中风病诊疗常规精.docx
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中风病诊疗常规精
2013年优化中风病(脑梗死)诊疗方案
一.诊断
㈠.疾病诊断
1.中医诊断标准:
参照国家中医药管理局脑病急症科研协作组起草制定的《中风病中医诊断疗效评定标准》(试行,1995年)
主要症状:
偏瘫、神识昏蒙、言语蹇涩或不语,偏身感觉异常,口舌歪斜。
次要症状:
头痛,眩晕,瞳神变化,饮水发呛,目偏不瞬,共济失调。
起病形式:
急性起病,发病前多有诱因,常有先兆症状。
发病年龄:
多在40岁以上。
具备2项主症以上,或1项主症2项次症,结合起病、诱因、先兆症状、年龄即可确诊;不具备上述条件,结合影像学检查结果亦可确诊。
2.西医诊断标准:
参照2010年中华医学会神经病学分会脑血管病学组制定的《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》。
(1)急性起病
(2)局灶性神经功能缺失,少数为全面神经功能缺失
(3)症状和体征持续数小时以上
(4)脑CT或MRI排除脑出血和其它病变
(5)脑CT或MRI有责任梗死病灶。
㈡.疾病分期
⑴.急性期:
发病2周以内,中脏腑最长至1个月。
⑵.恢复期:
发病2周至六个月。
⑶.后遗症期:
发病6个月以后。
㈢.病类诊断
⑴.中经络:
中风病无意识障碍者。
⑵.中脏腑:
中风病有意识障碍者。
㈣.证候诊断
1.中脏腑:
⑴.痰蒙清窍证:
意识障碍、半身不遂,口舌歪斜,言语蹇涩或不语,痰鸣漉漉,面白唇暗,肢体瘫软,手足不温,静卧不烦,二便自遗,舌质紫暗,苔白腻,脉沉滑缓。
⑵.痰热内闭证:
意识障碍、半身不遂,口舌歪斜,言语蹇涩或不语,鼻鼾痰鸣,或肢体拘急,或躁扰不宁,或身热,或口臭,或抽搐,或呕血,舌质红,苔黄腻,脉弦滑数。
⑶.元气败脱证:
昏馈不知,目合口开,四肢松懈瘫软,肢冷汗多,二便自遗,舌卷缩,舌质紫暗,苔白腻,脉微欲绝。
2.中经络
⑴.风火上扰证:
半身不遂,口舌歪斜,言语蹇涩或不语,感觉减退或消失,眩晕头痛,面红目赤,心烦易怒,尿赤便干,舌质红绛,舌苔黄腻而干,脉弦数。
⑵.风痰阻络证:
半身不遂,口舌歪斜,言语蹇涩或不语,感觉减退或消失,头晕目眩,痰多而粘,舌暗淡,苔薄白或白腻,脉弦滑。
⑶.痰热腑实证:
半身不遂,口舌歪斜,言语蹇涩或不语,感觉减退或消失,腹胀便干便秘,头痛目眩,咯痰或痰多,舌质暗红,苔黄腻,脉弦滑或偏瘫侧弦滑而大。
⑷.阴虚风动证:
半身不遂,口舌歪斜,言语蹇涩或不语,感觉减退或消失,眩晕耳鸣,手足心热,咽干口燥,舌质红瘦,少苔或无苔,脉弦细数。
⑸.气虚血瘀证:
半身不遂,口舌歪斜,言语蹇涩或不语,感觉减退或消失,面色恍白,气短乏力,口角流涎,自汗出,心悸便溏,手足肿胀,舌质暗淡,舌苔白腻,有齿痕,脉沉细。
⑹.痰瘀阻窍证:
半身不遂,口舌歪斜,言语蹇涩或不语,感觉减退或消失,情绪低落,兴趣减退,痰多流涎,悲观、迟钝、沉默呆板,舌质暗淡,舌苔白腻,脉弦滑。
二.治疗方案
㈠.分型论治
1.中脏腑:
⑴.痰蒙清窍证
治法:
燥湿化痰,醒神开窍。
主方:
涤痰汤(《济生方》)配合灌服或鼻饲苏合香丸(《太平惠民和剂局方》)。
