护理制度及工作流程图.docx
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护理制度及工作流程图.docx
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护理制度及工作流程图
接收“危急值”报告制度
1.护士接到“危急值”报告电话,立即通知主管医生或值班医生接听电话。
2.若医生不在,接听电话的护士记录报告内容和报告者姓名,并与报告者复述记录内容进行再确认。
3.立即将危急值报告内容通知主管医生或值班医生,若均不在,应通知二线值班医生或科主任,必要时报告医务处。
4.护理人员加强对患者巡视和病情观察,有异常变化及时报告并做好记录。
“危急值”
“危急值”是指出现某项检验结果极度异常时,提示患者可能正处于有生命危险的边缘状态,临床医师需要及时得到检验信息,迅速给予患者有效的干预措施或治疗,可挽救患者生命,如不能给予及时、有效的处理,可能导致严重后果,危及生命,故把这类检验结果数值称为“危急值”。
1.检验科检验结果危急值管理规定
(1)报告具体要求:
检测者向病区医护人员报告危急值时,要求接听者重复一遍所报结果。
(2)危急值报告记录:
要求记录患者姓名、床号、检查项目、检查结果、报告时间、报告者、接听者。
(3)我院检验项目及危急值范围如下:
K<2.8mmol/L或>6.0mmol/L
Na<115mmol/L或>160mmol/L
Ca<1.6mmol/L或>3.5mmol/L
Glu<2.5mmol/L或>27.8mmol/L
胆红素>220μmol/L(新生儿)
PH<7.100或>7.590
PO2<40mmHg
PCO2<20mmHg或>75mmHg
Hb<50g/L
WBC<1.0×109/L(血液病区)
<2.0×109/L(普通病区)或>50×109/L
PLT<10×109/L(血液病区)
<25×109/L(普通病区)或>1000×109/L
APTT<20S或>80S
霍乱 阳性
3P 阳性
肌钙蛋白I 阳性
HIV抗体 阳性
凝血酶原时间(PT)>30S
输血科危急值项目:
血型 Rh阴性
(二)超声、心电危急结果预警管理规定
(1)超声危急结果预警指标
①心包填塞、大量心包积液。
②主动脉及外周动脉瘤(包括动脉夹层)。
③急性瓣膜腱索断裂伴心功能不全。
④急性心肌梗死。
⑤心脏人工瓣膜急性故障(卡瓣)或严重瓣周漏。
⑥中等量以上胸腔出血、腹腔脏器破裂出血。
⑦胎盘早剥、完全性前置胎盘、前置胎盘伴出血、脐带绕颈2周以上;宫外孕、黄体破裂内出血估计在1000ml以上。
⑧睾丸扭转。
⑨血管完全栓塞(动脉或静脉栓塞)。
(2)心电图危急结果预警指标。
各种心电图检查出现下列情况:
①急性心肌梗死。
②有症状室性心动过速。
③室颤。
④严重房室传导阻滞。
⑤心室停博>3秒。
⑥有血压变化的心律失常。
6.临床科室接到危急值报告后的处理:
(1)接到报告后对报告内容进行记录:
要求记录病人姓名、床号、项目、检测结果、报告时间、报告者、接听者。
(2)如果接听者是主管医师或值班医师,必须根据检查结果及时进行处理,包括知情谈话。
(3)如果接听者是非主管医师或值班医师,则必须立即报告主管医师或值班医师进行处理。
(三)影像检查急危重结果报告制度
1.放射科相关的急危重症:
(1)大面积脑梗塞(累及3个以上脑叶)。
(2)颅内出血(幕上20ml以上、幕下10ml以上)。
(3)严重脊柱损伤。
(4)多发复合伤,肝、脾、肾破裂。
(5)气胸(50%以上或引起严重呼吸困难)。
(6)消化道穿孔。
(7)绞窄性肠梗阻。
(8)夹层主动脉瘤。
(9)植入物的严重异位、断裂、松动等。
(10)气道异物、外伤等引起急性呼吸窘迫。
(11)肺及其它重要脏器血管栓塞。
(12)急性出血坏死性胰腺炎。
口头医嘱执行制度及流程
1.在非抢救情况下,护士不执行口头医嘱及电话通知的医嘱。
2.危重抢救过程中,医师可下达口头医嘱,护士执行前需重复一遍,得到医师确认无误后方可执行。
下达口头医嘱的医师必须是患者的管床医师或现场急救职称最高的医师。
3.在执行口头医嘱给药时,需请下达医嘱者再次核对药物名称,剂量及给药途径,以确保用药安全。
所用药品的安瓿,待抢救结束后,须经两人核对无误方可弃去。
4.建立抢救用药记录本,记录抢救时执行口头医嘱的药物名称、剂量、用法及各项紧急处置的内容和时间,事后进行确认并记入护理记录单。
