泌尿外科医疗质量与安全管理小组工作计划.docx

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泌尿外科医疗质量与安全管理小组工作计划

2013年度泌尿外科医疗质量与安全管理小组工作计划1

2014年度泌尿外科医疗质量与安全管理小组工作计划3

泌尿外科医疗质量安全管理与持续改进实施方案4

普外科质量与安全管理小组工作计划5

2013年度年度医疗质量与安全管理工作方案7

2013年度泌尿外科医疗质量与安全管理小组工作计划

　　为落实医疗核心制度，确保提高我科医疗质量和安全、保证病历书写的内涵质量及医疗指标的完成，拟定本年度医疗质量与安全工作计划

　　一、强化思想认识，持续发展：

　　科主任、护士长继续抓好质量管理工作，落实各项规章制度。

每月召开质量管理委员会会议、病历质控小组会议、院感小组会议，护理管理小组会议，医疗安全小组会议等，规范管理、规范医疗行为。

使我科每个工作岗位都能努力工作，以提高医疗技术水平，促进科室持续发展。

二、明确科室医疗、主要工作指标，努力完成

　　1、病床使用率≥92%

　　2、平均住院日≤8天

　　3、入院三日确诊率≥90%

　　4、术前平均住院日≤2天

　　5、入出院诊断符合率≥95%

　　6、住院危重病人抢救成功率≥85%

　　7、手术前后诊断符合率≥90%

　　8、临床与病理诊断符合率≥90%

　　9、三基考核合格率＝100%（80/100分）

　　10、门诊病历书写合格率≥90%（90/100分分以上）

　　11、甲级病案率≥95%，无丙级病历

　　12、医疗设备，仪器完好率≥90%

　　13、急救仪器，药物完好率＝100%

　　14、抗菌素使用范围≤60%，≤40%,药敏>80%,一类切口抗菌素使用率≤30%

15、手术500台

　　三、完善科室医疗质量考评工作，实施规范化的质量管理，制定考评标准，每月由质控员进行检查，做好总结反馈工作。

　　1、参照二级甲等医院评审标准及三好一满意的评审标准，对科室的每月工作情况，认真评分，结果与奖金挂钩。

　　2、健全、落实各种医疗制度，要求各种制度执行记录规范，项目齐全。

医疗组严格执行三级查房制度，入院48小时内主治医师查房，一周内主任查房，术前，术后上级医师查房，重病人随时请上级医师查房，病重自动出院请上级查房，重病人值班医师查房后作好病程记录。

加强知情谈话制度管理，非手术病人入院内72小时谈话，手术前、中、后谈话，植入谈话，危重时随时谈，特殊诊疗操作、治疗、用药谈话，输血同意谈话，麻醉前同意谈话；严格执行病例讨论制度、会诊制度、手术审批及手术权限制度、交接班制度等。

各科每月召开会议，对存在问题分析，整改，持续改进。

　　四、认真做好医疗文书书写管理工作

1、强化病历书写者自我检查、科室病历质量小组（相关质控人员）监控。

科室病历质控员每月对病区进行环节及终末病历质量检查，培养每个质控员的病历质量意识，加深检查者的感性认知，将检查结果及时传达到自己科内，避免同样错误发生，使被检查者引起重视，在第一时间得到反馈意见，实时改时，起到良性循环作用。

