麻醉科诊疗规范.docx
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麻醉科诊疗规范.docx
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麻醉科诊疗规范
麻醉科诊疗规范
医院麻醉科诊疗规范
麻醉准备与记录
1、术前访视事项:
(1)麻醉医师于术前1日访视病人,特殊病人及时会诊,以便做好术前准备。
(2)术前访视内容包括:
1)全面了解病人疾病和健康状况,心肺肝肾功能和各种检查结果。
2)特殊病人术前准备是否充分。
3)手术部位及体位要求。
4)进行必要的体格检查。
5)进行麻醉相关的特殊体查:
如椎管内阻滞麻醉查脊柱情况,全身麻醉注意口齿、气管、颈长和头的活动度等,其他如动静脉穿刺条件的判断,肿瘤对呼吸循环的影响等。
(3)麻醉前心理干预:
了解病人的心理精神状态和对麻醉的要求,给予细心合理的解释,消除病人紧张恐惧感。
(4)根据病人病史和检查结果,拟定麻醉方法。
(5)术前准备麻醉所需用具和麻醉机。
(6)麻醉前准备不完善者,应向主管医师提出,完善检查和准备,若估计麻醉有困难或高度危险时,应于手术前一日向病房和麻醉科上级医师提出,共同协商解决,必要时向医务科汇报。
(7)签署麻醉知情同意书:
麻醉医师应向病人和家属介绍拟采用的麻醉方法,麻醉中可能发生的意外等风险,并如实回答对方的提问,在确认病人和家属对此麻醉知情和自愿其风险的前提下签名。
2、麻醉前注意事项:
(1)手术当日麻醉前必须检查氧气、笑气(氧化亚氮)、吸引器,并正确接通气源。
(2)全身麻醉前应检查麻醉机是否运转正常、麻醉用具齐备。
(3)基础麻醉、静脉全身麻醉必备气管内插管等抢救器具。
(4)椎管内阻滞麻醉所用麻醉包,使用前检查消毒日期。
(5)麻醉前首先开放静脉,保证输液通路(小儿不合作者可在基础麻醉后行静脉穿刺)。
(6)监测血压、脉搏、心电图、血氧饱和度后再行麻醉操作。
(7)严格无菌操作,麻醉前施麻醉者应洗净双手,防止交叉感染。
(8)剖腹产麻醉时备好新生儿抢救设备,便于协助产科医师进行新生儿抢救。
(9)气管内插管或各种穿刺两次以上均未成功者,应由上级医师接手操作,若仍遇困难者应请示主任协助和指导解决。
(10)凡经术前讨论的疑难重危病人,应按集体讨论意见方案实施麻醉。
(11)凡估计麻醉时可能出现严重呼吸循环障碍(心跳骤停)者,应等主要手术医师,手术室巡回护士到齐后方可开始实施麻醉,以便一旦出现意外能即时抢救病人。
3、麻醉记录规范:
(1)麻醉记录单包括术前检查、术中记录和术后随访3项内容,均应按规定时间完成记录(术前检查,术中记录每5~10分钟记录1次,术后随访术毕3天内完成)。
(2)记录应按表中所列项目逐次填写,如病人姓名、性别、年龄、床号、住院号等,力求精确,文字简明扼要,记录客观详尽,字体工整洁净。
(3)术中记录应注明:
麻醉、手术等主要过程和时间,麻醉用药、输血输液的用量和时间等。
(4)术中抢救病人时,抢救措施,所用药物应详细记录。
(5)麻醉小结应于术毕后24小时内完成。
其内容包括:
麻醉分析,循环与呼吸功能的变化,存在的问题及经验教训等。
(6)麻醉记录单一式两份(两联复写),一页留在麻醉科存档,一页存放于病人病历保存。
(7)术后随访内容:
①麻醉后恢复如苏醒和疼痛情况,
②一般不良反应如恶心呕吐等,