5.医师在抢救结束后应及时书面补记口头医嘱内容。
6.在接获电话医嘱或重要检验结果时,接听护士需对医嘱内容或检验结果进行复述,确认无误后方能记录和执行。
(三)医嘱执行流程
常规流程:
阅读-查对-确认-执行(操作前、操作中、操作后)-疗效及不良反应观察
1.处理医嘱护士接到医师下达的医嘱后,认真阅读及查对。
2.查对医嘱无疑后确认医嘱。
3.处理医嘱护士按医嘱执行要求的缓急分配给护士执行。
4.医嘱执行护士接医嘱执行单后,认真查对,严格按照医嘱的内容、时间等要求准确执行,不得擅自更改。
5.医嘱执行后,应认真观察疗效与不良反应,必要时进行记录并及时与医师反馈。
附:
口头医嘱执行流程:
查对制度
1.医嘱查对制度
(1)处理医嘱时,应查对医嘱是否符合书写规范,并在确认无误后执行。
(2)医嘱应班班查对,处理医嘱者、查对者均需签全名,每日必须总查对医嘱一次,并有记录。
(3)对有疑问的医嘱,应查清后执行。
医嘱执行者,要记录执行时间并签全名。
(4)抢救患者时,医师下达口头医嘱,执行者必须大声复诵一遍,确认无误后方可执行,并保留用过的空药瓶,抢救结束后经两人核对无误后方可弃去。
(5)患者输液用空瓶,待输液安全结束24小时后方可丢弃。
(6)护士长每周总查对医嘱一次。
2.服药、注射、输液查对制度
(1)服药、注射、输液须严格执行三查九对。
三查:
备药前查、备药中查、备药后查。
九对:
对床号、姓名、住院号、药名、剂量、浓度、时间、用法和有效期。
(2)备药前检查药品质量,注意有无变质,针剂有无裂痕、失效。
如不符合要求或标签不清者,不得使用。
(3)备药后必须经第二人核对后方可执行,配药时应注意配伍禁忌。
(4)凡需做过敏试验的药物,在试验前应详细询问过敏史。
试验结果应由执行者和复查者双签名,阴性者方可使用。
阳性者应报告医师,执行停药医嘱,在床头卡、医嘱单、门诊病历上注明阳性标识,并告知患者或家属过敏药物。
(5)发药和注射时,患者如提出疑问,应及时查清,与病历医嘱核对无误后方可执行。
3.输血查对制度
(1)抽血交叉配血查对制度
①认真核对交叉配血单,病人血型化验单,病人床号、姓名、性别、年龄、病区、住院号。
②在紫色抗凝试管上贴上标签,2名护士一同前往病人床边抽血(一名护士值班时,应由值班医师协助),一人抽血,一人核对,核对无误后执行。
③按要求抽取足量血标本,不得从正在补液的肢体抽取血液。
④抽血时核对化验单和病人身份有疑问时,应重新认真核对,不能在错误标签上直接修改,应重新填写正确化验单和试管标签。
(2)取血查对制度
到血库取血时,应认真核对血袋上的姓名、性别、床号、血袋号、血型、血量、血液有效期,以及血液的外观性状,必须准确无误;血袋须放入专用的保温箱内取回。
(3)输血时查对制度
①输血前病人查对:
须由2名医护人员核对一人读交叉配血报告单上病人床号、姓名、住院号、血型、血量,供血者的姓名、编号、血型与病人的交叉相容试验结果,另一人同时依次核对并读出采血输血记录卡和血袋标签上的相应项目,各项信息,相符的进行下一步检查。
②输血前用物查对:
检查血袋的采血日期,血袋有无外渗,血液外观质量确认无溶血、无凝血块、无变质后方可使用。
检查所用的输血器及针头是否在有效期内。
血液自血库取出后勿振荡,勿加温,勿放入冰箱速冻,应在取出后30分钟内开始输入。
③输血时,由两名医护人员携带病历及交叉配血单共同到病人床旁核对床号及住院号,反问病人姓名,查看床头卡,询问血型,以确认受血者。
④完成输血操作后,再次进行核对医嘱,病人床号、姓名、血型、配血报告单、血袋标签的血型、血编号、献血者姓名、采血日期,确认无误后在血袋上注明输毕时间并签全名。
将交叉配血报告单贴在病历中,并将血袋送回输血科保存24小时。
4.饮食查对制度
(1)床头饮食卡应与医嘱相符。
(2)患者就餐时,查对床头饮食卡与患者饮食种类是否相符,自备饮食与医嘱种类是否相符。
(3)对特殊治疗、检查饮食,护士应查对落实。
医嘱管理制度
1.医嘱查对
(1)处理医嘱应做到双人查对,护士不得擅自更改或取消医嘱。
(2)取消医嘱必须由医生执行和签名。
(3)护士根据医嘱单执行各项医嘱,并签名。
(4)处理电话医嘱时,接听护士先记录医嘱内容并复读,确认无误后方可执行;抢救时执行口头医嘱,执行者须大声复诵一遍,经下达医嘱的医生确认无误后方可执行。
用过的安瓿,必须经另一人核对后方可弃去。
