，急温之，宜四逆湯。

（323）

四逆湯方

甘草二兩，（炙） 乾薑一兩半  附子一枚，（生用，去皮，破八片）

上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓。

分温再服。

強人可大附子一枚，乾薑三兩。

少陰病，飲食入口則吐，心中温温①欲吐，復不能吐。

始得之，手足寒，脉弦遲者，此胸中實，不可下也，當吐之。

若膈上有寒飲，乾嘔者，不可吐也，當温之，宜四逆湯。

（324）

【词语解释】

①温温（yùn，音运，同愠）：

心中自觉蕴结不舒。

【原文析义】

323条论述少阴病脉沉急温的意义。

条文以脉代证，提示少阴病施治宜早，切勿拖延。

仅言脉沉，尚未至脉微或脉微欲绝，说明虽已显示少阴不足，但阳虚并不太甚，厥逆吐利诸典型的少阴里虚寒证尚未出现。

也就是说，此时病情不重，不需急温。

但为何又强调“急温”呢？

“急”字落实于何处呢？

关键在于病入少阴，涉及根本，阳亡迅速，死证太多。

所以，少阴之治，贵在及早。

当脉沉显示阳虚征兆时，即当急温，以防亡阳之变。

一旦延误施治，则吐利厥逆诸症接踵而至，治亦晚矣。

本条体现了中医“治未病”的预防治疗学思想，值得重视。

324条论述了少阴寒化阳虚寒饮内生与胸中实邪阻滞两大病证的辨证。

少阴阳虚，失于气化，浊阴上逆与实邪阻滞，胸膈不利，气机上逆，均可出现饮食入口则吐，心中温温欲吐复不能吐及手足寒，脉弦迟等脉症。

两证的辨证要点在于：

实邪阻胸，一般正气不虚，病程较短，痰涎等实邪阻于胸膈，气机上逆，故饮食入口则吐。

不进食时亦常常自觉心中蕴结不舒，泛泛欲吐，但因实邪阻滞不行又不能吐出；实邪内阻，胸阳不布故手足寒；实邪内阻，脉道不利，脉则弦迟但有力。

邪结在上，治当因势利导。

“其高者，因而越之”。

故治宜吐，不可下。

多数医家认为可选用瓜蒂散一类的涌吐剂，吐则实邪去、胸阳通，病则愈。

而少阴寒化证属脾肾阳虚，不能运化，以致寒饮不化，停于膈上。

证虽和实邪阻滞于胸的症状类同，但少阴为病，阳虚为本，寒饮为标，脉弦迟必无力，全身亦当表现为一派阳虚征象。

因此决不能用吐法，如误用吐法则更伤正气，致虚虚之变。

故当温之，可选用四逆汤等方温阳化饮，阳复饮去则病愈。

四逆汤证为少阴寒化证，证属阳虚阴盛，涉及人体根本之阳，故治以回阳救逆之法。

四逆汤由干姜、附子、甘草组成。

方中附子温肾回阳，干姜温中散寒，两药合用，增强回阳之力，炙甘草温补调中，三药相须为用，为回阳救逆之代表方。

因本方主治少阴寒化证阴盛阳虚而致的四肢逆冷，故方名四逆。