、

2、抓好病历质量的评价、实施奖惩结合制度科室病历质控员每月对病区进行终末病历质量检查，检查存在问题及乙级、丙级病历上报质控办。

相关科室的质控人员需及时上报检查结果，如连续不上报的则扣科室当月一定的考核总分，与科室奖金挂钩。

促使大家重视并互相督促，避免和减少病历缺陷发生率，达到提高病历质量的目的。

　　3、落实病历检查制度，突出重点

　每月检查重点安排如下：

1月份：

合理用药，包括抗生素专项治理和用药的情况分析及病情处置等。

2月份：

“危急值”报告登记，护理人员及时报告医师，医师及时处理并记录，

3月份：

对住院>30天的患者，做大查房重点，核查有无评价记录。

对缩短平均住院日的各瓶颈环节等候时间的措施进行逐一核查，落实各项措施。

4月份：

输血管理制度，包括输血前申请、备血情况、化验项目、申请单书写全面；输血前签署患方输血同意书；合理用血，输血前后的病程分析记录。

检查第一季度的各种种讨论病历（疑难、死亡、术前、出院病例讨论记录）。

5月份：

抽查危重病人的上级查房记录，值班医师查房记录，病危通知书，抢救记录等。

6月份：

落实术前病情评估制度与术前讨论制度

1、在术前完成病史、体格检查、影像与实验室资料等的评估。

2、患者术前病情的评估的重点范围

3、手术风险评估

4、术前准备

5、临床诊断、实施手术方式

6、明确是否需要分次完成手术等。

7、检查病历记录情况

8、对相关岗位人员进行培训及培训记录。

7月份：

①谈话制度方面。

手术病人术前、术中、术后的谈话制度，植入病例的谈话，非手术病人72小时谈话，患方签字的及时性、特殊检查、特殊治疗前的谈话；病情危重告知；被授权于病案签名的一致。

　　②第二季度讨论病例（疑难、死亡、术前、出院病例讨论记录）。

　　8月份：

手术安全核查制度，麻醉实施前，手术开始前，离开手术室前核查，准备切开皮肤前的核查，规范书写手术安全核查书。

9月份：

病程记录方面。

包括三级查房制度、病程记录记载要求对检查、化验的分析并合理用药、处置等。

加强首次病程录的内涵。

重点检查鉴别诊断诊疗计划的内容。

疑难病历、死亡病历讨论书写的检查。

会诊及转诊记录及时性、完整性。

10月份：

①归档病历的评分；②讨论病历的书写。

11月份：

手术分级动态管理、考核、授权等

12月份：

一年来医疗质量与管理总结，巩固成绩，改正缺点，持续改进。

　　五、定期召开质管小组会议，及时反馈，总结。

每次检查后及时反馈科主任，病历检查及时反馈书写医师，并在每季召开质量管理委员会会议反馈，在会上要求各位把科室存在问题提出大家讨论，提出整改方案，以持续改进。

2014年度泌尿外科医疗质量与安全管理小组工作计划

　　为落实医疗核心制度，确保提高我科医疗质量和安全、保证病历书写的内涵质量及医疗指标的完成，拟定本年度医疗质量与安全工作计划

　　一、强化思想认识，持续发展：

　　科主任、护士长继续抓好质量管理工作，落实各项规章制度。

每月召开质量管理委员会会议、病历质控小组会议、院感小组会议，护理管理小组会议，医疗安全小组会议等，规范管理、规范医疗行为。

使我科每个工作岗位都能努力工作，以提高医疗技术水平，促进科室持续发展。

二、明确科室医疗、主要工作指标，努力完成

　　1、病床使用率≥97%

　　2、平均住院日≤9.2天

　　3、入院三日确诊率≥90%

　　4、术前平均住院日≤4天

　　5、入出院诊断符合率≥95%

　　6、住院危重病人抢救成功率≥85%

　　7、手术前后诊断符合率≥90%

　　8、临床与病理诊断符合率≥90%

　　9、三基考核合格率＝100%（80/100分）

　　10、门诊病历书写合格率≥95%（90/100分）

　　11、甲级病案率≥95%，无丙级病历

　　12、医疗设备，仪器完好率≥90%

　　13、急救仪器，药物完好率＝100%

　　14、抗菌素使用范围≤60%，≤40%,药敏>80%,一类切口抗菌素使用率≤30%

15、手术1500台

　　三、完善科室医疗质量考评工作，实施规范化的质量管理，制定考评标准，每月由质控员进行检查，做好总结反馈工作。

　　1、参照三级甲等医院评审标准及三好一满意的评审标准，对科室的每月工作情况，认真评分，结果与奖金挂钩。

　　2、健全、落实各种医疗制度，要求各种制度执行记录规范，项目齐全。

医疗组严格执行三级查房制度，入院48小时内主治医师查房，一周内主任查房，术前，术后上级医师查房，重病人随时请上级医师查房，病重自动出院请上级查房，重病人值班医师查房后作好病程记录。

