临床执业医师考试辅导呼吸系统讲义0301.docx
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临床执业医师考试辅导呼吸系统讲义0301
支气管哮喘
本章重点提示
1.临床表现:
症状,体征
2.辅助检查
肺功能--舒张,激发试验
血气特点
3.诊断(急性期严重程度分级)
鉴别(急性左心衰)
4.治疗(药物特点;急性期按严重程度分级用药)
概述
是由多种细胞(如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等)和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病
一个本质:
气道慢性炎症
通常出现广泛多变的可逆性气流受限,并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状,常在夜间和清晨发作、加剧,多数患者可自行缓解或经治疗缓解。
一个核心特点:
可逆性
哮喘的本质—炎症
非特异性变应性炎症
嗜酸性粒细胞浸润为主
吸入糖皮质激素为主的抗炎治疗
特异性炎症:
红,肿,痛,热此“炎”非彼“炎”
中性粒细胞浸润为主
抗生素为主的抗感染治疗
特点:
可逆性
可逆的启示
症状:
发作性
体征:
发作性
肺功能:
发作性
病因和发病机制
一、病因
遗传
多基因遗传,患者个体过敏体质
环境
吸入物:
尘螨、花粉、动物毛屑、二氧化硫、氨气
感染:
细菌、病毒、真菌、原虫、寄生虫
食物:
鱼、虾、蟹、蛋类、牛奶
药物:
阿司匹林、心得安
气候变化
运动
妊娠
阿司匹林、心得安(普萘洛尔)
记忆:
虎啸山林,人心不安
尘螨
二、发病机制
①免疫一炎症机制
②气道反应性增高
③神经因素
肥大细胞;IgE
记忆:
一个肥胖小男孩
引起支气管哮喘发作,释放生物活性物质的细胞是( )
A.浆细胞
B.肥大细胞
C.柱状上皮细胞
D.肺泡Ⅰ型细胞
E.肺泡Ⅱ型细胞
[答疑编号700262030101]
【答案】B
迟,重
迟发型哮喘反应(LAR)吸入变应原6h后发生;持续时间长,可数天;临床症状重,肺功能损害严重而持久。
速发型哮喘反应(IAR)与吸入变应原同时发生,15~30min达高峰,2h逐渐恢复正常
早,轻
哮喘急性发作时
神经机制
胆碱能神经
肾上腺素能神经
肾上腺素神经 胆碱神经
β2肾上腺素受体激动剂:
沙丁胺醇
抗胆碱药:
异丙托溴铵
记忆:
减轻负担 治疗:
抑制副交感
抑制胆碱
积极备考啊!
激动β2
气道高反应性:
AHR常有家族倾向 过度反应
小结提问:
1.哮喘本质是?
核心特点?
2.病因中诱发哮喘的代表药?
3.机制:
重要的细胞和抗体?
4.支气管的神经支配谁是扩张支气管的,谁是收缩支气管的?
5.舒张支气管需要的药物?
临床表现
症状
①发作性
②伴有哮鸣音
③呼气性呼吸困难或发作性胸闷和咳嗽
比较:
吸气性和呼气性呼吸困难
呼气性呼吸困难多见于小气道阻塞
吸气性呼吸困难多见于大气道阻塞
症状特点
①常在夜间及凌晨发作和加重。
②年龄较小发病。
季节
③咳嗽变异型哮喘,运动性哮喘
夜间副交感占主导
故夜间症状好发
月黑雁飞高,
单于夜遁逃;
欲将轻骑逐,
大雪满弓刀。
典型支气管哮喘发作时最主要的临床表现为( )
A.吸气性呼吸困难,双肺哮鸣音
B.呼气性呼吸困难,双肺哮鸣音夜间多发