③麻醉并发症及治疗情况。
神经阻滞与椎管内麻醉
一、颈神经丛阻滞
【适应证】
适用于锁骨上颈部区域的表浅或深部手术,如甲状腺腺瘤、甲状舌骨囊肿等手术;颈浅神经丛或颈深神经丛阻滞的选择需要考虑手术操作;但对于难以保持上呼吸道通畅者应视为禁忌,双侧颈深丛阻滞时,有可能阻滞双侧膈神经或喉返神经而引起呼吸的抑制,禁止同时施实双侧颈深丛阻滞;对于精神极度紧张不合作者、小儿及年龄过大者(﹥75岁)也不宜选用。
【操作准备】
1、术前访视病人时应向病人解释神经阻滞特点、体位以及要求合作的内容,使病人有充分的思想准备。
2、术前应常规禁食。
3、术前用药应给予镇静药,如苯巴比妥钠0.1g或安定10mg肌肉注射。
4、麻醉药准备:
常用的局麻药有0.25%罗哌卡因、0.25%布比卡因和1%利多卡因,也采用两种局麻药混合液以求达到起效迅速,维持时间长,如利多卡因与布比卡因混合液:
浓度分别为1%和0.25%。
颈深神经丛阻滞常采用较高浓度局麻药,如1.5%利多卡因或0.5%布比卡因,以取得较好的运动阻滞。
5、备好麻醉机、氧气及急救药品,保证急需时使用。
6、监测心电、无创血压、心率、血氧饱和度,开放静脉通道。
【操作规程】
1、体位:
病人去枕平卧,头偏向对侧,双上肢自然平放于身体两侧。
麻醉医师站在阻滞侧。
2、穿刺点及定位:
第6颈椎横突结节(又称chassaignacs结节)是颈椎横突中最突出者,位于环状软骨水平,可以扪及。
由乳突尖至第6颈椎横突作一连线,在此连线上乳突下约1.5cm为第2颈椎横突,第2颈椎横下约3cm为第4颈横突,位于颈外静脉与胸锁乳突肌后缘交叉点附近,第3颈椎横突位于颈2、4横突之间。
3、颈浅神经丛阻滞:
(1)于第4颈椎横突处作标记,或采取颈外静脉与胸锁乳头肌后缘交点,常规消毒后在标记处作皮丘。
(2)由标记处垂直刺入皮肤,缓慢进针,遇一刺破纸样落空感后表明针尖已穿过颈阔肌,将局麻药注射至颈阔肌和皮下间,亦可在颈阔肌表面向横突、锁骨和颈前方作浸润注射,以阻滞颈浅丛各分支,一般每侧药量10ml左右。
4、颈深神经丛阻滞:
(1)病人仰卧去枕,头偏向对侧,分别在第2、3、4颈椎横突处作标记,常规消毒皮肤后在横突标记处作皮丘。
(2)先从第4颈椎横突开始,用22G长3.5cm穿刺针从颈椎侧面经皮丘垂直穿刺,方向轻微偏尾侧以避免损伤椎动、静脉,若遇有坚实骨质感而进针深度在2~3cm之间表明已触及横突,此时患者有酸胀感,回抽无血或脑脊液,即可注入3~4ml局麻药。
(3)以同样方法在第2,3颈椎横突面上各注3~4ml局麻药,若手术不涉及颈上部和颌下部可不阻滞第2颈神经。
【并发症及注意事项】
1、局麻药毒性反应:
主要是穿刺针误入颈部血管而未及时发现所致,因此注药前应抽吸,证明针尖深度在横突部位;如果注药压力过大,速度过快,亦会因局麻药迅速大量吸收而导致中毒。
2、高位硬膜外阻滞或全脊麻:
穿刺针进针过深或进针方向偏内,均可致针尖进入硬膜外腔,甚至蛛网膜下腔。
使用短针,进针切勿过深,注药2~3ml后观察无脊麻反应后再注入余液,即可预防。
3、膈神经阻滞:
膈神经主要由第4颈神经组成,同时接受第3、5颈神经的小分支。
颈深丛阻滞常易累及膈神经,双侧受累时可出现呼吸困难及胸闷,故应避免进行双侧颈深丛阻滞。
4、喉返神经阻滞:
针刺过深,注药压力太大可使迷走神经阻滞,病人出现声音嘶哑、失音,甚至呼吸困难,此症状一般在1小时内缓解。