加强知情谈话制度管理，非手术病人入院内72小时谈话，手术前、中、后谈话，植入谈话，危重时随时谈，特殊诊疗操作、治疗、用药谈话，输血同意谈话，麻醉前同意谈话；严格执行病例讨论制度、会诊制度、手术审批及手术权限制度、交接班制度等。

各科每月召开会议，对存在问题分析，整改，持续改进。

　　四、认真做好医疗文书书写管理工作

1、强化病历书写者自我检查、科室病历质量小组（相关质控人员）监控。

科室病历质控员每月对病区进行环节及终末病历质量检查，培养每个质控员的病历质量意识，加深检查者的感性认知，将检查结果及时传达到自己科内，避免同样错误发生，使被检查者引起重视，在第一时间得到反馈意见，实时改时，起到良性循环作用。

、

2、抓好病历质量的评价、实施奖惩结合制度科室病历质控员每月对病区进行终末病历质量检查，检查存在问题及乙级、丙级病历上报质控办。

相关科室的质控人员需及时上报检查结果，如连续不上报的则扣科室当月一定的考核总分，与科室奖金挂钩。

促使大家重视并互相督促，避免和减少病历缺陷发生率，达到提高病历质量的目的。

　　3、落实病历检查制度，突出重点，主要检查十三项核心制度的落实情况。

　　五、定期召开质管小组会议，及时反馈，总结。

每次检查后及时反馈科主任，病历检查及时反馈书写医师，并在每季召开质量管理委员会会议反馈，在会上要求各位把科室存在问题提出大家讨论，提出整改方案，以持续改进。

泌尿外科

2013-12-28

泌尿外科医疗质量安全管理与持续改进实施方案

（2013年度）

一、需要改进的内容

（一）医疗制度、医疗技术 

1.重点抓好医疗核心制度的落实：

首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。

2．加强医疗质量关键环节的管理。

3．加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。

4．加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。

（二）病历书写

1.《病历书写基本规范》、《医疗机构病历管理规定》讲解和学习；

2.病历书写中的及时性和完整性；

3.体检的全面性和准确性；

4.上级医生查房的及时性和记录内容的规范性；

5.日常病程记录的及时性和完整性（包括上级医师的医疗指示，发挥中医药特色的治疗和记录，辨证论治使用中药饮片、中成药的记录，疑难危重病人的讨论记录，急危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等）；

6.治疗知情同意记录的规范性（包括住院病人72小时内知情同意谈话记录，特殊检查、治疗的知情同意谈话记录，医保患者自费＜特殊＞药品和器械知情同意谈话记录等；

7.治疗的合理性（特别是抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录，处方〈包括精神、麻醉处方〉的合格率等）；

8.归档病历是否及时上交，项目是否完整；

二、改进措施

1．严格遵守医疗卫生管理的法律、法规、规章、诊疗操作规范和常规，加强对科室的质量管理、检查、评价、监督。

2．科室实施全程质量管理，重视基础质量，加强环节质量，保证终末质量。

树立全员质量和安全意识，加强医疗质量的关键环节管理和监督。

关键环节包括疑难危重抢救病人的管理，严重药物不良反应的管理，病历书写中的及时性和完整性的管理，治疗知情同意记录的规范性的管理，治疗的合理性等。

3．认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，建立病历环节质量的监控、评价、反馈，每本病历均由住院医师、副主任医师、科主任三级进行质控，每2月科室医疗质量管理小组进行质量检查一次，对科室医疗质量情况进行一次全面的分析、评估，每季度定期研究医疗质量管理等相关问题，每年总结一次，检查处理情况及时进行通报。