C.端坐呼吸,两肺密布中小水泡音
D.呼气性呼吸困难,两肺哮鸣音日间多发
E.进行性呼吸困难,肺部局限性哮鸣音
[答疑编号700262030102]
【答案】B
关于支气管哮喘症状,下述哪项不正确( )
A.发作性伴有哮鸣音的呼吸困难
B.发作性胸闷和咳嗽
C.有时咳嗽可为唯一症状
D.咳大量黏性脓痰
E.在夜间及凌晨发作和加重是其特征之一
[答疑编号700262030103]
【答案】D
体征
发作时胸部叩诊呈过清音。
可闻及广泛的哮鸣音,呼气延长。
重度哮喘发作时,哮鸣音也可消失,被称为寂静胸,常提示病情危重。
同时还可出现心率增快、奇脉、胸腹矛盾运动和发绀。
重症死寂
支气管哮喘病情危重的表现是( )
A.两肺密布湿性啰音
B.两肺听不到哮鸣音
C.干、湿啰音同时存在
D.两肺可听到支气管呼吸音
E.两肺语颤增强
[答疑编号700262030104]
【答案】B
关于支气管哮喘体征,下述哪项不正确( )
A.发作时胸部呈过度充气状态
B.有广泛的哮鸣音
C.吸气音延长
D.在轻度哮喘时哮鸣音可不出现
E.严重哮喘时可出现奇脉
[答疑编号700262030105]
【答案】C
临床表现核心词小结
发作
呼气困难
哮鸣音
夜间凌晨
年龄小,季节
寂静胸,矛盾运动---重度
男性,18岁,反复喘息发作2年,常在春季发病,表现为突然发作呼吸困难,每次发作1~2小时,经咳出白色黏痰后症状缓解,血象检查:
嗜酸性粒细胞增多,IgE增高,X线胸片正常,应诊断为( )
A.支气管哮喘
B.急性左心衰竭
C.急性间质性肺炎
D.复发性多软骨炎
E.慢性支气管炎
[答疑编号700262030106]
【答案】A
辅助检查
1.一般检查(血,痰,变应原,胸片)
2.肺功能(支气管舒张试验,激发试验)
3.血气分析
辅助检查
血液常规检查
(1)发作时:
可有嗜酸性粒细胞增高,但多数不明显。
(2)并发感染:
可有白细胞数计数增高,分类中性粒细胞比例增高。
痰液检查
可见较多嗜酸性粒细胞。
特异性变应原的检测
特异性IgE;皮肤变应原和吸入变应原测试。
胸部X线检查
缓解期多无明显异常,发作期可见两肺透亮度增加。
男性,19岁,喘息半日,每年春秋季有类似发作,体温36.5℃,端坐呼吸,两肺广泛哮鸣音,白细胞7.6×109/L,嗜酸性粒细胞0.76,最可能的诊断是( )
A.慢性阻塞性肺疾患
B.支气管哮喘
C.过敏性肺炎
D.急性支气管炎
E.急性左心衰竭
[答疑编号700262030107]
【答案】B
呼吸功能检查
发作时呈阻塞性通气功能障碍
降低的指标:
一秒钟用力呼气量(FEV1)、一秒钟用力呼气容积占用力肺活量比值(FEV1/FVC%)、最大呼气中期流速(MMEF)以及最大呼气流量(PEF),用力肺活量(FVC)
升高的指标:
残气量(RV)增加、功能残气量(FRV)增加,残气占肺总量(RV/TLC)百分比增高。
缓解期上述指标可逐渐恢复
发作性+除RV均低
支气管哮喘的肺功检查,哪项是错误的( )
A.FEV1下降
B.FEF下降
C.FEV1/FVC下降
D.PEF下降
E.RV下降
[答疑编号700262030108]
【答案】E
评:
残气量相关的升高,其余都下降.残气量---RV—高
关于哮喘的几个重要试验
支气管激发试验
支气管舒张试验
呼气峰流速值变异率测定
干什么的?
目的
如何做的?
过程
结果怎么样?
