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挛缩的康复电子教材
挛缩的康复电子教材
【学习目标】
1.掌握:
挛缩的基本概念、主要功能障碍、康复评定、康复治疗。
2.熟悉:
挛缩的分类、病因。
3.了解:
挛缩的手术治疗。
一、概述
(一)基本概念
挛缩(contracture)是外伤、手术或疾病等各种原因需长期制动所导致的关节周围的软组织、肌肉、韧带和关节囊等失去原有弹性,引起关节的主动和被动活动范围受限。
其临床表现为:
肌张力高,关节畸形,关节活动度差。
常见于骨骼、关节和肌肉系统损伤及疾病后,各种类型的神经瘫痪、烧伤、长期坐轮椅或卧床以及老年患者。
其发病机理为:
限制关节活动导致肌纤维间结缔组织、胶原纤维增生;关节囊纤维化,疏松结缔组织变为致密结缔组织,使关节周围软组织短缩,活动范围减少;关节变得僵硬,甚至强直畸形,严重者关节可能完全不能活动。
其临床疗效不十分理想,常常后遗关节活动功能降低或消失,不仅影响疾病的康复,还可造成患者日常生活的严重障碍,影响患者的生活质量。
(二)挛缩对机体的主要影响
挛缩对机体的主要危害为影响机体的运动功能和完成日常生活活动的能力降低。
包括以下几个方面:
①关节活动范围受限:
关节处于限制性体位状态,达不到正常关节活动范围,使关节的活动能力下降,功能减退;②肌力下降:
肌肉出现废用性萎缩和肌力下降,肌肉能量代谢障碍;③日常生活活动能力降低:
因运动功能下降,导致完成日常生活自理、处理家务、户外活动的能力减退,使患者的社会参与程度降低。
(三)病因与分类
1.病因关节挛缩的形成不仅与肢体瘫痪及限制活动有关,也与痉挛及重力的影响使四肢处于不适当的强制肢位有关。
(1)关节病损:
骨、关节、软组织创伤或手术后,早期为减轻损伤局部的出血、水肿、疼痛和炎症反应,减少进一步损伤或再发损伤,常要求以石膏或夹板固定病变部位,关节被迫长期维持于一个位置。
特别是不适当的外固定或超时间的外固定,导致关节周围的软组织因受不到牵拉而自动缩短、失去弹性,疏松结缔组织会出现增生性变化,胶原成分增多,密度增大而变成较致密结缔组织,逐渐丧失活动性,造成挛缩。
常见疾病有骨折、关节病变及损伤、滑膜及腱鞘疾病、骨性关节病等。
(2)肌肉痉挛:
各种原因所致的中枢神经系统瘫痪,因原始反射的释放可引起肌肉痉挛,破坏了原动肌和拮抗肌之间的动态平衡,痉挛可造成静态下肌纤维长度缩短,使关节长期维持于痉挛特有的体位,产生制动效果;还可使关节软骨承受的压力加大,更易造成关节源性挛缩。
痉挛是挛缩的原发因素,挛缩是痉挛最严重的后果之一,形成恶性循环。
常见疾病有脑卒中、脑外伤、脊髓损伤、脑瘫等。
(3)深度烧伤:
烧伤的创面必须通过肉芽组织的形成来进行修复,而肉芽组织内存在有丰富的成纤维细胞和细胞外基质成分,其中胶原纤维增生,排序紊乱,产生大量瘢痕,导致皮肤挛缩,延展性下降;瘢痕挛缩的力量呈渐增性,又可使关节结构破坏,引起更多的纤维组织的损伤与修复,使瘢痕粘连广泛、致密,加重关节挛缩。
常见疾病为烧伤。
(4)肌肉无力:
肌肉的创伤、感染、退行性变等可引起肌肉结构和肌筋膜结构的改变,使肌膜弹性下降、硬化,整块肌肉的延展性丧失,导致内在性肌肉挛缩;周围神经病损等可因肌肉失神经支配导致弛缓性瘫痪,产生肌肉萎缩,肌肉横断面积减少,肌纤维挛缩。
(5)长期卧床:
指因长期患病和伤残而导致卧床不起的状态。
患者因肌肉长期的收缩活动减少,或长时间维持某一种体位(如烧伤患者两腿屈曲、双上肢交叉置于胸前、颈前屈、躯干屈曲等),很容易造成肌肉的废用性萎缩,关节软骨退行性变或骨萎缩,关节周围软组织的废用性缩短等,均可使关节运动受到限制、僵硬,导致失用性挛缩。
2.分类
(1)关节源性挛缩:
挛缩直接由关节构成体(如软骨,滑膜和关节囊等)本身的病变引起。
如关节创伤、制动、炎症、感染或退行性变等。
上肢挛缩以肘、腕关节和手指畸形多见,下肢挛缩以膝、踝关节多见。
(2)软组织性挛缩:
软组织性挛缩为关节周围软组织、肌腱、韧带、皮肤及皮下组织病患引起。
