药品经营许可证变更审批表.docx
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药品经营许可证变更审批表.docx
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药品经营许可证变更审批表
《药品经营许可证》变更审批表
档案编号:
BG
变
更
内
容
企业名称
原名称
现名称
注册地址
(仓库地址)
原地址
现地址
经营范围
原经营范围
现经营范围
药店类别
原药店类别
现药店类别
法定代表人
原法定代表人
现法定代表人
企业负责人
原企业负责人
现企业负责人
质量负责人
原质量负责人
现质量负责人
药学技术人员
原药学技术人员
现药学技术人员
营业面积
原面积(㎡)
现面积(㎡)
仓库面积
原面积(㎡)
现面积(㎡)
变更原因
发
证
部
门
审
批
意
见
审查意见
符合规定
承办人:
年月日
审核意见
审核人:
年月日
审批意见
审批人:
年月日
办理结果
注:
1.变更内容、变更原因由申请人使用微机制作根据申请变更事项如实填写,由初审人审查。
2.此表应置于变更材料首页。
XX大药店变更材料初审转呈单
序号
审查内容
审查结果
页码
1
药品经营企业变更许可事项申请
符合要求
2
药品经营企业变更许可事项情况表
符合要求
3
《药品经营许可证》、GSP证书、营业执照复印件
符合要求
4
变更企业负责人:
企业负责人身份证、学历、执业资格或职称证明原件和复印件是否一致,个人简历、聘书是否真实。
符合要求
5
变更质量负责人:
质量负责人身份证、学历、执业资格或职称证明原件和复印件是否相符;个人简历、聘书是否真实;在职在岗证明(离职证明、劳动合同原件和复印件是否一致)。
符合要求
6
增加经营范围:
和增加经营范围相适应技术人员;以上人员技术资格证书原件和复印件;经营场所平面布局图。
符合要求
7
变更注册地址:
经营场所地理位置图;经营场所功能布局平面图;房屋产权或使用权证明。
符合要求
8
变更仓库地址、增加仓库:
仓库地理位置图;仓库平面布局图;房屋产权或使用权证明。
符合要求
9
企业法定代表人、负责人、质量负责人无《药品管理法》第76条、第83条规定情形说明
符合要求
10
申报材料真实性保证声明
符合要求
11
上述复印件是否注明“和原件相同”并盖章
符合要求
初审情况:
上述材料齐全,情况属实,符合《山东省药品经营许可证许可登记事项变更审查办法》、《山东省药品零售企业(门店)许可验收实施标准》规定。
区县局意见:
同意上报
(公章)
年月日
初审人签名:
年月日
分管局长意见:
年月日
注:
1.此表由区县局使用微机制作、填写(签字、盖章除外),根据变更事项,确定审查项目及内容,符合标准,在审查结果栏中注明“符合要求”。
2.此表应置于变更材料第二页。
受理编号:
药品经营许可证变更许可登记事项
申
请
表
企业名称:
(公章)
联系人:
联系电话:
填表日期:
填表说明
一、本表由持证企业填报,非法人分支机构变更许可登记事项,由其上级法人企业申请填报并盖章。
二、企业填写此表时,只对需变更许可、登记事项有关内容进行填写,不变更许可登记事项无需填写。
三、仓库情况项只填写增减仓库有关情况,原有仓库内容无需填写。
四、所报资料应统一使用A4纸,标明目录及页码并装订成册。
药品经营许可证许可登记事项申请变更情况
企业名称
原名称
现名称
注册地址
(仓库地址)
原地址
电话
现地址
邮编
经营范围
原经营范围
现经营范围
药店类别
原药店类别
现药店类别
法定代表人
原法定代表人
现法定代表人
技术职称∕学历
从药年限
企业负责人
原企业负责人
现企业负责人
技术职称∕学历
从药年限
质量负责人
原质量负责人
现质量负责人
执业资格∕技术职称
从药年限
变更原因
营业
仓库情况
原营业面积(㎡)
现营业面积(㎡)
原仓库面积(㎡)
现仓库面积(㎡)
需提交材料:
1、药品经营企业变更许可事项申请…
2、药品经营企业变更许可事项情况表…
3、《药品经营许可证》、GSP证书、营业执照复印件
4、申请材料真实性保证声明
变更企业负责人:
企业负责人学历、执业资格或职称证明原件和复印件是否一致;个人简历、聘书是否真实;无《药品管理法》第76条、第83条规定情形说明。
变更质量负责人:
质量负责人身份证、学历、执业资格或职称证明原件和复印件是否相符;个人简历、聘书是否真实;在职在岗证明;无《药品管理法》第76条、第83条规定情形说明。
增加经营范围:
和增加经营范围相适应技术人员;以上人员技术资格证书原件和复印件;经营场所平面布局图。
变更注册地址:
经营场所地理位置图;经营场所功能布局平面图;房屋产权或使用权证明。
变更仓库地址、增加仓库:
仓库地理位置图;仓库平面布局图;房屋产权或使用权证明。
注:
此表由申请人使用微机制作、填写,根据变更事项,确定提交材料及内容。
上述材料复印件(须注明“和原件相同”)、微机打印件应加盖公章。
申报材料真实性保证声明
企业名称
申请人姓名
及身份证号码
申
报
材
料
目
录
1、药品经营企业变更许可事项申请…
2、药品经营企业变更许可事项情况表…
3、《药品经营许可证》、GSP证书、营业执照复印件
4、申请材料真实性保证声明
变更企业负责人:
企业负责人身份证、学历、执业资格或职称证明原件和复印件是否一致,个人简历、聘书是否真实。
变更质量负责人:
质量负责人身份证、学历、执业资格或职称证明原件和复印件是否相符;个人简历、聘书是否真实;在职在岗证明(离职证明、劳动合同原件和复印件是否一致)。
增加经营范围:
和增加经营范围相适应技术人员;以上人员技术资格证书原件和复印件;经营场所平面布局图。
变更注册地址:
经营场所地理位置图;经营场所功能布局平面图;房屋产权或使用权证明。
变更仓库地址、增加仓库:
仓库地理位置图;仓库平面布局图;房屋产权或使用权证明。
保
证
及
承
诺
事
项
1.本申请符合国家法律法规和规章及有关规定。
2.所有申报材料真实有效。
3.申报材料如有虚假,愿承担相应法律责任。
申请人签名:
(公章)
年月日
注:
此表由申请人使用微机制作、填写(签名除外),根据变更事项,确定项目及内容。
XX大药店变更材料初审转呈单
序号
审查内容
审查结果
页码
1
药品经营企业变更许可事项申请
符合要求
2
药品经营企业变更许可事项情况表
符合要求
3
《药品经营许可证》、GSP证书、营业执照复印件
符合要求
4
变更企业负责人:
企业负责人身份证、学历、执业资格或职称证明原件和复印件是否一致,个人简历、聘书是否真实。
符合要求
5
变更质量负责人:
质量负责人身份证、学历、执业资格或职称证明原件和复印件是否相符;个人简历、聘书是否真实;在职在岗证明(离职证明、劳动合同原件和复印件是否一致)。
符合要求
6
增加经营范围:
和增加经营范围相适应技术人员;以上人员技术资格证书原件和复印件;经营场所平面布局图。
符合要求
7
变更注册地址:
经营场所地理位置图;经营场所功能布局平面图;房屋产权或使用权证明。
符合要求
8
变更仓库地址、增加仓库:
仓库地理位置图;仓库平面布局图;房屋产权或使用权证明。
符合要求
9
企业法定代表人、负责人、质量负责人无《药品管理法》第76条、第83条规定情形说明
符合要求
10
申报材料真实性保证声明
符合要求
11
上述复印件是否注明“和原件相同”并盖章
符合要求
初审情况:
上述材料齐全,情况属实,符合《山东省药品经营许可证许可登记事项变更审查办法》、《山东省药品零售企业(门店)许可验收实施标准》规定。
初审人签名:
年月日
区县局意见:
同意上报
(公章)
年月日
注:
此表由区县局使用微机制作、填写(签字、盖章除外),根据变更事项,确定审查项目及内容,符合标准,在审查结果栏中注明“符合要求”。
受理情况表
企业名称
审查项目及内容:
1、药品经营企业变更许可事项申请
2、药品经营企业变更许可事项情况表
3、《药品经营许可证》、GSP证书、营业执照复印件
变更企业负责人:
企业负责人身份证、学历、执业资格或职称证明复印件
变更质量负责人:
质量负责人身份证、学历、执业资格或职称证明复印件;在职在岗证明。
增加经营范围:
和增加经营范围相适应技术人员;以上人员技术资格证书复印件;经营场所平面布局图。
变更注册地址:
经营场所地理位置图;经营场所功能布局平面图;房屋产权或使用权证明。
变更仓库地址、增加仓库:
仓库地理位置图;仓库平面布局图;房屋产权或使用权证明。
企业法定代表人、负责人、质量负责人无《药品管理法》第76条、第83条规定情形说明
申报材料真实性保证声明。
审查意见:
经审查,上述材料形式合法有效,符合变更ⅹⅹⅹ要求,同意受理。
审查人:
审核人:
年月日
受理意见:
同意受理
(公章)
年月日
注:
此表由审查人使用微机制作、填写(签字、盖章除外),根据申请人具体情况,可适当增删项目及内容。
变更《药品经营许可证》现场验收评定表
被检查单位
药店类别
检查依据
《山东省药品零售企业许可验收实施标准》
项目
存在问题
项目
存在问题
1
18
2
19
3
20
4
21
5
22
6
23
7
24
8
25
9
26
10
27
11
28
12
29
13
30
14
31
15
32
16
33
17
34
现场验
收意见
经现场检查,该企业符合《山东省药品零售企业许可验收实施标准》,验收合格。
年月日
35
验收人
员签名
组员
组员:
组长:
注:
此表由现场检查组负责打印、填写。
- 配套讲稿:
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- 关 键 词:
- 药品 经营 许可证 变更 审批