结果
支气管激发试验
适用患者:
①不典型哮喘;
②正常预计值的70%以上(较轻患者)
目的:
诊断测定气道反应性。
试剂:
吸入激发剂为乙酰甲胆碱。
阳性:
在激发试验设定的激发剂量范围内,FEV1下降≥20%。
通过吸入药物的累积计量和浓度做定量判断
火力侦察
小结:
支气管激发试验
1.目的:
测定气道反应性;判断不典型患者
2.用于:
不典型;较轻患者
3.不用于:
严重患者
4.火力侦察:
乙酰胆碱
5.阳性:
FEV1下降≥20%。
支气管舒张试验
目的:
测定气道气流受限的可逆性。
(鉴别COPD)
试剂:
吸入型的支气管舒张药有沙丁胺醇、特布他林等。
阳性:
FEV1较用药前增加≥12%,且其绝对值增≥200ml
辨别
小结:
两个试验重要考点
目的
吸入试剂
阳性指标
支气管舒张试验
可逆性
鉴别COPD
沙丁胺醇
FEV1较用药前增加≥12%,且其绝对值增≥200ml
支气管激发试验
气道反应性
诊断不典型哮喘
乙酰胆碱
FEV1下降≥20%。
诊断不典型支气管哮喘的依据是( )
A.血中嗜酸性粒细胞增多
B.有阻塞性通气功能障碍
C.血清IgE升高
D.反复发作性呼气性呼吸困难伴哮鸣音
E.气道激发试验阳性
[答疑编号700262030201]
【答案】E
支气管激发试验不正确的是( )
A.测定气道反应性
B.一般适用于通气功能在正常预计值的70%以上的患者
C.FEV1下降≥20%,可诊断为激发试验阳性
D.通过吸入药物的累积计量和浓度做定量判断
E.常用吸入剂为生理盐水
[答疑编号700262030202]
【答案】E
支气管哮喘与慢性阻塞性肺疾患的鉴别最有价值的是( )
A.肺气肿体征
B.两肺普遍哮鸣音
C.支气管舒张试验阳性
D.咳嗽、咳痰、喘息病史
E.支气管激发试验
[答疑编号700262030203]
【答案】C
表明气流受限具有可逆性的是( )
A.第一秒钟用力呼气容积(FEV1)占预计值百分比<60%
B.最大呼气流量(PEF)<60%
C.吸入沙丁胺醇后FEV1增加率≥12%
D.吸入二丙酸倍氯米松后FEV1增加率≥12%
E.支气管激发试验阳性
[答疑编号700262030204]
【答案】C
支气管舒张实验,不正确的是( )
A.测定气道可逆性
B.常用吸入性的沙丁胺醇
C.阳性为PEF较治疗前≥12%
D.阳性为FEV1较用药前增加12%或以上
E.阳性为FEV1绝对值较用药前增加200ml或以上
[答疑编号700262030205]
【答案】C
评:
FEV1在COPD及哮喘的肺功能检查中最为重要
PEF(呼气峰流速值)及其变异率测定
昼夜(或凌晨与下午)PEF变异率≥20%,符合气道气流受限可逆性改变的特点。
动脉血气分析
发作时可有缺氧(PaO2降低),并出现过度通气(PaCO2下降,pH上升),表现呼吸性碱中毒。
随病情进一步发展,气道阻塞严重,缺氧加重而出现CO2滞留(PaCO2上升),表现呼吸性酸中毒或合并代谢性酸中毒
支气管哮喘病人急性发作时,PaCO2逐渐增高表示( )
A.没有临床意义
B.病情好转
C.病情严重
D.发作早期
E.有心血管并发症
[答疑编号700262030206]
【答案】C
支气管哮喘发作时最常见的血气改变是( )
A.pH值上升,PaO2下降,PaCO2降低
B.pH值上升,PaO2下降,PaCO2上升
C.pH值下降,PaO2下降,PaCO2降低
D.pH值下降,PaO2下降,PaCO2上升
E.pH值正常,PaO2下降,PaCO2上升
[答疑编号700262030207]
【答案】A
阶段测试
1.哮喘呼吸功能检查什么指标增高?
2.支气管舒张试验用什么?
目的是用于辨别什么病?
3.支气管激发试验用什么?
支气管激发试验适用于什么患者;不适于?
4.严重哮喘血气分析PaCO2增高还是减低?