药物:
半夏12g,陈皮9g,茯苓15g,胆南星12g,竹茹12g,石菖蒲9g。
⑵.痰热内闭证
治法:
清热化痰,醒神开窍。
主方:
羚羊角汤配合灌服或鼻饲安宫牛黄丸(《温病条辨》)。
药物:
羚羊角粉3g,生石决明20g,夏枯草9g,菊花10g,龟板10g,胆南星15g,天竺黄12g,白芍15g,丹皮12g,生地10g。
⑶.元气败脱证
治法:
益气回阳固脱。
主方:
参附汤(《圣济总录》)。
药物:
人参12g,附子10g。
2.中经络
⑴.风火上扰证
治法:
清热平肝,潜阳熄风。
主方:
天麻钩藤饮(《杂病证治新义》)加味。
药物:
天麻15g,钩藤15g,生石决明30g,川牛膝18g,黄芩12g,栀子12g,夏枯草12g,益母草12g,海藻15g,全蝎6g,大黄6g(后下)。
⑵.风痰阻络证
治法:
熄风涤痰,活血通络。
主方:
半夏白术天麻汤(《医学心悟》)加减。
药物:
半夏12g,茯苓15g,白术12g,胆南星12g,石菖蒲12g,天麻12g,地龙15g,全蝎10g,川芎15g,红花10g,当归10g。
⑶.痰热腑实证
治法:
清热涤痰,通腑泻热。
主方:
星蒌承气汤(验方)加减。
药物:
大黄10-15g(后下),芒硝10g(分冲),全瓜蒌15-30g,胆南星6-10g。
栀子10g,黄芩10g,天竺黄10g。
⑷阴虚风动证
治法:
滋阴熄风。
主方:
镇肝熄风汤(《医学衷中参西录》)加减。
药物:
龙骨30g(先煎),牡蛎30g(先煎),赭石30g(先煎),龟甲20g(先煎),白芍15g,玄参15g,天门冬12g,川牛膝30g,川楝子12g,茵陈18g,麦芽15g,钩藤15g,菊花12g。
⑸气虚血瘀证
治法:
益气活血。
主方:
补阳还五汤(《医林改错》)加减。
药物:
黄芪60g,当归12g,川芎12g,桃仁9g,地龙12g,赤芍12g,红花9g,石菖蒲9g。
⑹.痰瘀阻窍证
治法:
涤痰活血开窍。
主方:
涤痰汤(《济生方》)、活血通窍汤(《医林改错》)加减。
药物:
半夏10g,胆星10g,陈皮10g,枳实10g,菖蒲10g,郁金12g,竹茹10g,川芎10g,赤芍10g,桃仁10g,红花10g,麝香0.1g,老葱10g,生姜10g。
3.常见变证的治疗
中风急性期重症患者出现顽固性呃逆、呕血等变证,需及时救治。
⑴呃逆
如呃声短促不连续,神昏烦躁,舌质红或红绛,苔黄燥或少苔,脉细数者,可用人参粳米汤加减(西洋参,粳米)以益气养阴,和胃降逆。
如呃声洪亮有力,口臭烦躁,甚至神昏谵语,便秘尿赤,腹胀,舌红苔黄燥起芒刺,脉滑数或弦滑而大者选用大承气汤加减。
生大黄后下、芒硝冲服、厚朴、枳实、沉香粉冲服以通腑泄热,和胃降逆。
如烦热症状减轻,但仍呃声频频,可予平逆止呃汤(经验方)治疗。
炒刀豆、青皮、枳壳、旋覆花包、制半夏、枇杷叶、莱菔子,鲜姜以和胃理气降逆。
兼有气虚者,可加生晒参。
⑵呕血:
出现呕血,神识迷蒙,面红目赤,烦躁不安,便干尿赤,舌质红苔薄黄,或少苔、无苔,脉弦数者,可予犀角地黄汤加减。
水牛角先煎,生地、赤芍、丹皮以凉血止血,或选用大黄黄连泻心汤,还可用云南白药或三七粉、生
大黄粉等鼻饲。
如出现高热不退,可给予紫雪散以清热凉血。
㈡.中成药
1.口服药