4．定期组织进行“三基”培训、技能操作培训及开展中医特色项目的培训和考核。

5．加强《病历书写基本规范》、《医疗机构病历管理规定》的学习和领会，严格按规定及时、准确、完整书写医疗文书。

科主任为科室医疗质量第一责任人。

住院医师、副主任医师、科主任负责对科室病历归档前进行三级质量检查，查出缺陷及时反馈及改正。

6．提高科室业务学习的质量，保证业务学习的数量。

每周进行业务学习一次，疑难病例讨论一次。

普外科质量与安全管理小组工作计划

一、加强学习，提高认识，认真履行职责，提高质量与安全意识。

  全科医护人员要加强学习，深刻领会《医疗事故处理条例》精神，熟悉与医疗行业有关的法律、法规，增强法律意识、安全意识和自我保护意识。

自觉认真履行岗位职责，要经常性地进行质量管理教育，提高全员质量管理意识，牢固树立“质量与安全第一”的观点。

二、强化风险管理，提高风险意识，做到警钟长鸣。

  要逐步强化科室的风险管理，成立医疗护理质量风险基金。

通过风险管理，强化医务人员的医疗安全意识，有效调动医护人员的积极性和责任心，促进科室采取有效措施加强管理，防范和处理医疗纠纷、差错及事故。

要经常组织典型案例进行讨论，做到警钟长鸣，在保障病人安全的同时加强自我保护。

三、完善科室医疗质量与安全体系建设，发挥科室的监督作用。

  完善医疗、护理质量管理委员会，科室质量管理小组两级体系的建设，加强对医疗、护理、药事、输血、院感的质控工作。

定期组织检查，及时将检查情况反馈，同时检查结果与岗位工资、奖金发放挂钩，持续改进医疗质量。

充分发挥科室质量体系的监督作用，及时发现问题，提出整改措施，保障安全措施与医院发展相适应和配套。

组织要定期召开医疗质量管理会议，将医疗质量与安全纳入会议主要议程。

四、坚持以病人为中心，认真落实执行各项医疗规章制度。

  临床工作要坚持以病人为中心，为病人提供温馨、细致、耐心的服务。

同时要认真落实执行各项医疗制度，如：

首诊医生负责制、三级查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、死亡病例讨论制度、病案书写基本规范与管理制度、技术准入制度、查对制度、分级护理制度、医嘱制度、交接班制度、医患沟通制度等，通过落实制度，始终把医疗质量、医疗安全放在医院管理的核心。

（相关制度学习计划见附件）

五、加强“三基三严”训练，不断提高医疗技术质量。

  加强医务人员的业务训练，重点是“三基三严”训练，即基本知识、基本理论、基本技能；严肃的态度、严格的要求、严密的方法；加强临床能力的培训，不断提高医护技术质量。

六、重视医疗文件的内在质量与安全。

  医疗文件是医护人员临床思维的凭证是诊疗过程中的原始记录，有很强的书证作用；在医疗纠纷中，是进行技术鉴定、司法鉴定、判明是非、分清责任的依据。

同时医学模式的改变，对医疗文件的书写内容提出了新的要求，加强医疗文书的内在质量管理，避免医疗纠纷的发生。

七、正确对待家属同意治疗意见的签字。

  各种知情同意书的签订实际上是双向性的，一方面是使患者理解临床医学的风险，另一方面医生要针对这些风险，做好充分的防范措施和一旦发生意外的应急补救措施。

家属签订同意书是理解可能发生的危险，但决不是容忍医护人员因失误所发生的意外，医护人员必须保持头脑清醒，正确对待家属对治疗操作同意的签字，在治疗、手术中要精益求精，尽可能避免发生意外。

