某医院检验科管理制度文件.docx

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某医院检验科管理制度文件

新疆医科大学第一附属医院

检验科管理规范文件

文件编号:

YFYJYK-MY

版序:

第一版

生效日期:

2005年9月1日

责任部门:

检验科免疫室

页码:

第1页共1页

检验科管理制度文件

1）检验科工作制度

2）检验科主任、主任检验师职责

3）主管检验师职责

4）检验师职责

5）检验科质量管理制度

6）室内质控制度

7）室间质评制度

8）传染病疫情报告制度***

9）急诊检验制度

10）检验科内务管理制度

11）仪器设备管理制度

12）标本送检接收制度

13）应急处理制度

14）试剂管理制度

15）实验室差错、事故预防、登记制度

16）实验室安全管理制度

17）实验室信息反馈制度

18）抱怨处理制度

19）实验室保密制度

20）教育培训制度

21）人员档案管理制度

22）报告发放管理制度

23）危急报告处理制度

24）实验室生物安全防护管理制度

25）检验报告审核制度

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生效日期

新疆医科大学第一附属医院

检验科管理规范文件

文件编号:

YFYJYPK-MY

版序:

第一版

生效日期:

2005年9月1日

责任部门:

检验科免疫室

页码:

第1页共1页

检验科工作制度

1．严格执行院里的各项规章制度及科室的各项规章制度。

2．熟记自己的岗位职责，不断提高自身工作素质，保质、保量完成自己的工作职责。

3．检验申请单由医师逐项填写，要求字迹清楚。

急查单有注明“急”字样，主治医师填写签字，检验科自收到标本一小时内报出结果。

4．卫生员收标本时严格执行查对制度，标本不符合要求，有权拒收，并让护士重新采集。

5．工作人员检验前认真核对项目、科别、姓名、床号，进行编号，严格按相应项目的检验操作规程进行检验，将结果填写报告单，经组长或主管技师审核后，登记、分送各科。

6．特殊标本，冰箱保24小时，生化标本及免疫室标本报出结果保存一周后处理，血常规标本保存三天处理，处理的标本及被污染的器具，经高压消毒或其它消毒处理后再行洗涤，一次性用品集指定地点消毁。

7．门诊或病房病人自已拿来标本需注明对标本来源不负责。

8．保证质量，定期检查试剂，校正仪器，做好仪器使用登记，认真做好各项质控工作，每天画好质控图表，客观上报。

9．积极配合医疗、教学、科研，开发新技术、新项目，不断提高检验水平。

10．文明行医，态度和蔼，认真负责，坚守岗位，履行职责，搞好医德医风建设。

11．保证实验室清洁卫生。

12．有权拒绝不交费的人情检测单，收取者按适当比例从当月劳务费中扣除（500元以下扣收费的30%，501-1000元扣收费40%，1000—2000元扣收费50%，2000元以上者扣收费100%）。

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新疆医科大学第一附属医院

检验科管理规范文件

文件编号:

YFYJYPK-MY

版序:

第一版

生效日期:

2005年9月1日

责任部门:

检验科免疫室

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第1页共1页

2004年检验科制度的补充规定

检验科经科室各组一个月的讨论、综合大家的意见，2004年1月29日组长会议一致通过对检验科制度做出以下补充规定。

一、关于检验科免费体检的规定：

1．科室每年给本科室工作人员免费体检一次，一次做完全部要求的项目。

2．科室每人每年享受收费价为1000元的免费检验，化验单上注明本科室承担人员的名字。

3．实行二级登记制度：

（1）全科室由秘书站做总登记。

（2）各室收到未交钱检验单后分别二次登记。

（3）登记不符者，原价扣未登记组组长，由组长再扣当事人。

4．院领导的按排，由科主任签字为准，主任不在时打电话联系，经主任同意后告诉秘书站，日后补签字。

5．休息日检测未交钱标本，要如实告诉秘书站及检验室组，否则一旦查出，按私自做检验处理，情节严重者扣除全年劳务费。

6．退休人员每年发5张免费检验单，每张只能测一个室项目。

7．超额惩罚制度：

（1）工作人员超过1000元者，按收费价扣50%金额。

超过2000元者，按收费价扣100%金额。

（2）本科退休人员超过5张者，按收费价100%自行交费，如本科退休人员有自身的特殊情况，主任签字酌情处理。

（3）未通过科室私自做检验者，按收费价200%罚款。

罚款交医院门诊收费处。

二、关于考勤的补充规定：

无特殊情况迟到者，不能补交休假，只能按科室迟到惩罚规定处理。

请事假应在上班时间前给组长打电话，经组长同意后方可休息，否则按旷工处理。

三、关于休假及值班的补充规定：

1．院里给予的职工休假截止每年2月底。

2．科室工作人员年终因工作原因未休完休假票及夜班休息者，科室按每天7元补助。

3．科室人员夜班费长至50元，白班费长至40元。

4．细菌室节日处理标本每日20元补助。

周六及周日每日10元补助。

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新疆医科大学第一附属医院

检验科管理规范文件

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YFYJYK-MY

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第一版

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2005年9月1日

责任部门:

检验科免疫室

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第1页共3页

检验科主任、主任检验师职责

1．在院长的领导下，负责本科的检验、教学、科研、行政管理工作。

2．制订本科工作计划，组织实施，经常督促检查，按期总结汇报。

3．督促本科各级人员认真执行各项规章制度和技术操作规程，做好登记、统计和消毒隔离工作。

正确使用菌种、毒株、毒剧药品和器材，审签药品器材的请领、报销，经营检查安全措施，严防差错事故。

4．参加部分检验工作，并检查科内人员的检验质量，开展质量控制工作。

5．负责本科人员的业务训练，技术考核，提出升、调、奖、惩意见。

搞好进修、实验人员的培训及临床教学。

6．确定本科人员轮换班。

7．制定本科的科研规划，检查进度，总结经验。

学习使用国内外新技术，不断改进各种检验方法。

8．经常与临床科室联系，征求意见，改进工作。

副主任协助主任负责相应的工作。

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新疆医科大学第一附属医院

检验科管理规范文件

文件编号:

YFYJYK-MY

版序:

第一版

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2005年9月1日

责任部门:

检验科免疫室

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第2页共3页

主管检验师职责

1．在科主任和所在室组长的领导下，负责指导本科的检验、教学和科研工作。

2．参加部分检验工作，并检查科内的检验质量，解决业务上复杂疑难问题。

3．开展科研成，担负教学工作。

指导进修、实习人员的学习，做好科内各类技术人员的培养提高工作。

4．协助科主任制定科研规划，督促实施。

学习使用国内外新技术，不断改进各种检验方法。

5．每年论文不得少于一篇。

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新疆医科大学第一附属医院

检验科管理规范文件

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YFYJYK-MY

版序:

第一版

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2005年9月1日

责任部门:

检验科免疫室

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第3页共3页

检验师职责

1．在科主任领导、所在室组长和主管检验师指导下进行工作。

2．亲自参加检验，并指导检验士、检验员进行工作，核对检验结果，负责特殊检验的技术操作和特殊试剂的配制、定检查、定期校正检验试剂、仪器，严防差错事故。

3．负责菌种、毒草株、毒剧药品，贵重器材的管理和检验材料的请领、报销工作。

4．开展科学研究和技术革新，改进检验方法，不断开展新项目，提高检验质量。

5．负责临床教学，搞好进修、实习人员的培训工作。

6．负责开展对本专业质量控制工作。

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新疆医科大学第一附属医院

检验科管理规范文件

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YFYJYK-MY

版序:

第一版

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2005年9月1日

责任部门:

检验科免疫室

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第1页共1页

检验科质量管理制度

1.检验质量的管理是实验室工作的核心，本科室的质量管理目标是全程质量管理，措施是质量管理操作规程（SOP）。

2.普及质量管理和质量控制知识，使之成为每个检验人员的自觉行动。

3.建立健全科组二级质量管理组织，并配有兼职人员负责管理。

管理内容包括：

目标、计划、指标、方法、措施、检查、总结、效果评价及反馈，定期向上级书面报告。

4.设质量主管岗位，由技术骨干兼任，全面负责与质量有关的业务，质量主管的职责、权限、义务等在《质量管理SOP》中规定和描述。

5.重视分析前质量控制，确保标本的质量，严格执行《标本送检制度》和《标本拒收制度》。

6.仪器和试剂有专人分管，做好仪器的日常维护，按规定定期校验。

试剂的使用执行《试剂管理制度》，确保使用合格的试剂。

7.各专业实验室按照省检中心的有关规定开展室内质控，严格按室内质控规范操作，做到日有记录，月有小结，年有总结。

有原始记录及质控图，对失控情况应及时纠正，未纠正前停发报告。

8.认真参加临检中心规定的室间质量评价活动，努力提高室间质评成绩。

9.对分析后的质量严格把关，每项检验结果须经核对无误后才发出报告。

10.急诊检验记录收到标本时间和结果报告时间，电话报告的记录接收报告者的标识。

11.将所有检验的原始数据定期备份并妥善保存。

12.加强人员培训。

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新疆医科大学第一附属医院

检验科管理规范文件

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YFYJYK-MY

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第一版

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2005年9月1日

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检验科免疫室

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第1页共1页

室内质控制度

检验科各实验室必须开展室内质量控制。

生化室常规项目每天一次，使用2-3个浓度的质控品做质控。

允许CV见表I

表I临床化学室内质量控制允许CV%

项目

CV%

项目

CV%

钾

4.5%

总胆固醇

3.75%

钠

1.05%

淀粉酶

11.25%

氯

1.875%

肌酸激酶

11.25%

总钙

3.75%

AST

7.5%

磷

7.5%

GGT

7.5%

葡萄糖

3.75%

LDH

7.5%

肌酐

5.625%

HDL-C

11.25%

尿素

3.375%

ALP

11.25%

总蛋白

3.75%

LDL-C

11.25%

白蛋白

3.75%

pCO2

3%

尿酸

6.375%

pH

0.225%

ALT

7.5%

APO-A1

11.25%

总胆红素

7.5%

APO-B

11.25%

三酰甘油

9.375%

临床检验室五分类全部要求每日室内质控一次，一个浓度，其它仪器要求每日用新鲜血与五分类做比对、校准，并做记录。

CV要求见表II

表II血液分析仪室内质控允许变异范围（CV为）

项目

质控允许CV%

白细胞（WBC）

5%

红细胞（RBC）

2%

血红蛋白（Hb）

2%

红细胞压积（HCT）

3%

红细胞平均体积（MCV）

3%

血小板（PLT）

9%

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YFYJYK-MY

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2005年9月1日

责任部门:

检验科免疫室

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第2页共2页

血凝分析四项FIB、APTT、PT-INR、TT要求每日至少检测一次，一个浓度，CV要求全部小于10%。

尿液十项要求一周测二次，结果规定值上下一个加号，但阳性不能变阴性，阴性也不能变阳性，PH值为定值的1.0，比重为定值的上下0.005。

免疫室室内质控二对半、抗HCV、抗HIV必须每日每块板一次，要求CV应小于20%。

其它项目按说明书做定标和质控。

微生物实验室要求有标准菌株（大肠、金葡、绿脓、粪链）作试剂质控、细菌鉴定质控并有记录，每周做药敏质控一次。

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YFYJYK-MY

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第一版

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2005年9月1日

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检验科免疫室

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第1页共1页

室间质评制度

1.各实验室按要求开展室间质评项目。

由实验室主管或组长落实完成室间质评分析。

1.在做室间质评检测前，应对整个分析系统（包括设备，试剂，校准物，质控物）进行必要的维护，以使其保持最佳的工作状态。

2.收到室间质评物后应妥善保存，确保其品质不变。

工作人员应在规定时间内完成分析。

3.在检测过程中应与病人标本一起随机检测，独立完成分析报告，不得修改检测结果，不得与其他单位核对，以保证室间评价的真实性。

4.室间质评分析报告在规定时间内完成上交给质控主管，由科主任签名后，统一寄出。

原始记录保存在实验室内以备校对，核查。

收到室间质评回报，由科主任或质控主管对回报成绩进行分析，并与相关部门进行协商，提出整改措施，不断改进实验室工作。

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YFYJYK-MY

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2005年9月1日

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检验科免疫室

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传染病疫情报告制度

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新疆医科大学第一附属医院

检验科管理规范文件

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YFYJYK-MY

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2005年9月1日

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检验科免疫室

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急诊检验制度

1.急诊检验由各科临床医师根据急诊病情需要提出申请，急诊检验申请单及标本由护士、工人或病人家属急送实验室。

2.接到急诊检验申请后，检验人员要迅速及时地采集标本，及时进行检验，在规定时限内准确报告检验结果。

3.夜间的急诊检验由检验科急诊值班人员处理，白天的急诊检验由检验科当班检验人员按急诊程序处理。

4.急诊检验结果报告应及时送至送检医师，可以先在网上发送或电话告知送检病区，发出报告应有时间记录，还应有接收报告的确认与记录。

先电话报告的应于当日或次日早上将正式检验报告单交给送检病区。

5.急诊检验的项目为：

●血液常规检验：

血常规、血型鉴定、血交叉配合试验、疟原虫等，以及临床特需的检验项目。

●尿液常规检验：

尿蛋白定性试验、尿糖定性试验、酮体测定、尿沉渣镜检、尿胆红素定性试验、尿胆原试验，以及临床特需的检验项目。

●大便常规检验：

粪便理学检验、涂片镜检、潜血试验等，以及临床特需的检验项目。

●脑脊液及各种穿刺液检验：

理学检验、细胞计数及分类计数、蛋白定性、生化检测（TP、ALB、GLU、LDH、CL等）、涂片法作细菌检查等，以及临床特需的检验项目。

●生化检验：

钾、钠、氯、糖、肌酐、尿素氮测定、淀粉酶测定（血、尿）、胆碱脂酶测定、血氯分析、以及临床特需的检验项目。

●其他，根据临床需要，由临床科室与检验科商定。

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2005年9月1日

责任部门:

检验科免疫室

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第1页共1页

检验科内务管理制度

内务管理制度

a）实验人员要有强烈的时间观念，按时上下班，不迟到、早退。

b）进入实验室的工作人员必须遵守实验室相关规章。

c）非本室工作人员未经允许不得进入实验室。

d）实验人员必须熟悉仪器性能方允许操作，严格遵守操作规程。

e）所有仪器须有专人负责，有使用维护记录。

f）注意保持仪器卫生整洁，严禁在室内抽烟，吃零食，非仪器操作人应尽量少入。

g）每天了解仪器运转情况及试剂使用情况，负责仪器的整洁，安全，检查电源，水龙头，节假日应指定人员负责检查实验室的仪器、设备，确保安全。

实验室人员：

a）实验室地面必须平整、干净，通道要利于通行，没有无用的物品阻碍。

b）合理规划实验室内物品，做到摆放整齐、有序，无用的或使用效率低的物品放置到储存处，常用的物品要容易寻找到。

c）抽屉、柜子、文件类物品要作好标记，以方便识别。

d）实验结束后用10%“84”消毒液对台面进行清洁，并经紫外灯进行消毒。

e）每天对使用过的移液器用优氯净进行擦拭，每2周1次对移液器进行高压消毒。

f）实验过程中如发生标本或试剂外溅，应立即用10%“84”消毒液滴上，滤纸盖上半小时，然后用酒精擦洗，并经紫外灯消毒。

g）每天实验前通过内走廊上的开关，开启各区的通风系统，各区实验结束后打开该区移动紫外灯消毒实验台面，紫外灯每天开启30～60分钟。

h）每天下班前要关门、关窗、检查空调和仪器的电源是否关闭。

医院清洁人员：

（上岗前需经过专业人员培训）

a）每天实验结束紫外灯消毒时间足够后，依次关闭各区紫外灯并记录。

b）依次清洁三个区的实验台面和地面，各区清洁消毒工具均专用，不可混用，注意按照单一方向流程的原则来进行清洁。

c）处理好各区废弃物，交医院集中处理。

d）每周将工作服交院洗衣房洗涤消毒，不同实验区的工作服隔开洗涤。

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责任部门:

检验科免疫室

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第1页共１页

仪器设备管理制度

1）操作员必须具有高度责任心和事业心，熟练掌握有关仪器的性能，严格遵守仪器的操作规程，熟练地进行操作。

2）仪器实行专人专机，使用前应检查是否完好、功能是否正常，操作中若发现异常或故障，应立即向科主任汇报，不能擅自乱动乱修，按照正常渠道进行检修。

使用后须检查仪器并恢复原位，清理好试剂、操作台，做好使用、维修记录。

3）仪器与仪器资料不分离，便于随时查阅。

仪器室内应有简明操作规程。

4）进修实习人员原则上不能独立使用本仪器，必要时，应在指导老师严格指导、监督下进行操作，并由指导老师负全部责任。

5）做好仪器室的安全、清洁工作、严禁在仪器室内吸烟、进食或接待客人。

外来参观人员须经医院或科领导同意方可接待。

6）保管人员应定期检查及纠正各种仪器的指标，每天了解仪器的运转情况、试剂的使用情况；检查仪器的整洁、安全、水源、电源情况，努力延长仪器的使用寿命。

7）检验人员应经常了解、检验仪器室的情况，发现问题及时解决。

8）选购仪器由专业人员、检验科主任会同医院分管领导，经多方考察了解后，按正常渠道进货，并建立仪器档案，检查、登记入帐。

仪器报损也应按医院规定手续办理。

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检验科免疫室

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标本送检接收制度

1）有处方权的各级医师，可根据诊治需要提出检验申请。

2）检验申请单应认真清晰地用墨水笔逐项填写，送检医师应签名。

3）住院病人检验标本由病房护士负责采集和标识。

标本的采集和标识应严格按要求操作（参见标本采集规程），并按规程要求及时安全地将标本输送到检验科。

4）检验科在接收送检标本时应按标本接收规程操作。

对姓名、住院号、检验项目不清楚，送检标本不贴标签或标本标签上姓名与申请单不一致的标本，以及其他不符合标本质量要求的情况（如抗凝血有凝固、溶血、标本量不当、放置时间过长等）可以拒收。

对拒收标本应填写标本拒收记录单，并通知有关科室重新采集。

5）住院病人的常规检验标本应在每天九时前把标本以及申请单一起送检，特殊情况下可按急诊标本处理。

门诊病人标本的检验由门诊医师申请，常规检验标本由本科室采集，特殊检验标本由门诊护士协助采集。

急诊病人的检验标本急诊处理。

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应急处理制度

1）在实际工作中，仪器设备发生故障、试剂盒发生质量问题时，为保证检验结果的准确性，及时、应正确采取应急措施，最大程度上避免或减轻不利影响。

2）室主任接到异常情况报警后，立即现场确认异常情况的性质：

观察有误、误操作、偶发现象或确属不能立即排除的故障。

3）用红牌故障标志标示故障仪器，放置到其它实验室，以防被错误使用。

4）小型仪器送仪器部门维修，大型贵重仪器关闭电源开关，取下电源插头。

用相应防尘罩遮蔽仪器。

5）有满足要求的替用设备的，启用替用设备（准用仪器）。

借用其他部门仪器设备时，及时联系借用并核实该设备的使用状态。

替用、借用或备用设备的使用在满足质量要求的同时，必须同时满足实验室管理措施（特别是防污染）的要求。

6）不能解决的问题，与及时与供应方会同解决。

根据双方合同约定，及时通知供应方。

供应方技术支持人员将在规定的时间内随身携带备用设备到达现场。

7）仪器维修后取下红色故障标示，换上未校准标示牌。

维修的仪器必须经验收合格并供需双方签名后才能重新启用。

调试实验通过后，去掉未校准标示牌。

8）室主任须检查并随时跟踪所采取措施的有效性。

对未能及时排除故障时，必须及时上报科室，在科主任批准下，应积极联系附近的其他实验室（已经得到认可）检验，以满足病人和临床或科研需求。

9）试剂盒质量发生问题，经核实后，及时通知供货商迅速更换另一批次试剂，使用前需先作质量检测，合格后方可使用。

10）仪器设备故障或试剂质量问题不能得到解决，预期将会影响到检测报告的及时发出，可将标本送至其它实验室检查（该实验室同样应为获同类认准进行免疫室检测的实验室）；如已影响到报告