⑴.清开灵口服液:
每次10ml,每日3-4次。
适用于痰热内闭、痰热腑实证。
⑵.步长脑心通胶囊:
每次4粒,每日3次。
适用于气虚血瘀之中风偏瘫。
⑶.灯盏生脉胶囊:
每次2粒,每日3次。
适用于气虚血瘀之中风偏瘫,失语,口眼歪斜,肢体拘挛麻木,可预防中风。
⑷.大活络丸:
每次1丸,每日2次。
适用于气虚血瘀或痰瘀阻络之中风偏瘫,麻木,肢体拘挛等中风后遗症。
⑸.脉络宁口服液:
每次20ml,每日3次。
适用于风火上扰之中风。
⑹.知柏地黄丸:
每次6g,每日3次。
适用于阴虚风动之中风。
2.注射剂
⑴.清开灵注射液:
40ml加入5%葡萄糖注射液或0.9%盐水250ml中静脉滴注,每日1次。
适用于中脏腑痰热内闭证。
⑵.醒脑静注射液:
10-20ml加入5%葡萄糖注射液或0.9%盐水250ml中静脉滴注,每日1-2次。
适用于中脏腑痰蒙清窍证。
⑶.参麦注射液:
60ml加入5%葡萄糖注射液或0.9%盐水250ml中静脉滴注,每日1-2次。
适用于脱证或由闭而脱,气阴俱伤的危急证。
⑷.脉络宁注射液:
10-20ml加入5%葡萄糖注射液或0.9%盐水250ml中静脉滴注,每日2次。
适用于风火上扰、阴虚风动之证。
⑸.舒血宁注射液:
20ml加入5%葡萄糖注射液或0.9%盐水250ml中静脉滴注,每日1次。
适用于各种证型。
⑹.丹红注射液:
20-40ml加入5%葡萄糖注射液或0.9%盐水250ml中静脉滴
注,每日1次适用于各种证型。
⑺.灯盏细辛注射液:
40ml加入5%葡萄糖注射液或0.9%盐水250ml中静脉滴注,每日1-2次。
适用于气虚血瘀之中风。
⑻疏血通注射液:
6ml加入5%葡萄糖注射液或0.9%盐水250ml中静脉滴注,每日1次。
适用于瘀血阻络之中风中经络急性期。
⑼苦碟子注射液:
10-40ml加入5%葡萄糖注射液或0.9%盐水250ml中静脉滴注,每日1次。
适用于属于中风热证者。
㈢熏洗疗法
中风病恢复期肩—手综合征、偏瘫痉挛状态、瘫侧手部、足部血管神经性水肿用外洗方:
伸筋草30克、透骨草30克、川椒20克、红花15克、片姜黄20克、桑枝30克、川芎20克、黄芪30克。
每日1-2次熏洗患肢。
㈣.针灸
1.体针
取穴:
百会、四神聪、风池、曲池、外关、合谷、太冲、足三里、阳陵泉、三阴交。
操作:
初期宜用泻法或平补平泻法,后期用补法,双侧取穴。
2.头针
取穴:
感觉区、运动区、语言区、足运感区。
操作:
沿皮刺入0.5-1寸,频频捻针,留针30分钟,每日1次或隔日1次。
3.透穴疗法
取穴:
前顶透百会,膻中透中庭
㈤.推拿
主要适用于中风病恢复期和后遗症期的半身不遂。
其手法可用推、拿、按、滚、
擦、捻、搓诸法。
取穴:
风池、肩井、肩禺、天井、手三里、合谷、环跳、阳陵泉、委中、承山。
部位:
面部,背部及四肢,以患侧为重点。
㈥中低频治疗仪、康复训练
三.中医治疗难点分析及对策:
1.血管性帕金森综合征(VPS)
(1)血管性帕金森综合征(VPS)是卒中常见的并发症之一,由脑血管病危险因素引起的一类继发性帕金森综合征。
近年来随着人口老龄化的日趋明显,脑血管疾病发病率的上升,本病的发病率亦日趋攀升。
大多数VPS病人对左旋多巴治疗效果不佳,因此VPS也被WHO列为难治性疾病。