医生在选择治疗方式、方法、药物、措施的同时，要对家属讲清利弊，充分征求意见，尊重患者或家属对治疗方法的选择权。

八、严格科室技术准入，加强医疗质量考核。

  要加强对临床科室开展的新技术、新项目进行严格的可行性研究、审核及风险评估，严把医疗技术准入关。

同时，要加强对科室进行每月或季度的质量考核，发现事故苗头及时进行堵截，以确保患者在医院能得到安全有效的医疗服务。

附件：

2013年普外科医疗质量与安全教育计划

时间

培训内容

一月份

医疗安全（不良）事件报告制度

二月份

“危急值”报告制度

三月份

抗菌药物的合理应用

四月份

医疗事故与一般医疗损害的法律依据

（一）

五月份

医疗事故与一般医疗损害的法律依据

（二）

六月份

首诊负责制度

七月份

病历书写规范与管理制度

八月份

手术管理制度

九月份

医患沟通管理制度

十月份

转院、转科制度

十一月份

临床输血管理制度

十二月份

死亡、危重病例讨论管理制度

2013年度年度医疗质量与安全管理工作方案

为落实医疗核心制度，确保提高我科医疗质量和安全、保证病历书写的内涵质量及医疗指标的完成，拟定本年度医疗质量与安全工作计划：

一、强化思想认识，持续发展：

医院成立医疗质量和医疗安全管理小组。

医院设立医疗质量和医疗安全管理小组由院长负责副院长、医务科主任、质控科主任、院感科主任、护理部、科教科主任、药学部主任、医技及各临床科室负责人及护长、质控员组成。

负责制定修改全院的医疗护理、医技、药剂质量管理目标及质量考核标准制定适合我院的医疗工作制度诊疗护理技术操作规程对医疗、护理、教学、科研、病案的质量实行全面管理。

负责制定与修改医疗事故防范与处理预案对医疗缺陷、差错与纠纷进行调查、处理。

负责制定、修改医技质量管理奖惩办法落实奖惩制度。

科主任、护士长及科室质控员继续抓好质量管理工作，落实各项规章制度。

每季召开质量管理委员会会议、病历质控小组会议、院感小组会议，护理管理小组会议，医疗安全小组会议等，规范管理、规范医疗行为。

使我科每个工作岗位都能努力工作，以提高医疗技术水平，促进科室持续发展。

二、明确科室医疗、主要工作指标，努力完成

1、病床使用率≥92%；

2、平均住院日≤14天；

3、入院三日确诊率≥90%；

4、术前平均住院日≤4天；

　5、入出院诊断符合率≥90%

6、住院危重病人抢救成功率≥85%

7、手术前后诊断符合率≥90%

8、临床与病理诊断符合率≥90%

9、三基考核合格率≥85%（80/100分）

10、门诊病历书写合格率≥90%（90/100分分以上）

　11、甲级病案率≥90%，无丙级病历

12、医疗设备，仪器完好率≥90%

13、急救仪器，药物完好率＝100%

14、抗菌素使用范围<60%，<40%,药敏>80%,抗菌素限制使用率<50%

15、手术>250台。

三、完善科室医疗质量考评工作，实施规范化的质量管理，制定考评标准，每月由质控员进行检查，做好总结反馈工作。

1、参照二级医院评审标准及三好一满意的评审标准，对科室的每月工作情况，认真评分，结果与奖金挂钩。

2、健全、落实各种医疗制度，要求各种制度执行记录规范，项目齐全。

医疗组严格执行三级查房制度，入院48小时内主治医师查房，一周内主任查房，术前，术后上级医师查房，重病人随时请上级医师查房，病重自动出院请上级查房，重病人值班医师查房后作好病程记录。

加强知情谈话制度管理，非手术病人入院内72小时谈话，手术前、中、后谈话，植入谈话，危重时随时谈，特殊诊疗操作、治疗、用药谈话，输血同意谈话，麻醉前同意谈话；严格执行病例讨论制度、会诊制度、手术审批及手术权限制度、交接班制度等。

各科每月召开会议，对存在问题分析，整改，持续改进。

四、认真做好医疗文书书写管理工作

（一）强化病历书写者自我检查、科室病历质量小组（相关质控人员）监控。

科室病历质控员每月对病区进行环节及终末病历质量检查，培养每个质控员的病历质量意识，加深检查者的感性认知，将检查结果及时传达到自己科内，避免同样错误发生，使被检查者引起重视，在第一时间得到反馈意见，实时改时，起到良性循环作用。