5、Horner’s综合征:
颈交感神经被阻滞后出现同侧眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷、眼结膜充血、鼻塞、面微红及不出汗等症状,短期内可自行缓解。
6、椎动脉刺伤后引起出血,血肿形成。
臂丛神经阻滞
【适应证】
上肢、肩关节手术。
对精神高度紧张、不合作者不宜选用。
小儿可在基础麻醉下进行;禁忌双侧同时阻滞。
【操作准备】
同颈神经丛阻滞麻醉;局麻药用量为20~35ml;有条件时最好使用神经刺激器和神经刺激针进行定位。
【操作规程】
1、肌间沟阻滞法
(1)体位:
病人去枕仰卧,必要时肩下可垫薄枕,头偏向对侧,双上肢自然平放于身体两侧。
操作者站在阻滞侧的头端。
(2)穿刺点定位:
先让病人抬头,显露胸锁乳突肌的锁骨头,在锁骨头后缘可触及一条小肌肉即前斜角肌,前斜角肌外缘还可触及一条大小相同的肌肉即中斜角肌,前、中斜角肌之间的凹陷即前、中斜角肌间隙即肌间沟;以下3点可作为穿刺点参考:
肌间沟平环状软骨下缘或相当于第六颈椎水平;沿此沟向下可触及锁骨下动脉搏动,取搏动点上1cm处作为穿刺点(在成人距锁骨中点上约2.5~3cm);头偏向对侧后仰位时肌间沟与颈外静脉走向基本一致,可于静脉前缘进针。
(3)操作方法:
常规消毒皮肤,右手持一长3~4cm的22G穿刺针垂直刺入皮肤,略向脚端推进,直到出现异感或触到横突止,出现异感为较可靠的标志。
可反复试探2~3次,以找到异感为好。
若无异感,只要穿刺部位,进针方向及深度正确,也可取得良好阻滞作用。
穿刺成功后,回抽无血液及脑脊液,注入局部麻醉药。
注药时可用手指压迫穿刺点上部肌间沟,迫使药液向下扩散,则使尺神经阻滞较完善。
2、锁骨上阻滞法:
(1)体位:
病人去枕仰卧,肩下垫薄枕,头偏向对侧,双上肢自然平放于身体两侧。
操作者站在阻滞侧的头端。
(2)穿刺点定位:
锁骨中点上方1~1.5cm处为穿刺点。
(3)操作方法:
皮肤常规消毒,用22G穿刺针经穿刺点刺入皮肤,针尖向内、向后、向下推进针1~2cm后可刺中第1肋骨表面,在肋骨表面上寻找异感或用神经刺激定位器方法寻找臂丛神经当出现异感后固定针头,回抽无血液,无气体,注入局部麻醉药。
不必勉强寻找异感,禁止刺入过深,造成气胸。
3、腋路阻滞法:
(1)体位:
病人仰卧,头偏向对侧,患肢外展90°,前臂外旋,屈肘上举,手背贴床,呈行军礼状。
麻醉者站在阻滞侧,面向腋窝。
(2)穿刺点定位:
先在腋窝处触及腋动脉搏动,再沿动脉走向,向上触及胸大肌下缘腋动脉搏动消失处,大约乃3cm长的搏动线,由此可定出腋鞘的走向。
取最强的动脉搏动点为穿刺点。
(3)操作方法:
皮肤常规消毒,一手食指按在腋动脉上作为指示,另一只手持刺针斜向腋窝方向刺入,穿刺针与皮面呈20°夹角,针身与搏动线方向应互相一致,缓慢推进,直到出现刺破纸样的落空感,表明针尖已刺入腋部血管神经鞘,松开可见针体随动脉搏动而摆动,即可认为针已进入腋鞘内。
此时病人若有异感或借助神经刺激定位器证实针尖确在神经鞘膜内则更为明确,但不必强求异感。
接注射器回抽无血后,即可注入局麻药;但注射器内应保留2~3ml局部麻醉药,待退针至皮下时将剩余的局部麻醉药注入,以达到阻滞肋间臂神经的目的。
以上常用的3种阻滞方法,麻醉阻滞范围不尽相同,为此,其适应范围也有所不同。
【并发症及注意事项】
1、气胸:
锁骨上阻滞法多见,由于穿刺针方向不正确且刺入过深,或者穿刺过程中病人咳嗽使肺尖过度膨胀,胸膜及肺尖均被刺破,使肺内气体漏至胸膜腔,此气胸发展缓慢,有时数小时之后病人才出现症状。
当疑有气胸时,除双肺听诊及叩诊检查外,需作胸部X线检查明确诊断。
依气胸严重程度及发展情况不同,可行胸腔抽气或胸腔闭式引流。
2、出血和血肿:
各路径穿刺均有可能刺破动脉或静脉,引起出血。
如穿刺时回抽有血液,应拔出穿刺针,局部压迫止血,然后再改变方向重新穿刺。
3、局部麻醉药毒性反应:
多因局部麻醉药用量大或误入血管所致。
4、隔神经麻痹:
发生于肌间沟阻滞法和锁骨上阻滞法,可出现胸闷、气短、通气量减少,必要时吸氧或辅助呼吸。
5、声音嘶哑:
因喉返神经被阻滞所致,可发生于肌间沟阻滞法及锁骨上阻滞法,注药时压力不要过大,药量不宜过多。
6、高位硬膜外阻滞或全脊髓麻醉:
肌间沟阻滞法进针过深,穿刺针从椎间孔进入硬膜外间隙或蛛网膜下隙,使局部麻醉药注入硬膜外或蛛网膜下隙。
一旦发生全脊髓麻醉应立即抢救。
7、Horner’s综合征:
多见于肌间沟阻滞法,为颈胸交感神经节阻滞所致,不需处理,可自行恢复。
蛛网膜下腔阻滞麻醉
【操作方法】
1、体位:
侧卧位(下肢手术患侧向下),脊背部靠近手术台边缘,并与地面垂直,头前屈并垫高枕、背屈、双手抱膝。
2、定位:
髂后上棘最高点连线与脊柱相交为第4腰椎棘突或4~5腰椎间隙,常用穿刺点:
腰3~4或腰2~3间隙。
儿童选择腰3~4或腰4~5椎间。
【穿刺方法】
1、直入法:
穿刺间隙中点作局麻,左手拇指固定皮肤,右手持9号蛛网膜下穿刺针刺入,经皮肤、皮下组织、棘上、棘间韧带后换双手进针,继续前行遇黄韧带阻力感增加,一旦阻力消失表示进入硬膜外腔,穿过硬脊膜及蛛网膜有第2次减压感,抽出针芯有脑脊液流出即可证实进入蛛网膜下腔。
2、侧入法:
穿刺点离中线0.5cm。
穿刺针倾斜15°向中线方向刺入,其余操作同直入法。
【局麻药剂量与浓度】
布比卡因:
剂量8~12mg,最大量<20mg,浓度为0.5%~0.75%。
【调节平面】
注射后嘱病人轻缓翻身仰卧,单侧下肢手术可让病人向患侧卧3~5分钟后翻身仰卧,检查感觉改变与消失区,并适当调整体位,在5~10分钟内按手术要求调整平面;鞍麻时可取坐位穿刺注药,或穿刺注药后让病人慢慢坐立,使麻醉平面局部限于会阴部。
【适应证和禁忌证】
1、适应证:
脐以下手术,尤其是下腹部及下肢手术。
2、禁忌证:
(1)绝对禁忌证:
休克、颅高压、严重水电解质及酸碱紊乱、恶异质、脑膜炎、穿刺部位感染及脊柱畸形。
(2)相对禁忌证:
老年、儿童、心脏病、高血压。
【并发症及处理】
1、低血压:
(1)原因:
1)交感神经阻滞,血管扩张及血容量相对不足。
2)牵拉内脏引起迷走神经反射,致使心率减慢、血压下降。
(2)处理:
1)吸氧、加速补液。
2)麻黄素10mg静脉注射或20~30mg肌肉注射。
3)内脏牵拉反应者给阿托品0.5~1mg静脉或肌肉注射,及应用其他镇静药等。
2、呼吸抑制:
(1)原因:
麻醉平面超过胸4则引起肋间麻痹,超过颈4则引起膈肌麻痹,全脊麻时肋间肌与膈肌同时麻痹,呼吸停止。
(2)处理:
鼻氧吸入,必要时面罩供氧,全脊麻应立即气管内插管,人工呼吸,同时维持循环。
3、恶心呕吐:
(1)原因:
低血压,内脏牵拉反射。
(2)处理:
给氧气、纠正低血压、内脏牵拉反应者给镇静剂及阿托品0.5~1mg静脉或肌肉注射并暂停牵拉。