反应哮喘严重时的地标词小结
1.寂静胸
2.胸腹反常运动
3.PaCO2增多,呼酸
哮喘分型
1.外源性哮喘
多属于第Ⅰ型或速发型变态反应。
特点:
①常有家族及个人过敏史;②季节性明显;③缓解期肺哮鸣音消失;④儿童时发病;⑤发作期间血清IgE水平增加。
外源性支气管哮喘多属于( )
A.第Ⅰ型或速发型变态反应
B.第Ⅱ型或细胞毒型反应
C.第Ⅲ型或免疫复合物反应
D.第Ⅳ型或迟发型变态反应
E.以上都不是
[答疑编号700262030208]
【答案】A
2.内源性哮喘
是感染性哮喘。
特点:
①少有家族过敏史;②常终年发作;③发作缓解后肺部听诊亦常有哮鸣音;④痰常为脓性;⑤发作期间血清IgE水平常正常或偏低
内源三无:
无过敏
无季节
无IgE
对内源性支气管哮喘,下述哪项不正确( )
A.少有家族过敏史
B.常终年发作
C.发作缓解后肺部听诊亦常有啰音
D.痰常为脓性
E.发作期间血清IgE水平常增高
[答疑编号700262030209]
【答案】E
诊断
诊断标准
(1)症状
(2)发作时在双肺可闻及散在或弥漫性、以呼气相为主的哮鸣音,呼气相延长。
(体征)
(3)上述症状可经治疗缓解或自行缓解。
(可逆)
(4)除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。
(5)临床表现不典型者(如无明显喘息或体征)至少应有下列三项中的一项:
①支气管激发试验或运动试验阳性;②支气管舒张试验阳性;③昼夜PEF变异率≥20%。
①症状体征:
发作性;呼气性;哮鸣音;季节;年龄;夜间好发
②检查:
支气管舒张、激发,昼夜变异率
诊断依据小结:
哮喘诊断地标词
1.发作性,哮鸣音,呼气困难,夜间清晨
季节,年龄小
2.嗜酸多,变应原,X线缓解期无异常
3.激发,舒张试验,昼夜变异率
男性,20岁,因反复喘息而求医,常在春季发病,为突然发作呼吸困难、咳嗽,凌晨加重,咳出白色黏痰后气促减轻,喘息停止。
血象检查有嗜酸性粒细胞0.9,IgE增高,X线胸片正常,应首先考虑诊断为( )
A.支气管哮喘
B.慢性支气管炎急性加重
C.肺嗜酸性粒细胞增多性浸润
D.药物性肺损伤
E.急性左心衰竭
[答疑编号700262030210]
【答案】A
支气管哮喘的分期及控制水平分级
分为急性发作期、非急性发作期(慢性持续期)
(1)急性发作期:
是指气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生或加剧
哮喘急性发作时严重程度的评估分为轻度、中度、重度和危重4级
哮喘急性发作时病情严重程度的分级
临床特点
轻度
中度
气短
体位
讲话方式
精神状态
出汗
呼吸频率
辅助呼吸肌活动及三凹征
哮鸣音
脉率
奇脉
使用β2激动剂后PEF预计值
步行、上楼时
可平卧
连续成句
可有焦虑尚安静
常无
轻度增加
常无
散在,呼吸末期
<100次/min
无,<10mmHg
>80%
稍事活动
喜坐位
单词
时有焦虑或烦燥
有
增加
可有
响亮、弥漫
100~120次
可有
60%~80%
续表
临床特点
重度
危重
气短
体位
讲话方式
精神状态
出汗
呼吸频率
辅助呼吸肌活动及三凹征
哮鸣音
脉率
奇脉
使用β2激动剂后PEF预计值
休息时
端坐呼吸
单字
常有焦虑、烦躁
大汗淋漓
常>30次/min
常有
响亮、弥漫
>120次/min
常有,
<60%
不能讲话
嗜睡或意识模糊
胸腹矛盾运动
减弱、乃到无
脉率不规则
无
续表
临床特点
轻度
中度
重度
危重
PaO2(吸空气)
PaCO2
SaO2(吸空气)
pH
正常
<45mmHg
>95%
≥60mmHg
≤45mmHg
91%-95%
<60mmHg
>45mmHg
≤90%
更高
降低
掌握趋势
掌握关键词
危重地标词
1.脉搏减弱至消失,奇脉消失
2.神智消失
3.不能言语
4.哮鸣音消失
5.胸腹反常运动
6.PCO2明显增高
消失+碳高+反常运动
几个关键词
1.脉搏:
100--120
2.奇脉:
无---可有---常有
3.讲话:
成句--常有中断/单词--单字
4.使用β2激动剂后PEF预计值:
60%--80%
轻度哮喘一定不会出现:
1.奇脉
2.烦躁
3.PaCO2升高
做题方法小结:
1.先看是不是危重(无奇脉,无哮鸣音
