监理河南通用工单位用表A4.docx

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监理河南通用工单位用表A4

目录

A1施工组织设计（施工方案）报审表

A2施工测量放线报验单

A3施工进度计划报审表

A4材料/构配件/设备报验单

A5工程动工报审表

A6分包单位资格报审表

A7检验批工程质量报验认可单

A8分项工程质量报验认可单

A9子分部/分部工程质量报验认可单

A10（）月工、料、机动态表

A11复工报审表

A12（）月完成工程量报审表

A12.1（）月完成工程量统计表

A13（）月付款报审表

A13.1（）月完成工作量统计表

A14工程预付款报审表及工程预付款支付证书

A15（）月支付款汇总表及工程款支付证书

A16设计变更、洽商费用报审表

A17承包单位通用申请表

A18工程延期申请表

A19费用索赔申请表

A1

施工组织设计（施工方案）报审表

编号：

工程名称

河南省新闻出版局高层住宅楼工程　号楼

致河南省海虹建设监理工程有限公司新闻出版局项目监理部

现报上工程的施工组织

设计（施工方案），请予以审定。

附件：

□施工组织设计（说明、图表）份

□施工方案（说明、图表）份

项目负责人（签字）：

承包单位：

日期：

审定意见：

审定结论：

□同意。

□修改后报。

□重新编制。

总监理工程师（签字）：

日期：

业主意见：

业主（签字）：

日期：

本表由承包单位填报，一式三份，业主、监理单位、承包单位各存一份。

A2

施工测量放线报验单

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　编号：

工程名称

河南省新闻出版局高层住宅楼工程　　号楼

致河南省海虹建设监理工程有限公司新闻出版局项目监理部

根据合同约定，我方已完成（部位），（内容）

的测量放线，经自检合格，请予查验。

附件：

□测量放线的依据材料页

□放线成果表页

测量人（签字）；岗位证书号：

承包单位：

验线人（签字）：

岗位证书号：

日期：

查验结果：

查验结论：

□合格。

□纠错后重报。

监理工程师（签字）：

日期：

本表由承包单位填报，一式二份，监理单位、承包单位各存一份。

A3

施工进度计划报审表

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　编号：

工程名称

河南省新闻出版局高层住宅楼工程　　号楼

致河南省海虹建设监理工程有限公司新闻出版局项目监理部

现报上年季月工程的施工进度计划，请予

以审查和批准。

附件：

□施工进度计划（说明、图表、工程量、工作量、资源配备）份

□

负责人（签字）：

承包单位：

日期：

审定意见：

审定结论：

□同意。

□修改后报。

□重新编制。

总监理工程师（签字）：

日期：

业主意见：

业主（签字）：

日期：

本表由承包单位填报，一式三份，业主、监理单位、承包单位各存一份。

A4-

材料/构配件/设备报验单

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　编号：

工程名称

河南省新闻出版局高层住宅楼工程　　号楼

致河南省海虹建设监理工程有限公司新闻出版局项目监理部

清单所列工程材料/构配件/设备经检验，符合设计及有关规范要求，请批准使用。

名称

规格

单位

数量

生产厂家

复试单/检验单记录编号

附件：

1、出厂合格证□份2、复试/检验报告□份

3、准用证□份4、商检证□份

5、□份6、□份

技术负责人（签字）：

承包单位：

日期：

审定意见：

审定结论：

□同意。

□补报资料。

□重新编制。

监理工程师（签字）：

日期：

本表由承包单位填报，一式二份，监理单位、承包单位各存一份。

A5

A6

分包单位资格报审表

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　编号：

工程名称

河南省新闻出版局高层住宅楼工程　　号楼

致河南省海虹建设监理工程有限公司新闻出版局项目监理部

根据合同约定，我方对分包单位进行了考察，认为该单

位有资格，有能力承担下述工程施工，并能保证履行合同文件的规定。

分包后，我单

位仍按总承包合同的约定负责承包责任。

请审批。

附件：

□分包单位的资质证明（营业执照、资质等级）等有关资料复印件。

□对分包单位业绩考察

分包工程名称（部位）

单位

工程数量

其他说明

负责人（签字）：

承包单位：

日期：

审查意见：

审查结论：

□同意。

□另行选择。

总监理工程师（签字）：

日期：

本表由承包单位填报，一式三份，业主、监理单位、承包单位各存一份。

A7

检验批工程质量报验认可单

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　编号：