4、腰麻后头痛:
手术后1~3日内发生,以前额、顶、枕部为甚,抬头、坐、直立位时加剧。
(1)原因:
脑脊液从硬膜穿刺孔漏出致颅内压降低,脑组织下沉,脑膜及血管受牵拉所致。
(2)预防:
用25~26G细针及穿刺时尽量减少硬膜损伤,手术后去枕平卧6小时以上,手术前后纠正水电解质紊乱。
(3)处理:
继续平卧休息,相对超量补液,饮水,给镇静、镇痛药、静脉滴注维生素C,必要时硬膜外腔注射生理盐水20~30ml、中药或针灸治疗等。
硬膜外腔阻滞麻醉
穿刺方法:
(1)直入法:
于穿刺中点作局麻并探明方向,用9号针开皮,左手拇指固定皮肤,右手持硬膜外穿刺针(18G),经皮肤及皮下组织后改双手持针,缓慢前行,经棘上棘间韧带后进黄韧带,有坚韧感,取出针芯,接2ml针筒(内有生理盐水1ml及小气泡)试探,阻力大,气泡压缩变形,证实针尖位于黄韧带,按需要将穿刺针斜面转向头部或尾部,然后边试阻力边进针,每次进针2mm左右,至针尖阻力消失有“落空”感,或有明显“突破”感,注盐水无阻力,证明针尖已到达硬膜外腔。
硬膜外穿刺中,应特别注意突破黄韧带的感觉。
(2)侧入法:
穿刺点离中线0.5cm,穿刺针倾斜15°,向中线方向刺入,经皮肤、皮下组织、骶棘肌达黄韧带,其余操作见直入法。
(3)硬膜外间隙的确定:
1)穿刺突破黄韧带后阻力突然消失或“落空”感、“突破”感。
2)负压现象(悬滴法或玻管法)。
3)注液注气通畅。
4)无脑脊液流出。
5)置硬膜外管通畅。
6)试验剂量有效等。
(4)硬膜外腔置管:
穿刺针进入硬膜外腔后,用导管测量进针深度并插入导管,然后右手顶住导管,左手退针,硬膜外腔留置导管3~4cm,妥善固定导管后用手掌按住背部导管嘱病人翻身仰卧。
导管插入困难者,先在导管内注入少量生理盐水,如再不能插入,应将导管和针一起退出重新穿刺,不能直接退导管,以免导管切断。
7、注药方法:
先开放静脉,在血压、心电监测下给予试验剂量:
1%~2%利多卡因4~5ml(小儿、老年及全身情况较差者减量),密切观察病人,排除误入血管或蛛网膜下腔的可能,5~10分钟后测试平面,如出现明显的节段性感觉减退或消失,证实导管位于硬膜外腔,根据试验量后出现平面、病人情况及手术需要给予追加剂量(每次注药前应回抽确认无血液或脑脊液),直至达到手术麻醉要求。
给药时强调回抽确认和试验剂量。
【剂量与浓度】
1、利多卡因:
常用浓度1%~2%,成人1次最大量400mg,起效为5~12分钟,维持45~90分钟。
2、布比卡因:
常用浓度0.5%~0.75%,4~10分钟起效。
3、罗哌卡因:
常用浓度0.5%~1%,总量150~200mg,起效需10~20分钟。
4、局麻醉药加肾上腺素:
浓度1/20万,即20ml药液加0.1%肾上腺素0.1ml。
5、混合液常用配伍:
1%利多卡因和0.15%丁卡因加1/20万的肾上腺素。
6、高位硬膜:
利多卡因浓度不超过1.5%。
【并发症】
1、全脊麻:
麻醉药误入蛛网膜下腔,即刻发生呼吸抑制,血压骤降,往往发生呼吸心跳骤停。
(1)预防:
严格执行操作常规,注药前回抽无液体,试验量不超过4~5ml(一次脊麻最大量),穿刺前准备急救用具。
(2)处理:
立即面罩供氧,气管插管,人工呼吸,并维持循环,详见心肺复苏。
2、局麻药误入血管:
出现不同程度的局麻药毒性反应,应注意病人的主诉及注药后反应,预防及处理方法见局麻药毒性反应。