如:
跨越关节的烧伤后瘢痕形成和瘢痕挛缩、腱鞘及滑膜炎、韧带的撕裂伤等。
(3)肌肉性挛缩:
肌肉性挛缩是由肌肉本身的疾病或外在的病变引起肌肉结构的改变,导致内在性肌肉挛缩。
如先天性的肌肉挛缩、注射性臀肌挛缩、小儿三角肌挛缩等。
而外在性肌肉挛缩多继发于神经功能障碍、制动等因素。
如偏瘫等继发的小腿三头肌挛缩。
(四)主要功能障碍
1.运动功能障碍人体正常活动能力的维持与关节、肌肉、韧带的灵活性与柔韧性密切相关,其很好地维持了关节和软组织的运动功能,挛缩导致这些组织结构发生了病理性改变,造成运动功能障碍。
共包含以下几个方面:
(1)关节活动度障碍:
挛缩使肢体或关节固定于某种姿势状态下,关节囊的柔韧度和弹性减低或消失,关节不能完成正常的生理运动和多个方向的活动,主动和被动运动范围均达不到正常值,终末端抵抗感明显,甚至不能活动。
(2)肌力减退:
挛缩导致患侧关节活动范围受限显著,由此关节难以产生理想的摆动,导致关节附近肌群长期处于收缩不充分的状态,肌萎缩明显,肌容积减少,肢体周径变小,关节的稳定性下降,不能完成抗重力和/或抗阻力的运动。
(3)痉挛:
挛缩使痉挛的程度加重,使关节长期受限于痉挛导致的特有的体位,只能以少数的姿势与固定的运动模式进行活动(如上肢挎篮、下肢划圈的步行姿势),限制了日常生活中关节的自然活动。
(4)加重瘫痪肢体功能障碍:
神经瘫痪后所导致的肌无力和肌痉挛状态,均可使肢体随意运动控制能力降低,关节缺乏运动,引起挛缩形成;挛缩又使肢体运动更加不灵活,不能完成功能性动作,平衡和协调能力障碍,导致步态异常、不稳和运动协调性降低,从而加重瘫痪肢体的功能障碍。
2.日常生活活动能力影响挛缩可严重的影响日常生活活动能力,涉及到上肢会影响到患者的个人卫生、穿衣、进食、写字、烹饪等日常生活及工作;涉及到下肢会影响患者的行走、上下楼梯、如厕、乘坐交通工具等日常生活中所要频繁产生的动作和功能活动。
3.疼痛原发病及挛缩均可致肢体疼痛,疼痛可为持续性,也可能为活动时加重,休息后减轻,使患者更不愿活动患肢而影响其功能的恢复
4.心理障碍挛缩所导致的以上功能障碍均会对患者造成不同程度的心理影响;再加上原发病、长期的肌肉肌腱以及关节的局部病理性改变所致的痛苦;烧伤瘢痕、关节功能障碍等也会不同程度的影响个人形象;加重患者的心理负担。
治疗进展缓慢的患者往往会放弃康复治疗,在治疗期间需注意给予心理疏导,使患者增强战胜疾病的信心,主动配合治疗,提高生活质量。
二、康复功能评定
对患者进行康复评定时应详细了解关节挛缩的致病原因、发生、发展的过程以及治疗的情况;仔细检查关节周围挛缩瘢痕的情况及特点,对烧伤后的肥厚性瘢痕应注意其质地、弹性、色泽、感觉和厚度等;严重的关节挛缩和皮肤瘢痕常会导致关节脱位和畸形,应结合X片,了解骨关节及挛缩周围组织的异常改变。
除此之外还有运动功能、日常生活活动能力、疼痛和精神心理评定。
(一)运动功能评定
1.关节活动度评定关节活动度是指关节活动时所通过的运动弧,被动关节活动范围检查是评定挛缩的最常用的方法。
对烧伤所致关节挛缩的评价,如受累部位仅局限于单一关节,应对其关节活动度进行评价;如受累部位较多,还应该进行上肢或下肢整体功能的评价。
知识链接…挛缩与痉挛的区别
1.概念
痉挛(spasticity):
是一种由牵张反射高兴奋性所致的、以速度依赖的紧张性牵张反射增强、伴腱反射亢进为特征的运动障碍,是肌张力增高的一种形式。
挛缩(contracture):
是外伤或疾病等各种原因需长期制动所导致的关节周围的软组织、肌肉、韧带和关节囊等失去原有弹性,引起关节的主动和被动活动范围受限。
2.治疗痉挛经过被动手法治疗可缓解,痉挛肌肉收缩时肌电图可检测到肌电信号,可进行康复训练治疗。
挛缩被动手法治疗效果差,挛缩肌肉收缩时肌电图不能检测到肌电信号,此种情况只能接受外科矫形。
3.鉴别关节活动度评定中如发现关节活动范围减小且终末端阻力大,应注意鉴别是挛缩还是痉挛,或是二者兼而有之。
可应用神经干阻滞法进行鉴别:
如需要鉴别小腿三头肌是痉挛还是挛缩?