(2)治疗措施:
血管性帕金森综合征的治疗:
临床观察我们发现血管性帕金森综合征患者多属于“颤证”范畴,既往中医药对本病病机及治疗多从阳亢化风之肝风阳证入手。
我们经过多年临床观察与治疗总结,首次提出“脾肾阳虚,血瘀动风”为血管性帕金森综合征主要病机的观点,首次采用温补脾肾、逐瘀定风法,以自拟温阳逐瘀定帕汤治疗本病,处方:
党参30g、黄芪30g、巴戟天15g、白术10g、茯苓15g、白芍20g、木瓜20g、葛根20g、天麻15g、全蝎粉3g(冲服)、水蛭粉2g(冲服)、、川芎20g、鸡血藤15g、甘草6g,日一剂,水煎服,2/日,28天为一个疗程,观察二个疗程,取得了较好的临床效果。
2.卒中后抑郁
(1)卒中后抑郁是目前治疗脑卒中的又一新的难点,是脑卒中患者常见的情感障碍性疾病,除半身不遂,口舌歪斜,言语蹇涩,感觉减退等表现外尚伴有情绪低落,兴趣减退等精神障碍,并有相应的思维和行为改变,表现为悲观、迟
钝、沉默、呆板、无助、无欲,因发病率高占卒中患者的40-50%直接影响卒中患者的神经功能康复和生活质量并增加患者的病死率,现代医学多采用抗抑郁治疗因其副作用多引起睡眠增多、周身无力等,势必影响患者肢体功能锻炼而延误康复,故卒中后抑郁是传统医学目前治疗的难点。
(2)治疗措施:
卒中后抑郁的治疗:
临床观察我们发现卒中后抑郁患者多属于中风后痰瘀阻塞清窍,而影响了“元神之府”所致,经过反复的临床筛选,辨证论治,治疗采用活血开窍法,通窍活血汤和涤痰汤加减;“活血开窍法治疗脑卒中后抑郁临床研究”即为解决此难点而立科研课题。
药物:
半夏10g,胆星10g,陈皮10g,枳实10g,菖蒲10g,郁金12g,竹茹10g,川芎10g,赤芍10g,桃仁10g,红花10g,麝香0.1g,老葱10g,生姜10g。
通窍活血汤活血开窍,涤痰汤化痰开窍,两方合用祛除脑中瘀血和痰浊,使患者精神、思维恢复正常。
配合针灸及透穴疗法主穴:
双侧本神、神庭、百会、大椎、内关、太冲、神门。
透穴疗法:
前顶透百会,膻中透中庭。
四.疗效评价
㈠.评价标准
1.中风证候学评价:
通过《中风病辨证诊断标准》动态观察中医证候的改变。
2.疾病病情评价:
通过Glasgow昏迷量表(GCS)、美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评价神经功能缺损程度,如神志、肢体偏瘫、面瘫、失语等;通过Barthel指数评价日常生活能力,如吃饭、穿衣、活动能力等;通过改良Rankin量表评价病残程度。
3.神经功能缺损症状与并发症评价:
必要时针对患者出现的神经功能缺损症状和并发症进行评价,可通过实验室检查和相关量表进行评价。
如通过简短精神状态量表(MMSE)评价认知功能,脑电图评价癫痫,洼田饮水试验
评估吞咽障碍等。
㈡.评价方法
可在患者不同入院时间,选用不同的评价量表进行评价。
1.入院当天:
可选用《中风病辨证诊断标准》、GCS量表、NIHSS量表等进行评价。
2.入院15-20天:
可选用《中风病辨证诊断标准》
数等评价。
、NIHSS量表、Barthel指
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