无神智语言,PACO2多)
2.轻中重度分辨(100--120;词--字;奇脉少--多)
男,32岁,哮喘病史,15天来发作喘憋,使用吸入万托林(β2激动剂)不能缓解来院,查体:
烦躁,对话常有中断,双肺哮鸣音,PaCO232mmHg,心率110次/分,偶有奇脉,目前诊断( )
A.哮喘急性发作期轻度
B.哮喘急性发作期中度
C.哮喘急性发作期重度
D.哮喘急性发作期危重
E.哮喘慢性持续期
[答疑编号700262030211]
【答案】B
男,32岁,哮喘病史,15天来发作喘憋,使用吸入万托林(β2激动剂)不能缓解来院,查体:
烦躁,对话成单字说出,双肺哮鸣音,PaCO265mmHg,心率130次/分,多有奇脉,目前诊断( )
A.哮喘急性发作期轻度
B.哮喘急性发作期中度
C.哮喘急性发作期重度
D.哮喘急性发作期危重
E.哮喘慢性持续期
[答疑编号700262030212]
【答案】C
男,32岁,哮喘病史,15天来发作喘憋,使用吸入万托林(β2激动剂)不能缓解来院,查体:
嗜睡,双肺无哮鸣音,PaCO268mmHg,心率130次/分,无奇脉,目前诊断( )
A.哮喘急性发作期轻度
B.哮喘急性发作期中度
C.哮喘急性发作期重度
D.哮喘急性发作期危重
E.哮喘慢性持续期
[答疑编号700262030213]
【答案】D
慢性持续期:
许多哮喘患者在相当长的时间内仍有不同频度和(或)不同程度地出现症状(喘息、咳嗽、胸闷等)。
鉴别
COPD
心衰
气道阻塞
变态反应性肺浸润
急性左心衰竭:
1.病史:
中老年,患者多有高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、风湿性心脏病和二尖瓣狭窄等病史和体征
2.临床表现:
阵发性咳嗽,咳粉红色泡沫痰,两肺可闻及广泛的湿罗音和哮鸣音,左心界扩大,心率增快,心尖部可闻及奔马律等表现。
端坐呼吸。
3.辅助检查:
胸部X线检查可见心脏增大,肺淤血征。
BNP
左心衰鉴别关键词
1.年龄大,心脏病基础(高血压,冠心病,糖尿病)
2.湿罗音为主,粉红色泡沫痰,奔马律
3.胸片心影大,BNP
哮喘诊断地标词
1.年龄小,发作性,哮鸣音,呼气困难,夜间清晨,季节
2.嗜酸多,变应原,X线缓解期无异常
3.激发,舒张试验,昼夜变异率
男性,60岁,2年来劳累后心悸,气短,并常出现夜间阵发性呼吸困难,不能平卧,咳粉色泡沫样痰。
查体:
心律齐,心率120次/分,双肺哮鸣音及肺底湿性啰音,诊断应首先考虑为( )
A.支气管哮喘
B.支气管内膜结核
C.急性左心衰竭
D.慢性阻塞性肺疾病
E.自发性气胸
[答疑编号700262030214]
【答案】C
男性,65岁,突然呼吸困难、喘息、咳嗽,听诊双肺哮鸣音及湿啰音,心电图示左心室心肌肥厚劳损,应首先考虑下列哪一诊断( )
A.支气管哮喘
B.过敏性肺炎
C.慢性支气管炎急性加重期
D.急性左心衰竭
E.支气管肺癌合并感染
[答疑编号700262030215]
【答案】D
男性,44岁,工人,自诉20年前,不慎感冒而咳嗽、咳痰,1周后发生气短、喘息。
以后每逢气候改变或精神激动时,即发生喘息及咳嗽,遇到异味也有阵发性发作,20年来经抗生素治疗无效,查体:
桶状胸,两肺散在高调干啰音,心脏无显著改变,原发病考虑( )
A.急性支气管炎
B.慢性支气管炎
C.过敏性肺炎
D.支气管哮喘
E.支气管内膜结核
[答疑编号700262030216]
【答案】D
关于心衰和哮喘的用药小结
1.心衰可用,哮喘不能用:
吗啡
2.哮喘可用,心衰不能用:
肾上腺素
3.都能用:
氨茶碱
4.一时无法鉴别可试用:
吸入β2肾上腺素受体激动剂(沙丁胺醇,特布他林)
记忆:
小马在心上
鉴别用沙特
支气管哮喘发作禁用( )
A.麻黄素
B.肾上腺素
C.吗啡
D.氨茶碱
E.特布他林
[答疑编号700262030217]
【答案】C
一时无法鉴别哮喘和左心衰临床上可用何种药鉴别( )
A.吗啡
B.地塞米松
C.肾上腺素
D.吸入特布他林
E.氨茶碱
[答疑编号700262030218]
【答案】D
慢性阻塞性肺疾病(COPD):
多见于中老年人,有慢性咳嗽史。
喘息长年存在,有急性加
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