(5)护士每班查对医嘱(包括医嘱种类、医嘱内容、起始时间、给药方式、给药频率等。
2.医嘱执行
(1)及时查询接收电脑医嘱信息,护士对医师开具的医嘱执行前要先核对医嘱种类、医嘱内容、起始时间、停止时间、给药方式、给药频率、药物浓度等,有疑问时及时澄清,确认无误后方可执行。
(2)医嘱处理遵循先临时医嘱,后长期医嘱的原则。
每班确认所有医嘱在本班内处理完毕。
(3)护士执行临时医嘱后需记录执行时间并签名。
对辅助检查检验等或应由医生执行完成的医嘱内容,护士不需要在临时医嘱单上记录执行时间并签名,出院/转科/死亡应记录时间并签名。
(4)长期医嘱根据医嘱频率按时执行。
长期备用医嘱(Prn)执行后,在电脑内录入临时医嘱,护士注明执行时间并签名。
(5)口头医嘱:
①口头医嘱仅在病情紧急需即刻处理和/或抢救时才允许。
②护士接收口头医嘱即刻复诵医嘱内容,医生确认后方可执行;在执行口头医嘱给药时,需与下达医嘱者再次核对药物名称,剂量及给药途径,以确保用药安全。
用过的安瓿,必须经另一人核对后方可弃去,事后补记医嘱内容。
③在接获电话医嘱时,接听护士需对记录嘱内容进行复述,确认无误后,两名护士一起执行。
④建立抢救用药记录本,记录抢救时执行口头医嘱的药物名称、剂量、用法及各项紧急处置的内容和时间,事后进行确认并记入护理记录单。
⑤抢救结束后,医师应即刻(6小时内)据实补录医嘱,护士录入实际执行时间并签名。
(6)自动停止的医嘱包括手术/录执行时间并签名。
(8)护士执行输血医嘱时需在输血通知单、医嘱单、血交叉单上双签名,无其他护士时可由在岗医生协助核对并双签名。
(9)药物/食物过敏史或过敏试验结果由护士直接录入电脑,执行和复核者在临时医嘱单上双签名,无其他护士复核时可由在岗医生协助判断并双签名。
(10)根据医嘱及时准确完成电脑收费。
输血安全管理制度
1.确认输血医嘱后,两名护士持输血申请单和贴好标签的试管,认真核对患者床号、姓名、性别、年龄、住院号,实施标本采集,确保血标本准确无误。
2.将配血标本与输血申请单一起送至输血科(血库),双方进行逐项核对后由输血科签收。
3.提血采用专用的保温瓶,血液取回后两名护理人员进行认真核对:
(1)持交叉配血检验报告单与血袋标签逐项核对,包括科室、床号、患者姓名、住院号、血型(包括Rh血型)、血液成份、血量,产品号、献血者编码、血液有效期,确认交叉配血检验报告单和血袋标签上的血型(包括Rh血型)、产品号一致;并检查交叉配血检验报告结果是否有凝集溶血反应、不完全抗体检测是否阴性。
(2)检查血袋有无破损及渗漏、血袋内血液有无溶血及凝块。
(3)检查、核对无误后,双方在交叉配血检验报告单、输血医嘱上签字。
4.血液送达病房后应在半小时内开始输注,四小时之内输毕,不得自行贮血。
两名医护人员持患者病历、交叉配血报告单、血袋等共同核对患者床号、姓名、住院号、血型(包括Rh血型)、血液成份、有无凝集溶血反应及献血者编码、血型、储血号及血液有效期。
让患者自述姓名及血型(包括Rh血型),经核对无误后,开始输血,并将采血输血记录卡和
交叉配血单悬挂于病人床头。
5.严格执行无菌操作技术,使用标准输血器进行输血。
6.输血前将血袋内的成份轻轻混匀,避免剧烈震荡。
血液内不得加入药物,如需稀释只能用三通管同步静脉滴注生理盐水。
7.输血时应先慢后快,根据病情和年龄调整输注速度,检查穿刺部位有无血肿或渗血,输血开始15分钟内输注速度宜慢,一般为1~3ml/min,并严密观察有无输血反应,输血开始时、输血15分钟、输血完毕时均应记录生命体征及有无输血反应。
8.连续输注不同献血者的血液时,两袋血之间需用0.9%无菌生理盐水将输血管路冲洗干净,并在输血开始时、输血15分钟、输血完毕时进行观察记录。
9.如发生输血反应,应按照“输血反应应急处理流程”进行相应处理。
疑为溶血性或细菌污染性输血反应,应立即停止输血,用静脉注射生理盐水维持静脉通路,及时报告上级医师,在积极治疗抢救的同时,重新核对检查。
填写患者《输血不良反应报告处置表》,报输血科保存。
10.血液输完后,医护人员将交叉配血报告单贴在病历中,做好输血护理记录,并将血袋送回输血科至少保留24小时。
输血反应应急处理流程
封存输液、注射、药物反应标本流程
药物不良反应处理流程(含预防输液反应措施)
疑似输液反应处理流程
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