3、低血压、呼吸抑制和恶心呕吐:
同脊麻并发症。
有条件时,年老、体弱或有脱水病人,注药前先行颈内静脉穿刺插管测定CVP,如CVP低于正常,应补充容量,然后注药,可预防或减少低血压的发生率。
4、硬膜外腔血肿:
穿刺损伤引起,临床表现为术后截瘫,预后决定于早期手术减压,穿刺或连硬外导管插入后出现全血,应谨慎施行或放弃硬膜外腔阻滞。
5、神经损伤:
穿刺不当引起,病人当即诉放射性疼痛,术后有相应神经分布区域麻木或运动障碍,需经数周或数月方能恢复。
以预防为主,一旦发生,需加强随访,应用营养神经药物,针灸和理疗等综合疗法。
五、腰硬联合麻醉
采用腰硬联合麻醉的目的是各取所长,既有腰麻起效快、阻滞效果好的优点,又可硬膜外置管实施长时间麻醉及术后镇痛。
麻醉方法:
先行硬膜外穿成功后,再用长的脊麻针,经硬膜外针内直接穿刺、蛛网膜下腔注药,退出脊麻针、置入硬膜外导管备用。
成功的标志和用药与脊麻醉相同。
全身麻醉
一、基础镇静与静脉强化麻醉
【概念】
基础麻醉是给予麻醉药使病人神志消失的方法,目的主要是消除病人的精神紧张,为实施其他麻醉创造条件。
基础麻醉本身无镇痛功效,必须配合其他麻醉方法才能施行手术。
常于小儿麻醉前采用。
强化麻醉指非全身麻醉时给予镇静镇痛药使病人镇静或入睡的方法,目的是消除紧张和恐惧感、提高痛域、减轻或消除不良神经反射,提高麻醉舒适性。
常用于成人非全麻中的辅助麻醉。
【适应证】
1、小儿各种部位麻醉及全身麻醉前的辅助麻醉。
2、小儿实施各种诊断性检查:
如CT检查及X线造影等。
3、局麻、神经阻滞和硬膜外阻滞等辅助用药。
4、心脏电转复及内窥镜检查等。
【常用药物与方法】
目前用于基础麻醉、强化麻醉和静脉全麻醉的药物已没有严格区分,只是应用的目的、剂量和途径不同。
如氯胺酮既有强效的镇痛作用,又有较好的镇静催眠作用,可用于上述三种目的。
1、氯胺酮:
一般按4~6mg/kg体重肌肉注射作基础麻醉,注射后3~5分钟入睡,维持30分钟左右,这是目前临床上应用较多的方法。
静脉注射氯胺酮1~2mg/kg体重,维持15分钟左右。
小剂量静脉注射0.5~1mg/kg体重用于辅助麻醉。
成人不宜单独使用氯胺酮辅助麻醉,应联合使用镇静药。
(详见静脉全麻醉)
2、氟芬合剂:
氟哌啶与芬太尼按50∶1混合配制,1U(4ml)内含氟哌啶5mg,芬太尼0.1mg。
常规用量:
成人静脉注射1次2~4ml,儿童,年老体弱者减量。
3、其他:
咪唑达仑单独或与氯胺酮、芬太尼联合作用;丙泊酚单独或与芬太尼联合作用等。
【不良反应】
呼吸抑制:
氯胺酮注射时可发生一过性呼吸抑制或呼吸暂停,与咪唑达仑或γ羟基丁酸联合应用时发生率增加,小儿发生率高。
氟芬合剂和其他联合用药大剂量时也可发生呼吸抑制,一般发生率较低,程度轻。
主要措施:
吸氧,必要时辅助或控制呼吸。
呕吐误吸:
发生率较低,但定要严防误吸。
【注意事项】
1、术前常规禁食、禁饮6小时以上。
2、术前30分钟肌肉注射阿托品或东莨菪碱以减少呼吸道分泌物。
3、准备好急救用品:
包括吸引器、氧气、面罩以及气管插管用具等。
4、监测:
密切观察呼吸、血压,心电图和脉搏血氧饱和度。
5、颅内压增高、眼内压增高以及癫痫病人禁用氯胺酮。
二、静脉全身麻醉
【概念】
静脉全身麻醉:
将全麻药注入静脉,经血液循环作用于中枢神经系统而产生全身麻醉的方法。