煎服法：

①浓煎1次，分2次温服。

②强人可加大附子、干姜的用量。

【辨证提要】

辨证要点：

四逆汤证为典型的少阴寒化证，辨证要点是：

脉微细，但欲寐，自利口渴，小便色白，厥逆，呕吐。

病机：

肾阳虚衰，阴寒内盛。

治法：

回阳救逆。

方用四逆汤。

【医案选释】

案1：

少阴寒化证

唐叟，年逾古稀。

冬月感寒，头痛发热，鼻流清涕。

自服羚翘解毒丸六丸，自觉精神甚疲，而且手足发凉。

其子恳余诊，切脉未久，唐即侧头欲睡，握其手，凉而不温。

切其脉不浮而反沉，视其舌则淡嫩而白。

余曰：

此少阴伤寒，肾阳已虚，如再进凉药，恐生叵测，法当急温，以回肾阳。

与四逆汤，服一剂，精神转佳。

再剂，手足转温而愈。

（刘渡舟.新编伤寒论类方.山西人民出版社，1984）

案2：

少阴阳脱液竭证

张某，男，14岁。

暑夏病疟，疟止后饮食不慎而致吐泻。

初诊见患者昏睡不醒，呼之良久仍神志朦胧，四肢逆冷，吐利虽止，但汗出如油，头面四肢尤甚，舌淡红，脉沉细微弱，体温35℃，血压8.00/5.33kpa。

此属阴液耗竭、阳气欲脱之证。

处方：

熟附子9克，干姜6克，炙甘草6克，党参12克，煎服2剂，手足已温，神清汗收，阳复脉出，血压13.3/9.33kpa,气短口微渴。

投生脉散1剂而愈。

（徐宏成.四逆汤治验三则.广西中医药,1980，

（1）：

30）

辨治思路：

案1为年老体虚患者，感邪后，自服辛凉解表药，病未愈而邪入少阴，极符少阴发病病原因，证候表现为典型的寒化证，服两剂四逆汤急温肾阳而病愈。

案2虽为少年，但大病初愈，体虚未复，又患伤食吐泻，更伤正气，致阳欲脱、阴耗竭之危证。

阳欲脱，急当回阳救逆，用四逆汤急救其阳。

阴液耗竭，又需兼护阴气，故加入党参为佐。

阳生则阴长，为助其阴复，投生脉散一剂而愈。

【现代研究】

本方主治阳虚阴寒内盛证，据临床报道，本方可治寒泻，痛经寒厥，阴性疮疡,加细辛、防风可治冷性荨麻疹。

合五苓散可治慢性肾炎，合二陈汤可治慢性支气管炎，还可治疗高血压，低血压，心脏病，休克，毒血症，美尼尔氏综合征，急慢性胃肠炎，胃下垂，肢端青紫等，以阳虚阴寒内盛为辨证要点。

关于四逆汤的剂型，近年来多改成肌肉或静脉注射液，用于临床抢救各类休克，有预防休克的发生，改善休克状态的效果。

本方药理研究表明，由附子、干姜、甘草组方的四逆汤，其强心升压效应优于各单味药物组，且能减慢窦性心率，避免单味附子所产生的异位心律失常，提示该复方组方的合理性，也体现了中医“附子无干姜不热，得甘草则性缓”之说的科学性。