工程名称

河南省新闻出版局高层住宅楼工程　　号楼

致河南省海虹建设监理工程有限公司新闻出版局项目监理部

（检验批工程）已完成，按有关规范、验评标准

进行了自检，质量等级为合格□/优良□，请查验。

附件：

1、□质量保证资料汇总表页

2、□预检工程检查记录页

3、□隐蔽工程检查记录页

4、□检验批质量验收记录页

5、□其他页

专职质量检验员（签字）：

日期：

项目负责人（签字）：

承包单位：

日期：

审查意见：

经检查质量等级：

□合格□优良

□不合格□不符合同要求

（总）监理工程师（签字）：

日期：

本表由承包单位填报，一式二份，监理单位、承包单位各存一份。

分项、分部工程不合格时，应发《不合格工程项目通知》，分部工程应由总监理工程师签字。

A8

分项工程质量报验认可单

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　编号：

A8-

工程名称

河南省新闻出版局高层住宅楼工程　　号楼

致河南省海虹建设监理工程有限公司新闻出版局项目监理部

（分项工程）已完成，按有关规范、验评标准

进行了自检，质量等级为合格□/优良□，请查验。

附件：

1、□质量保证资料汇总表页

2、□预检工程检查记录页

3、□隐蔽工程检查记录页

4、□分项工程质量验收记录页

5、□其他页

专职质量检验员（签字）：

日期：

项目负责人（签字）：

承包单位：

日期：

审查意见：

经检查质量等级：

□合格□优良

□不合格□不符合同要求

（总）监理工程师（签字）：

日期：

本表由承包单位填报，一式二份，监理单位、承包单位各存一份。

分项、分部工程不合格时，应发《不合格工程项目通知》，分部工程应由总监理工程师签字。

A9

子分部/分部工程质量报验认可单

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　编号：

A9-

工程名称

河南省新闻出版局高层住宅楼工程　　号楼

致河南省海虹建设监理工程有限公司新闻出版局项目监理部

（子分部/分部工程）已完成，按有关规范、验评标准

进行了自检，质量等级为合格□/优良□，请查验。

附件：

1、□质量保证资料汇总表页

2、□预检工程检查记录页

3、□隐蔽工程检查记录页

4、□子分部工程质量验收记录页

5、□分部工程质量验收记录页

6、□其他页

专职质量检验员（签字）：

日期：

项目负责人（签字）：

承包单位：

日期：

审查意见：

经检查质量等级：

□合格□优良

□不合格□不符合同要求

（总）监理工程师（签字）：

日期：

本表由承包单位填报，一式二份，监理单位、承包单位各存一份。

分项、分部工程不合格时，应发《不合格工程项目通知》，分部工程应由总监理工程师签字。

A10

（）月工、料、机具动态表

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　编号：

A10-

工程名称

河南省新闻出版局高层住宅楼工程　　号楼

人

工

工种

其他

合计

人数

持证人数

主

要

材

料

名称

单位

上月库存量

本月进场量

本月消耗量

本月库存量

主

要

机

械

名称

生产厂家

规格型号

数量

附件：

负责人（签字）：

承包单位：

日期：

注：

本表每月25日填报

本表由承包单位填报，一式二份，监理单位、承包单位各存一份。

工、料、机应按不同施工阶段填报主要项目。

A12

（）月完成工程量报审表

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　编号：

A12-

工程名称

河南省新闻出版局高层住宅楼工程　　号楼

致河南省海虹建设监理工程有限公司新闻出版局项目监理部

兹申报年月份完成的工程量，请予以核验审定，核定的结果将作为我单

位申请月付款的依据。

附件：

月完成工程量统计报表

项目负责人（签字）：

承包单位：

日期：

经核试验，除以下项目数量有差异，请以核定数量为准外，其余可以按表做月付款报审表。

统计表序号

项目

单位

申报数量

核定数量

简要说明

其他意见

监理工程师（签字）：

日期：

本表由承包单位填报，一式二份，监理单位、承包单位各存一份。

A12.1共页第页

（）月完成工程量统计报表

序号

项目

单位

申报工程量

简要说明

编制单位：

编制人：

日期：

A13

（）月付款报审表

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　编号：

A13-

工程名称

河南省新闻出版局高层住宅楼工程　　号楼

致河南省海虹建设监理工程有限公司新闻出版局项目监理部

兹申报年月份完成的工作量，请予以核定。

附件：

月完成工程量统计报表

项目负责人（签字）：

承包单位：

日期：

经核试验以下项目数量有差异，应以核定数量为准。

本月度应付款为:

承包单位申报数（）+监理单位核定差别数（）=

本月应付进度款数（）

统计表号

项目名称

单位

申报数

核定数

数量

单价（元）

合价（元）

数量

单价（元）

合价（元）

监理工程师（签字）：

业主（签字）:

日期：

总监理工程师（签字）：

日期：

本表由承包单位填报，一式三份，业主、监理单位、承包单位各存一份。

A13.1共页第页

（）月完成工作量统计报表

序号

定额号

项目

单位

工程量

单价

合价

其中人工费

单价

合价

编制单位：

编制人：

日期：

A14

工程预付款报审表

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　编号：

A14-

工程名称

河南省新闻出版局高层住宅楼工程　　号楼

致河南省海虹建设监理工程公司新闻出版局项目监理部

根据合同约定,业主应于年月日前支付我单位工程预付款

（大写）元。

项目负责人（签字）：

承包单位：

日期：

工程预付款支付证书

经审核,承包单位的申请符合合同条件,按的规定,本期应支付

工程预付款为（大写）元,请业主按时支付.

说明:

总监理工程师（签字）：

业主:

日期：

本表由承包单位填报，一式三份，业主、理单位、承包单位各存一份。

A15共页第页

月支付汇总表

工程名称

河南省新闻出版局高层住宅楼工程楼

序号

项目内容

合同价（元）

至上月累计完成（元）

本月完成（元）

至本月累计完成（元）

1

工程进度款

2

工程预付款

3

设计变更、洽商

4

价格调整

5

费用索赔

6

奖金

7

业主违约罚金

8

工程总值（1-7之和）

9

工程预付款的抵扣

10

承包单位违约罚金

11

12

应付款（8-9-10-11）

13

截止到本期业主实际付款数

编制人：

项目负责人（签字）：

承包单位：

日期：

工程款支付证书

经审核，承包单位的申请符合合同条件，按的规定，本期应支付

工程款为（大写）元。

总监理工程师：

日期：

业主项目经理：

日期：

本表由承包单位填报，一式三份，业主、监理单位、承包单位各存一份。

A16

设计变更、洽商费用报审表

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　编号：

A16-

工程名称

河南省新闻出版局高层住宅楼工程　　号楼

致河南省海虹建设工程监理公司新闻出版局项目监理部

依据设计变更、洽商记录年月日第号的变更，申请费用

如下表，请审核。

项目名称

原设计

变更后

工程款

增（+）

减（-）

工程量

单价

合价

工程量

单价

合价

负责人（签字）：

承包单位：

日期：

监理工程师审核意见：

监理工程师（签字）：

日期：

总监理工程师（签字）：

日期：

本表由承包单位填报，一式三份，业主、监理单位、承包单位各存一份。

A17

承包单位通用申报表

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　编号：

A17-

工程名称

河南省新闻出版局高层住宅楼工程　　号楼

致河南省海虹建设监理工程有限公司新闻出版局项目监理部

事由：

内容：

附件：

项目负责人（签字）：

承包单位：

日期：

注：

本表适用于没有专用表格时使用。

需要回复时，监理单位使用监理通知答复。

有关单位各存一份。

A18

工程延期申报表

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　编号：

A18-

工程名称

河南省新闻出版局高层住宅楼工程　　号楼

致河南省海虹建设监理工程有限公司新闻出版局项目监理部

根据合同条款条的规定，由于

的原因，申请工程延期，请批准。

工程延期的依据及工期计算：

合同竣工日期：

申请延长竣工日期：

附：

证明材料

项目负责人（签字）：

承包单位：

日期：

本表由承包单位填报，一式三份，业主、监理单位、承包单位各存一份。

A19

费用索赔申报表

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　编号：

A19-

工程名称

河南省新闻出版局高层住宅楼工程　　号楼

致河南省海虹建设监理工程有限公司新闻出版局项目监理部

根据合同条款条的规定，由于

的原因，我要求索赔金额（人民币）（大写）元，

请批准。

索赔的详细理由及经过：

索赔金额的计算：

附：

证明材料

项目负责人（签字）：

承包单位：

日期：

本表由承包单位填报，一式三份，业主、监理单位、承包单位各存一份。