根据用药种类不同,可分为单一药物麻醉,方法简易,但总用药量有限制;复合麻醉系采用2种以上的静脉麻醉药(包括催眠药、镇痛药和肌松药),充分发挥每一种药物的优点,互补缺点,用较小剂量达到镇痛记忆消失和肌肉松弛的目的,亦称“平衡麻醉”或“全凭静脉麻醉”,如同时辅助吸入麻醉药,称为“静吸复合全麻”;根据是否行气管内插管分为:
气管内插管静脉全身麻醉(见相关章节)和非气管内插管静脉全身麻醉,后者则俗称为静脉全麻。
【基本原则】
1、严格掌握适应证和禁忌证,根据手术需要选择麻醉药及麻醉方法。
2、多种麻醉药复合使用时,药物之间有互相作用,应注意增加麻醉作用并减少副作用。
3、合理选用药物镇痛、催眠药,使用肌松药时必需控制气道并控制通气。
4、恰当掌握用药量,避免多次或连续用药致积蓄中毒,控制麻醉深度,严密观察呼吸和循环情况。
5、静脉全麻期间应保持呼吸道通畅,除短小手术外,应在气管内插管下进行。
6、必须常规备好麻醉机、氧气、负压吸引及气管插管器械并检查无误后方可实施麻醉。
7、麻醉前常规使用颠茄类药物及镇静剂。
氯胺酮麻醉
氯胺酮镇静镇痛作用明显,无肌肉松弛作用,可产生循环兴奋,静脉或大剂量注射时可发生一过性呼吸抑制或暂停,气道分泌物增加。
1、适应证:
(1)短小手术、体表手术、某些造影,诊断性检查,心血管造影等。
(2)某些小儿手术。
(3)用于烧伤清创换药。
(4)用作复合麻醉。
(5)单独应用分离麻醉,亦可作为局麻或各种阻滞麻醉的辅助用药。
(6)配用琥珀胆碱可行诱导插管,适用于休克或低血压病人。
2、禁忌证:
(1)严重高血压(160/100mmHg以上)或有脑血管意外病史者。
(2)心功能不全及主动脉瘤。
(3)颅内高压;对眼内压增高或内眼手术均不宜采用。
(4)精神分裂症及癫痫病人。
(5)甲状腺功能亢进及肾上腺嗜铬细胞瘤患者不宜使用。
3、用法及麻醉特点:
(1)用药标准:
1)氯胺酮肌注:
4~6mg/kg,1~5分钟起效,维持15~30分钟。
2)氯胺酮静注:
1~2mg/kg,15秒起效,维持5~15分钟,追加量为首次量1/2,可重复2~3次,总量最好不超过6mg/kg。
3)维持麻醉:
0.1%氯胺酮静滴,较长的手术宜复合用药,如安定、γ羟基丁酸钠等。
(2)呼吸抑制:
与注药速度和剂量相关,尤以复合用药时。
使用时必须有人工呼吸、吸氧和吸引的准备。
(3)氯胺酮作用特点:
肌张力增加,下颌关节不松,咽喉反射存在,分泌物较多时可引起上呼吸道梗阻。
(4)氯胺酮不抑制内脏牵拉反应。
(5)少数失血过多的患者,使用氯胺酮后不但血压不升,反有可能使心收缩力降低,血压下降。
(6)对术后谵妄的病人,可给安定、氟哌啶等镇静剂对症处理。
(7)个别嗜酒患者耐量增加,用量过多可引起惊厥,可用毒扁豆碱类药逆转。
(8)首次注药后,心血管反应较明显;多次静脉推注用药后可出现耐药性。
4、注意事项:
术前给予颠茄类药物与镇静剂。
γ羟基丁酸钠静脉麻醉
γ羟基丁酸钠属催眠性麻醉药,无镇痛作用,起效慢(10~30分钟),作用时间较长(60~90分钟),麻醉后副交感亢进,可出现心动过缓,分泌物增多。
1、适应证:
(1)麻醉诱导和麻醉维持,对呼吸、循环、肝肾功能受损、全身情况差和心动过速者尤为可取。
(2)辅助麻醉:
作为辅助药,与氯胺酮或镇痛药复合用作小儿基础麻醉和复合麻醉。
2、禁
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