可用2%利多卡因15~20ml,行胫后神经阻滞,0.5~1.5小时后测量踝背屈的关节活动范围,如关节活动范围改善则为痉挛,反之则为挛缩。
2.肌力评定常采用徒手肌力测定法,按0~5级肌力记录检查结果,并与健侧对比,肌力达到3级以上时,也可用器械测定法。
3.痉挛评定常采用改良Ashworth痉挛量表进行评定。
(二)日常生活活动能力评定
日常生活活动能力(ADL)评定包括躯体的日常生活活动能力(PADL)和工具性日常生活活动能力(IADL)。
PADL评定常选用改良Barthel指数量表,称为MBI(modifiedBarthelindex),不仅可以评定功能,还可以判断预后。
IADL常采用修订后的功能活动问卷(FAQ),需要全面评定PADL和IADL时,常采用功能独立性评定(FIM)量表。
(三)疼痛评定
常采用视觉模拟评分法(Visualanaloguescale,VAS)评分。
(四)精神心理评定
常采用简易智能精神状态检查量表(MMSE)评定认知功能,采用汉密尔顿焦虑量表(HAMA)和汉密尔顿抑郁量表(HRST)评定患者的心理状态。
各项评定的具体方法见《康复评定技术》。
三、康复治疗
(一)关节挛缩的预防
挛缩多因关节活动受限或肢体长期固定于一种体位等造成,挛缩一旦形成后治疗效果不理想,且病程长,造成的功能障碍多。
患者需承受很大的痛苦。
如果从早期即开始注意减少导致挛缩形成的病因,应用体位摆放技术和关节活动度维持训练技术,即可达到预防或减少挛缩的出现,完全或部分改善挛缩的目的。
因此,预防关节挛缩出现要比发生挛缩后的治疗省时、省力而且简单得多,是保证运动功能的重要措施。
1.体位摆放体位摆放是防止不正确体位导致肌肉、韧带等长期处于短缩状态,失去伸缩性和弹性所采取的预防措施。
在早期卧床阶段,为了预防挛缩形成,或者减轻挛缩的后果,必须保持关节于正确的体位,使肌肉萎缩和关节囊的挛缩粘连处于最低限度,而且必须是24小时连续进行,可以借助于枕头、毛毯等软性织物保持关节的位置。
根据导致挛缩形成的疾病的性质不同,正确的体位摆放可分为功能位和良肢位两种,区别见表8-11。
(1)功能位:
功能位是从功能需要的角度出发而设计的可长期保持的永久性体位,即使出现了关节的挛缩或强直也可以发挥肢体的最佳功能状态。
多用于骨关节系统病变或外伤、手术后;周围神经系统病变或损伤后;烧伤和长期卧床患者。
上肢各关节的功能位以便于完成个人卫生、进食等日常自理活动为目标,下肢各关节的功能位以便于行走为目标。
(2)良肢位:
良肢位是为了防止或对抗中枢神经系统损伤后痉挛模式的出现,早期诱发随意运动而设计的一种临时性治疗性体位,病人运动功能达到分离运动阶段后即可不必再进行良肢位摆放。
多用于中枢神经系统损伤的病人,如脑梗死、脑出血、脑外伤等脑部病变或脊髓病变的病人。
表8-11功能位与良肢位的区别
关节
功能位
良肢位
肩关节
外展45°、屈曲20°、内旋25°位
仰卧保持前伸位,侧卧保持屈曲90°位
肘关节
屈曲100°位
伸展位
腕关节
背伸10°~30°位
背伸10°~30°位
手指
对掌位
伸展位
髋关节
屈曲20°、外展10°、外旋10°位
仰卧保持伸展位,侧卧保持屈曲位
膝关节
屈曲20°位
屈曲10°位
踝关节
跖屈10°或0°位
背屈位
2.关节活动度维持训练关节活动度维持训练是防止关节发生活动受限所采取的预防措施,其目的是确保肌肉和构成关节的软组织的柔韧性,维持关节的正常活动范围,防止因关节长期制动而导致挛缩形成。
