急性脑梗塞.docx
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急性脑梗塞.docx
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急性脑梗塞
脑梗死(急性期)非溶栓治疗临床路径
适用对象:
第一诊断为脑梗死(ICD10:
163.9)
患者姓名:
性别:
年龄:
门诊号:
住院号:
住院日期:
年_月—日出院日期:
年—月—日住院天数病区
住院第1天
日期
诊疗工作
□询问病史及体格检查
□进行NIHSS评分
□筛査能否溶栓治疗
□开出辅助检査项目
□追访检查结果
□阅读CT扫描结果,排除脑出血
□做岀初步诊断
□向患者及其家属告知病情、检査结果及治疗方案
□选择以下治疗方案
(1)抗凝治疗口(栓塞性梗死首选)
适应症:
房颤、有再栓塞危险的心源性疾病、动脉夹层或髙度狭窄。
禁忌症:
CDNIHSS评分>15:
2头颅CT有出血,有大面积缺血性脑梗死征象;
3APTT、INR、或血小板计数超过正常范围。
(2)降纤治疗口
(3)抗血小板治疗口
□完成首次病程记录和“大病历”
医
嘱
非溶栓
选择1种治疗方法
□抗血小板口
□抗凝口
□降纤口
□抗凝+抗血小板口
长期医嘱:
□神内级护理口
饮食
普食口流食口半流食口低盐低脂饮食口糖尿病饮食口管饲饮食□(非蛋白质热量:
25-30kcal/kg.d,糖:
脂=6:
4或5:
5;氮0.2-0.3g/kg.d)
□测血压bid口
□肌力检查(多部位)X4/周口
□抗血小板治疗口(选1种)
阿司匹林□lOOmg,qd
氯毗格^□75mg,qd
注:
在□内打“7”选择适当的治疗项目
医
嘱
□抗凝治疗口(选1种)
肝素口
低分子肝素钠(钙)口4000u或6000u/ih/q12h
华法林口
□脱水剂□(颅内高压者选用1-2种)
甘館醇口
125ml~150ml,ivgttq6h
甘油果糖口
250ml,ivgtt/q12h
□扩容制剂口
□降纤治疗口(选1种)
(FIB>lg/L,临床无出血征象者,禁同时应用抗凝、抗血小板药物)□神经保护剂口(选1种)
□中药制剂等口(选1种)
临时医嘱:
□血常规、尿常规、便常规、生化全项、凝血四项
□心电图、头颅CT、头颅MRL颈动脉超声
□睡孔眼底检查
□认知评定
护理与健康教冇
□介绍病房环境、设施、设备以及主管医生、责任护士、护士长。
□告知患者的权利、义务与院内科内规章制度。
□进行入院护理评估,并记录。
□静脉取血。
□指导患者做好溶栓治疗前心理准备。
□护送患者到相关科室检査、如脑CT、MRI等。
非溶栓
护理
□监测生命体征。
□保持呼吸道通畅。
□注意并发症护理。
□加强营养及饮食护理。
□开展早期康复。
□训练床上大小便,必要时予以留置导尿及缓泻剂。
健康教育
□向患者及家属进行用药宣教,包括用药原则、药物作用和不良反应。
□掌握患者心理反应,及时交流与开导,使其配合治疗,达到心理康复。
变异
□无
□有具体原因:
护士签名
白班
小夜班
大夜班
医师签名
日期
住院第2天
住院第3天
住院第4天
诊疗il-划
□主治医师査房。
□明确诊断。
□书写上级医师查房记录。
□必要时向患者及家属介绍病情变化及相关检査结果。
□静脉溶栓患者复查头颅CT
□溶栓后监测神经功能变化和出血征象。
□溶栓后24小时,无禁忌症者加用阿司匹林。
□主任医师查房。
□修正诊断。
□指导治疗。
□书写上级医师査房记录。
□必要时向患者及家属介绍病情变化及相关检査结果。
□降纤治疗者复查凝血四项。
□溶栓者监测神经功能变化和出血征象。
□病情稳左者请康复科评估,并制龙康复计划。
□主管医师查房。
□书写病程记录。
□必要时向患者及家属介绍病情变化及相关检査结果。
□应用脱水剂患者复查血电解质、血液渗透压及肾功能。
医
嘱
长期医嘱:
□阿司匹林100mg,qd
临时医嘱:
□静脉溶栓者复查头颅CT、血常规和凝血四项。
临时医嘱:
□降纤治疗者复査凝血四项,如FIB>lg/L,临时无岀血征象者,继续降纤治疗。
□康复科会诊。
□康复治疗:
一对一徒手功能训练Xn次。
肢体功能训练Xn次。
临时医嘱:
□应用脱水剂患者复查血钾、血钠及肾功四项。
护理与健康教育
护理:
□静脉溶栓者减少穿刺频率及有创性操作。
□评估吞咽功能、防止误吸。
□卧床,床头抬搞15~30度。
□协助并鼓励患者床上大小便。
健康教育:
□讲解有关CT、取血检查的注意事项,嘱患者对于穿刺部位应长时间按压,防止出血。
□注意安全护理,床上活动时动作要缓慢,防止磕碰。
□对患者讲解床上大小便的必要性。
护理:
□观察岀血倾向(皮肤、黏膜、消化道、泌尿系)。
□急性日常生活能力的培训。
□配合康复治疗,给予患者良好的肢体位巻,并进行体位的变换及床上移动的训练,如无病情的加重,可增加活动的次数。
健康教育:
□为患者讲解早期康复的重要性,并要求患者做好心理准备,积极配合康复师训练。
护理:
□评估患者皮肤的异常。
□二便的评估,尽量解除留垃导尿。
□可给予弹力袜的应用。
□可在床上或床边进行被动康复活动。
健康教育:
□为患者讲解应用弹力袜与被动活动的重要性,鼓励患者坚持康复,减少费用综合征的发生。
变异
护士签名
白班
小夜班
大夜班
白班
小夜班
大夜班
白班
小夜班
大夜班
医师签名
日期
住院第5天
住院第6天
住院第7天
诊疗工作
□主治医师査房。
□必要时调整治疗方案和检査项目。
□书写上级医师査房记录。
□向患者及家属介绍病情及相关检査结果。
□降纤治疗患者复查凝血四项。
□主管医师査房。
□书写病程记录。
□主管医师查房。
□书写病程记录。
医
嘱
临时医嘱:
□降纤治疗患者复查凝血四项。
□降纤治疗者如FIB>lg/L.临床无出血征象则继续降纤治疗。
护理与健康教冇
护理:
□神志淸楚患者根据苴肢体、语言功能的缺失,给予肢体的早期功能锻炼;手势、图片、文字法与其沟通,满足患者的生理需求,并注意语言的训练。
□与康复师配合进行主动训练。
健康教冇:
□用宣教手册为患者介绍有关脑卒中患者的可变与不可变性的危险因素,使患者了解脑卒中再复发的危险性。
□针对偏瘫、失语患者,教会家属与苴沟通的方法,满足患者生理的需求。
护理:
□观察病情,给予相应护理。
健康教育:
□用宣教手册为患者介绍有关脑卒中患者的可变与不可变性的危险因素,使患者了解脑卒中再复发的危险性。
护理:
□观察病情,给予相应护理。
健康教育:
□介绍瘫痪患者翻身的方法,并教会家属如何翻身,使患者更舒适。
□介绍患者吞咽功能的锻炼方法。
变异
护士签轲
白班
小夜班
大夜班
白班
小夜班
大夜班
白班
小夜班
大夜班
医师签名
日期
住院第8天
住院第9天
住院第10天
诊疗工作
□主治医师査房。
□书写上级医师查房记录。
□停抗凝治疗。
□脱水剂减量或停用。
□酌情复查三大常规、生化全项和凝血四项。
□主任医师查房。
□书写上级医师査房记录。
□向患者及家属介绍病情及相关检査结果。
□主管医师査房。
□书写病程记录。
医
嘱
长期医卿:
□停用低分子肝素钠(钙)。
□停甘霸醇或减量口125ml-250ml,ivgtt/q6ho
□停甘油果糖口
250ml.ivgtt,'ql2ho
临时医卿:
□酌情复査血常规、尿常规、便常规、生化全项、凝血四项。
护理与健康教冇
护理:
□协助患者进行吞咽功能的锻炼。
□继续给予主动运动的康复。
健康教育:
□介绍瘫痪患者翻身的方法.并教会家属如何翻身,使患者更舒适。
□介绍患者吞咽功能的锻炼方法。
护理:
□继续进行康复治疗与护理。
健康宜教:
□使患者了解一、二级预防健康教冇的内容。
护理:
□康复治疗与护理。
健康宜教^
□使患者了解一、二级预防健康教冇的内容。
变异
护士签名
白班
小夜班
大夜班
白班
小夜班
大夜班
白班
小夜班
大夜班
医师签名
日期
住院第11天
住院第12天
住院第13天
诊疗工作
□主治医师查房。
□书写上级医师査房记录。
□主管医师査房。
□书写病程记录。
□主管医师査房。
□书写病程记录。
医
嘱
护理与健康教
护理:
□康复锻炼效果评价。
健康宜教:
□使患者了解一、二级预防健康教
育的内容。
护理:
□继续给予康复治疗与护理。
健康宜教:
□使想者了解一、二级预防健康教冇的内容。
护理:
□继续给予康复治疗与护理。
健康教育:
□观察家属翻身的方法是否正确。
□观察患者家属为患者进食的方法是否正确。
变异
护士签名
白班
小夜班
大夜班
白班
小夜班
大夜班
白班
小夜班
大夜班
帀名割签
日期
住院第14天
住院第15天
住院第16天
诊
疗
工
作
□主管医师查房。
□书写病程记录。
□主治医师査房。
□书写上级医师查房记录。
□酌情复查=大常规、血生化。
□主任医师奁房。
□评估治疗结果及预后。
□书写上级医师查房记录。
医
嘱
临时医嘱:
□NIHSS评分。
长期医嘱:
□神内I级护理改为II级护理。
临时医嘱:
□酌情复查血常规、尿常规、便常规、生化20项。
护理与健康教育
护理:
□继续给予康复治疗与护理。
健康宜教:
□家属针对失语、偏瘫的患者是否能够进行正确沟通与功能锻炼。
护理:
□康复与护理。
健康教育:
□用宣教手册为患者介绍有关脑卒中患者的可变与不可变性的危险因素,使患者了嚴脑卒中再复发的危险性。
护理:
□继续康复。
健康教育:
□脑血管病用药宣教。
□进行相应安全护理教育。
变异
护士签名
白班
小夜班
大夜班
白班
小夜班
大夜班
白班
小夜班
大夜班
釁一
日期
住院第17天
住院第18天
住院第19天
诊
疗
工
作
□主管医师査房。
□书写病程记录。
□主管医师查房。
□书写病程记录。
□主管医师查房。
□书写病程记录。
医
嘱
护理与健康教育
护理:
□做好安全护理。
健康教育:
□脑血管病用药宣教。
□进行相应安全护理教育。
护理:
□做好安全护理。
健康教育:
□脑血管病用药宣教。
□进行相应安全护理教冇。
护理:
□做好安全护理。
健康教育:
□脑血管病用药宣教。
□进行相应安全护理教育。
□评估患者家属的护理方法是否正确。
变异
护士
白班
小夜班
大夜班
白班
小夜班
大夜班
白班
小夜班
大夜班
医师签名
日期
住院第20天
住院第21天
诊疗工作
□主治医师査房。
□书写上级医师査房记录。
□确左患者出院日期并告知患者及其家属。
□请康复科会诊,提供岀院后康复指导。
□主管医师査房。
□书写病程记录及出院小结。
□通知出院处。
□向患者及家属告知出院后注意事项、药物服用方法和复诊时间。
医
嘱
停长期医嘱
临时医嘱:
□明日出院。
□岀院带药•出院带药(使用阿司匹林或氯毗格雷,岀院时伴有房颤的脑梗死患者口服抗凝剂)
□请康复科会诊。
护理与健康教弃
护理:
□完成护理记录单,检査出院病历书写,协同患者复印病历。
□进行出院指导。
健康教育:
□康复师交待出院康复意见。
□出院带药服用指导。
□特殊护理指导。
□交待复诊时间与地点。
变异
护士签名
白班
小夜班
大夜班
白班
小夜班
大夜班
医师签名
变异情况
合并症口
并发症口
1.高血压口
1.感染口
2.糖尿病口
呼吸道口
3.高脂血症口
尿道口
4.冠心病□
肠道口
2.急性胃粘膜病变伴消化道岀血口
检査及治疗口
检查及治疗口
(用药1一3种,静脉用药限于一种)
1.高血压口
感染口
降压药(名称:
剂量X天)
1.呼吸道口
1)
胸片□次肺CT□次
2)
血常规□次痰检霊菌□次
3)
痰培养+药敏□次
2.糖尿病口
2.尿道口
0GTT试验□次
3.尿常规□次尿培养+药敏□次
快测血糖□次
尿检靈菌□次
3•降糖药(名称:
剂量X天)口
4•肠道口
1)
便常规□次便培养+药敏□次
2)
便检霉菌□次
3)
5.抗生素(名称:
剂疑X时间)
4.高脂血症口
1)
5•血脂全项□次
2)
6.降脂药(名称:
剂量X时间)口
3)
1)
应激性上消化道出血□
2)
1.胃液潜血□次便潜血口次
3)
血常规□次凝iflL四项□次
7.冠心病□
2.抑酸剂□(名称:
剂量X时间)
心电图□次心脏超声□次
动态心电图口次心电监护□小时
3.止血剂□(名称:
剂屋><时间)
冠心病用药(名称:
剂量X时间)口
1)
4.输血口ml
2)
3)
住院费总计:
药费:
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