另有研究报道，指出四逆汤对动物失血性休克，纯缺氧性休克，橄榄油引起的栓塞性休克及冠状动脉结扎所造成的心源性休克，皆有显著的对抗作用。

并有显著的强心作用，能增强冠脉流量，对缺氧所致的异常心电图有一定的改善作用。

还能兴奋垂体——肾上腺皮质功能，又有中枢性镇痛、镇静作用，并且证实该方毒性不大。

（二）通脉四逆汤证

【原文】

少陰病，下利清穀，裏寒外熱，手足厥逆，脉微欲絕，身反不惡寒，其人面色赤，或腹痛，或乾嘔，或咽痛，或利止脉不出者，通脉四逆湯主之。

（317）

通脉四逆湯方

甘草二兩（炙） 附子大者一枚（生用，去皮，破八片） 乾薑三兩（强人可四兩）

上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服，其脉即出者愈。

面色赤者，加葱九莖；腹中痛者，去葱，加芍藥二兩；嘔者，加生薑二兩；咽痛者，去芍藥，加桔梗一兩；利止脉不出者，去桔梗，加人參二兩。

病皆與方相應者，乃服之。

【原文析义】

本条为少阴阴盛格阳于外的证治。

所论下利清谷，手足厥逆，脉微，为少阴寒化证典型脉症，在此基础上，见脉微欲绝，则提示此证非一般性少阴寒化证，证属真阳衰竭之危候。

阳气极虚阴寒内盛，则病生格拒之变。

阴盛格阳，虚阳外浮，则身反不恶寒。

虚阳上浮则面色赤，由于是虚阳上浮，面赤为面呈嫩红色，且游移不定，与属热属实的阳明病“面合色赤”及二阳并病的“面色缘缘正赤”而不游移当需鉴别。

本证为阴盛格阳证，论中所云“里寒外热”实指内真寒外假热。

由于阴阳格拒证势危重，复杂多变，除主症外，又多有或然症：

阴寒凝结，脾络不通则腹痛；阴寒犯胃，寒邪上逆则干呕；虚阳上浮，扰及咽部则咽痛；阳气欲绝，下利至甚，无物可下则利止脉不出。

此证较四逆汤证危重，如进一步发展则会阴阳离决，已非四逆汤所能胜任，需大力回阳，急驱内寒，故用通脉四逆汤破阴回阳，通达内外。

通脉四逆汤与四逆汤药味相同，但重用附子，倍用干姜，以大辛大热之药，急驱内寒，破阴回阳，通达内外。

面赤，加葱白宣通上下阳气；腹痛，加芍药缓急止痛；干呕，加生姜温胃降逆；咽痛，加桔梗利咽止痛；利止脉不出，加人参大补气阴，以救阴竭。

煎服法：

①浓煎1次，分2次温服。

②强人可加大干姜用量。

【辨证提要】

辨证要点：

通脉四逆汤证是由阳气极虚的真寒和虚阳外浮的假热两组症状组成，辨证要点是手足厥逆，下利清谷，脉微欲绝，身反不恶寒，面赤。

病机：

阴寒内盛，格阳于外。

治法：

破阴回阳，通达内外。

方用通脉四逆汤。

汤证辨析：

通脉四逆汤证和四逆汤证的鉴别要点是：

两证均为少阴寒化证，病机都属阳虚阴盛，但通脉四逆汤证较四逆汤证危重，并有阴寒内盛，格阳于外之病机及身反不恶寒，面赤等假热见症。

【医案选释】

案1：

真寒假热证

徐国桢，伤寒六七日，身热目赤，索水到前，复置不饮，异常大躁，将门牖洞启，身卧地上，辗转不快，更求入井。

一医急以承气与服。

喻诊其脉，洪大无伦，重按无力。

乃曰，是为阳虚欲脱，外显假热，内有真寒，观其得水不欲咽，而尚可用大黄、芒硝乎？

夫天气燠蒸，必有大雨，此证顷刻一身大汗，不可救矣。

即以附子、干姜各五钱，人参三钱，甘草二钱，煎成冷服，服后寒战，戛齿有声，以重绵和头复之，缩手不肯与诊，阳微之状始著，再与前药一剂，微汗，热退而安。

（古今医案录·卷一·伤寒）

案2：

伤寒格阳证

冯氏子，年16。

病伤寒，目赤而烦渴，脉七八至。

医欲以承气下之，已煎药，而李适从外来，冯告之故，李切脉大骇曰：

“几杀此儿！

”《内经》有言，在脉诸数为热，诸迟为寒。

今脉八九至，是热极也。

殊不知《至真要大论》云：

病有脉从而病反者何也？

岐伯曰：

脉至而从，按之不鼓，诸阳皆然。

王注云：

言病热而脉数，按之不动，乃寒格阳而致之，非热也。

此传而为阴证矣。

今持姜附来，吾当以热因寒用之法治之。

药未就，而病者爪甲已青，顿服八两，汗渐出而愈。

（名医类案·卷一·伤寒）

辨治思路：

案1是外假热而内真寒，索水似属热证，复置不饮则肯定非热；脉洪大无伦，似属热证，重按无力则肯定非热。

抓住了这两点，就不被异常大躁，门牖洞启，辗转不快，更求入井等假热现象所迷，从而得出真寒假热的正确诊断，于是力排众议，毅然投以大剂回阳救逆方药，并采用热药冷服的给药方法，终获病愈。