根据关节的解剖特点和生理运动范围,进行各个轴位,全关节范围的活动;每天必须把所有受累肢体未制动的关节都活动一遍,每一关节重复活动10次,要耐心而轻柔地进行,且控制在无痛范围内。
注意保存重要关节的活动范围:
如肩关节屈/伸、水平外展与外旋;肘关节屈/伸;腕关节掌屈/背伸;手指的屈曲及拇指的外展;髋关节屈/伸;膝关节屈/伸和踝关节与足趾关节的屈/伸等。
(二)挛缩的康复治疗
出现挛缩的患者在疾病早期都因为各种原因被迫制动,制动造成挛缩,挛缩又导致患者活动水平下降,被迫制动,形成恶性循环。
可通过被动运动、关节松动和被动牵伸技术、关节牵引术,使关节周围软组织和关节囊松弛,恢复弹性,能使轻、中度的瘢痕组织变得柔软、有弹性,长度得到延伸。
1.被动运动被动运动是矫治关节挛缩的最基本最简单的手段。
主要是利用软组织的可塑性,使其产生弹性和塑性延长,防止纤维挛缩和松解黏连,既具有预防作用,也具有治疗作用。
(1)持续被动运动(continuouspassivemotion,CPM):
应用CPM治疗仪进行持续被动运动,此方法能改善局部血液、淋巴循环,促进关节软骨再生和修复,促进韧带、肌腱的修复,防治制动导致的关节挛缩。
使用时注意速度由慢到快;关节活动角度可根据患者的耐受程度逐渐增加,直至最大关节活动范围;使用时间可每日持续5~16小时,也可每次连续1小时,3次/日;连续2~4周。
(2)手法治疗
1)关节松动:
关节松动技术(jointmobilization)是治疗师在患者关节活动允许范围内完成的一种手法操作技术,目的是治疗关节活动受限、僵硬、挛缩等。
是由治疗师被动完成的恢复关节的生理运动(屈/伸、内收/外展、内旋/外旋)和附属运动(滑动、滚动、分离等)的活动。
共分IV级手法,每次治疗时一种手法可以重复3~4次,治疗的总时间在15~20分钟,每天1次。
操作时手法运用的方向主要是根据关节的解剖结构和治疗目的而定,治疗师一手固定关节的一端,另一手在尽量接近关节间隙的位置松动另一端,先将近、远端关节面进行分离,然后在关节活动允许的范围内,大范围、节律性地来回推动关节,每次均接触到关节活动的终末端,并能感觉到关节周围软组织的紧张为III级手法,适用于治疗关节僵硬患者;在关节活动的终末端,小范围、节律性地来回推动关节,每次均接触到关节活动的终末端,为IV级手法,适用于治疗关节周围组织粘连、挛缩患者。
治疗时,手法应超过关节僵硬点,且要不断询问患者的感觉,根据患者的反馈来调整手法强度。
关节松动前可用热疗增加结缔组织弹性,松动后用冷疗减少水肿和出血。
应用此法时应注意防止发生骨折,一般多与被动牵伸相结合以提高疗效。
2)被动牵伸:
被动牵伸是通过外在力量拉长挛缩组织,以增加挛缩组织长度和关节活动范围的方法,目的是使组织纤维在牵伸力的作用下发生弹性延长和塑性延长。
由治疗师控制牵伸方向、时间和速度,其基本原则有两点:
一是每次牵伸要达到关节当时所能达到的最大活动范围,二是用力程度以患者疼痛能耐受为限。
一般每次牵伸持续10~30秒,重复10~20次。
因挛缩的组织弹性较小而脆性较大,故开始牵伸时速度要慢,力度要小,再逐渐增加运动量,切不可用力过大、过猛,以免造成新的损伤。
牵伸力量的方向与挛缩的方向相反,在可动范围内缓慢移动肢体至关节活动受限处,并固定近端关节,活动远端关节以牵伸挛缩组织;对于有肌肉跨越两个关节的挛缩,应当同时牵伸两个联带关节(如腓肠肌跨越膝和踝关节,如果腓肠肌出现挛缩,牵伸膝关节会使踝关节更难背屈,所以最好同时牵伸膝和足跟部,使该肌全部受到牵伸,伸展性改善)。