、

（二）抓好病历质量的评价、实施奖惩结合制度科室病历质控员每月对病区进行终末病历质量检查，检查存在问题及乙级、丙级病历上报质控办。

相关科室的质控人员需及时上报检查结果，如连续不上报的则扣科室当月一定的考核总分，与科室奖金挂钩。

促使大家重视并互相督促，避免和减少病历缺陷发生率，达到提高病历质量的目的。

（三）落实病历检查制度，突出重点每周安排一次一个科室的业务查房，各职能科室相应检查重点：

医务科：

1、手术安全核查制度，麻醉实施前，手术开始前，离开手术室前核查，准备切开皮肤前的核查，规范书写手术安全核查书。

2、“危急值”报告登记，护理人员及时报告医师，医师及时处理并记录。

3、　知情同意制度方面谈话：

手术病人术前、术中、术后的谈话制度，植入病例的谈话，非手术病人72小时谈话，患方签字的及时性、特殊检查、特殊治疗前的谈话；病情危重告知；被授权于病案签名的一致。

4、手术分级动态管理、考核、授权等

5、每季医疗不良事件的分析。

质控科：

1、对住院>30天的患者，做大查房重点，核查有无评价记录。

对缩短平均住院日的各瓶颈环节等候时间的措施进行逐一核查，落实各项措施。

2、抽查危重病人的上级查房记录，值班医师查房记录，病危通知书，抢救记录等。

3、落实术前病情评估制度与术前讨论制度①在术前完成病史、体格检查、影像与实验室资料等的评估。

②患者术前病情的评估的重点范围③手术风险评估④术前准备⑤临床诊断、实施手术方式⑥明确是否需要分次完成手术等。

⑦检查病历记录情况⑧对相关岗位人员进行培训及培训记录。

4、病例讨论（疑难、死亡、术前、出院病例讨论记录）。

5、病程记录方面。

包括三级查房制度、病程记录记载要求对检查、化验的分析并合理用药、处置等。

加强首次病程录的内涵。

重点检查鉴别诊断诊疗计划的内容。

疑难病历、死亡病历讨论书写的检查。

会诊及转诊记录及时性、完整性。

6、病历质量管理：

①归档病历的评分；②讨论病历的书写。

输血科：

输血管理制度，包括输血前申请、备血情况、化验项目、申请单书写全面；输血前签署患方输血同意书；合理用血，输血前后的病程分析记录。

药学部：

合理用药，包括抗生素专项治理和用药的情况分析及病情处置等。

科教科：

科室的业务学习及三基三严考核管理及科室的教学管理。

五、定期召开质管小组会议，及时反馈，总结。

每次检查后及时反馈科主任，病历检查

及时反馈书写医师，每季检查的存在问题以季度书面总结报院长，并在每季召开质量管理委员会会议反馈，在会上要求各位把科室存在问题提出大家讨论，提出整改方案，以持续改进。

 医院

医疗质量与安全管理的考核标准及考核办法

为落实医疗核心制度，确保提高我科医疗质量和安全、保证病历书写的内涵质量及医疗指标的完成，拟定本年度医疗质量与安全工作计划：

一、强化思想认识，持续发展：

医院成立医疗质量和医疗安全管理小组。

医院设立医疗质量和医疗安全管理小组由院长负责副院长、医务科主任、质控科主任、院感科主任、护理部、科教科主任、药学部主任、公卫科主任、医技及各临床科室负责人及护长、质控员组成。

负责制定修改全院的医疗护理、医技、药剂质量管理目标及质量考核标准制定适合我院的医疗工作制度诊疗护理技术操作规程对医疗、护理、教学、科研、病案的质量实行全面管理。

负责制定与修改医疗事故防范与处理预案对医疗缺陷、差错与纠纷进行调查、处理。

负责制定、修改医技质量管理奖惩办法落实奖惩制度。

科主任、护士长及科室质控员继续抓好质量管理工作，落实各项规章制度。

每季召开质量管理委员会会议、病历质控小组会议、院感小组会议，护理管理小组会议，医疗安全小组会议等，规范管理、规范医疗行为。

使我科每个工作岗位都能努力工作，以提高医疗技术水平，促进科室持续发展。

二、科室的医疗质量与安全管理与纯净奖金挂钩，全院的各科室的纯奖金总分为100分，各科室的医疗质量与安全管理的分数见附表一：

三、按照2013年度年度医疗质量与安全管理工作方案将医疗质量与安全管理分别由医务科、质控科、护理部、药学部、公卫科、科教科、输血科跟据各科室的医疗质量管理工作的情况进行考核，各职能科室的考核分值如下见附表二。

四、各职能科根据各自的要求制订考核的标准。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　南海区第四人民医院

附