此案对真寒假热证的辨证，极有启发帮助。

案2症虽见目赤烦渴，脉数，但乃寒格阳而致，继而见爪甲已青即是真寒显露，证危，故以大剂量姜附（通脉四逆汤之义）顿服而愈，此例病危用药量大对临床抢救阳脱之症亦有极大启发。

【现代研究】

据临床报道，由于本方加重了附子、干姜的用量，常用之治疗少阴病阴盛格阳证，严重的下利、吐泻证，寒邪遏伏的咽痛失音证，严重的恶寒证，真寒假热的厥逆证等。

药理研究参见四逆汤证。

（三）白通汤证

【原文】

少陰病，下利，白通湯主之。

（314）

白通湯方

葱白四莖   乾薑一兩   附子一枚（生，去皮，破八片）

上三味，以水三升，煮取一升，去滓，分温再服。

【原文析义】

本条论述少阴阴盛戴阳的证治。

本条叙证简略，当与下条合参，并需以方测证。

本条云：

“少阴病，下利，白通汤主之”，下条说：

“少阴病，下利，脉微者，与白通汤”，两条合参，可知其主证当有下利，脉沉微。

其下利，乃脾肾阳衰阴寒内盛，水谷不化所致。

脉沉微由肾阳虚衰，不能鼓动气血而成。

阳衰如此，则但欲寐、四肢厥冷等症，自必有之。

以方测证，则本条当有“面赤”见证。

317条方后云：

“面色赤者，加葱九茎”，而白通汤中有葱白，可知白通汤证必有面赤，此为阴盛于下，格阳于上的主要标志。

本证又可称为戴阳证。

所谓“戴阳”是指阴盛于下，逼迫虚阳浮越于上，其表现为，于阴寒之中见有面赤。

通脉四逆汤证为阴盛格阳证，是阴寒盛于内，逼迫虚阳浮越于外，其表现为，于阴寒之中以身热反不恶寒。

二者同中有异，宜加鉴别。

本方即四逆汤去甘草加葱白而成。

方用附子、干姜破阴回阳，葱白辛滑通利，宣通上下，以解阴阳格拒。

王晋三曰：

“若夫《金匮》云，面赤者加葱白，则是葱白通上焦之阳，下交于肾；附子启下焦之阳，上承于心；干姜温中土之阳，以通上下，上下交，水火济，利自止矣。

”

【辨证提要】

辨证要点：

但欲寐，下利，面赤，手足厥冷，脉沉微等。

病机：

阴寒内盛，虚阳上浮。

治法：

破阴回阳，通达上下。

汤证辨析：

白通汤证与四逆汤证同为少阴寒化证，病机都为阳虚阴盛，都有下利证，但四逆汤证无阳浮之征，白通汤证则必见虚阳上浮为之征。

【医案选释】

案１：

杂病头晕

陆某，男，48岁。

患高血压10年余，近来病重，头晕剧作，起则尤甚，畏光面赤，心悸时烦，形寒嗜卧，冷汗涔涔，脉沉细数，舌质淡肿嫩，血压27.6/16.oKpa。

证属心肾阳衰，格阳于上。

治宜破阴回阳，宣通上下。

处方：

炮附子9克（先煎），干姜4.5克，葱白4枚，淡秋石9克，炙五味子3克，煅龙骨30克，煅牡蛎30克，煎服1剂后头晕心悸显减，汗止，面赤消失，肢温，脉和缓有力。

续服1剂，病情趋于稳定。

（龚文德.重顽证经方加减治验举隅.中医杂志，1987，（8）：

16）

辨治思路：

高血压病临床多以阳亢居多，然非尽然，此案例即表现为一派少阴阴寒内盛之征。

阴寒内盛，格阳于上故畏光面赤。

证属阴盛格阳，故用温阳宣通上下的白通汤加淡秋石引阳入阴，五味子等敛阴防脱，共济回阳救危之功。

【现代研究】

白通汤能温肾回阳举陷，能宣通上下阳气，据临床报道可治阴盛格阳的高血压，阳虚头痛，过敏性休克，雷诺氏病，虚寒滑脱性下利等证。

（四）白通加猪胆汁汤证

【原文】

少陰病，下利脉微者，與白通湯。

利不止，厥逆無脉，乾嘔煩者，白通加猪膽汁湯主之。

服湯脉暴出①者死，微續②者生。

（315）

白通加猪膽汁湯方

葱白四莖 乾薑一兩 附子一枚（生，去皮，破八片）人尿五合 猪膽汁一合

上五味，以水三升，煮取一升，去滓，內膽汁、人尿，和令相得，分温再服。

若無膽，亦可用。

【词语解释】

①脉暴出：

脉搏突然浮大。

②微续：

指脉搏由小到大，逐渐浮起。

【原文析义】

本条证当分三部分理解：

第一段：

“少阴病……白通汤”。

阐述了白通汤证。

（详见上条）

第二段：

“利不止……白通加猪胆汁汤主之”。

这一段为本条文重点，阐述了服白通汤发生格拒的临床表现及处理法。

如单纯是白通汤证，服白通汤后，应下利止，脉渐大。

而此证服用白通汤后下利仍不止，脉微发展为无脉，又见厥逆，说明白通汤未发生效用。

服白通汤后，为什么会热之不热，通过“干呕烦者”，知此病危重，乃阴寒极盛格拒热药，逆于胃脘则干呕，阴不系阳，虚阳扰心则烦。

故仍与白通汤，但需消除格拒。

遵照“甚者从之”的治疗原则，于白通汤中加入咸寒反佐滋阴养液之品，从阴引阳，消除格拒，治用白通加猪胆汁汤。

第三段：

“服汤……微续者生”。

阐述了服白通汤后不同的转归。

虽已加入消除格拒之药，但证属阳脱阴竭之危候，服用白通加猪胆汁汤后仍能出现顺、逆两种不同的转归：

若药后脉突然浮而散大，则是阴液枯竭，孤阳外脱，是为死候。

脉由小渐大，由弱逐强则是阴液未竭，阳气渐复，预后较好。

本证为寒病格拒热药，治宜破阴回阳，反佐寒药以解格拒。

白通加猪胆汁汤是白通汤原方加入人尿、猪胆汁组成，方中用白通汤破阴回阳，猪胆汁与人尿咸寒苦降，能引阳药入阴中，以解阴阳格拒之势，使白通汤充分发挥原本作用。

方中用人尿、猪胆汁除有解格拒之效，尚有滋阴养液之用，成无已在注释通脉四逆加猪胆汁汤时指出：

胆苦入心而通脉，胆寒补肝而和阴。

可见猪胆汁和人尿有补益之用。

【辨证提要】

辨证要点：

白通加猪胆汁汤证由四逆加猪胆汁汤证见寒盛格拒热药之症。

辨证要点是脉微，下利滑脱不禁，心烦，干呕，厥逆无脉或面赤。

病机：

阳脱阴竭，寒热格拒。

治法：

破阴回阳，宣通上下，反佐咸寒，滋阴养液。

汤证辨析：

白通汤证与白通加猪胆汁汤证的鉴别要点是：

两证均为阴盛格阳于上证，比较而言，白通汤证轻，而白通加猪胆汁汤证重，且有阴寒盛而格据拒阳药，阴不系阳之机。

【医案选释】

案1：

泄泻

俞某某，男，6个月。

家人代诉：

患儿腹泻3天，近日腹泻加重。

住院检查：

发热，烦