牵伸的强度视病情而定,挛缩较轻的关节每次运动只需在可动范围内反复牵伸10次,但每次牵伸均需在极限位置(屈或伸,外展或内收)处停留8~10秒,以牵拉肌腱,使缩短的肌腱出现弹性延长;挛缩较重时适当增加牵伸时间和次数,每次被动牵伸需连续进行20~30分钟,且必须使关节活动范围尽可能达到最大,但是以不引起严重疼痛为限。
对于严重的挛缩,被动牵伸前应配合蜡疗、红外线等,使组织加温到40~43℃,以改善结缔组织的黏弹性,增加牵伸的效果。
被动牵伸前进行关节松动可以增加关节活动度,避免软组织的压迫或撕裂。
(3)牵引:
是利用牵引的重力作用,使挛缩和粘连的纤维产生更多的塑性延长,改善关节功能状态的方法。
常采用滑轮、绳索、墙壁拉力器等器械,在挛缩肢体远端按需要方向施加适当重量进行牵引;一般中度挛缩可以每日牵引2次,每次20~30分钟,严重时可以增加。
牵引前可在关节囊或肌肉肌腱结合部加热。
2.主动运动主动运动可改善血液循环,强化肌肉力量,促进神经支配恢复,预防挛缩形成或改善挛缩造成的功能障碍。
(1)肌力训练:
从疾病急性期开始,在保证需制动关节稳定的情况下,未制动的关节即要进行主动运动,制动关节进行肌肉等长收缩训练;制动解除后,病变关节应立即开始进行关节活动训练和肌力增强训练,关节活动在每个活动平面上都要进行,每天2~3次,每次每个轴位活动10~20次。
已出现挛缩的关节可先进行被动运动,再进行肌力增强训练,根据肌力情况选用主动助力运动、主动运动和抗阻运动训练,以增加关节活动范围和肌肉收缩力量。
还可进行关节体操训练和日常生活活动训练,以提高肢体功能,增加耐力,提高生活自理能力。
活动的时间视病情而定。
(2)步态训练:
因关节僵硬和挛缩、肌力减退、肢体瘫痪等原因,常可出现步态的改变和行走障碍,要将增加关节活动度,增强肌力训练和步态训练结合起来。
可应用拐杖、助行架等辅助装置,增加患者站立行走的时间,纠正错误步态。
3.物理因子治疗包括超短波、蜡疗、水疗和红外线等。
这些方法能够促进血液循环,减轻组织水肿,增进损伤组织的修复;具有镇痛,缓解肌痉挛,软化瘢痕,松解粘连,改善胶原纤维韧性,增加挛缩组织的延展性,减少运动阻力的作用。
主动或被动运动之前进行热疗,关节松动和被动牵伸后用冷疗。
4.矫形器应用矫形器是矫治挛缩的较有效的方法,利用挛缩组织蠕变的原理,逐渐降低结缔组织的抵抗,增加其可塑性和关节活动范围,尤其在关节被动运动后,应用矫形器将其固定于关节活动极限位,进行持续的牵伸,以保持治疗效果。
因为是以保持肢体功能为目标,故最好在制动早期即开始将矫形器作为预防手段应用,而不应在发生了关节挛缩后才采用。
(1)静态矫形器:
如颈矫形器,可以预防颈部植皮后的瘢痕挛缩;膝踝足矫形器可以防止膝踝关节损伤、中枢神经系统病损或烧伤后造成的小腿三头肌的挛缩。
(2)动态矫形器:
此类矫形器多有金属或塑料固定部分,附加橡胶带或弹簧牵引,其优点是既有按照需要定向持续加力的作用,又有在牵伸的同时进行主动运动的作用。
(3)低温热塑板材矫形器:
特别适用于手臂等小关节挛缩。
作用原理是当被动运动达到运动极限时用热塑矫形器维持活动范围,等待2~3天后挛缩组织已蠕变时再进行第二次被动活动,增加关节活动范围,然后重塑矫形器,如此反复进行。
(三)手术治疗
如果关节挛缩程度较严重,限制了关节的功能,则需要进行松解手术,正确的手术治疗效果快而可靠。
可根据挛缩的具体情况采取不同的手术方式,但手术治疗前即应使用一切康复手段,以减小手术的规模,增加手术的效果。
1.关节镜下松解术通常适用于患有轻度关节僵硬或关节内粘连的患者。
在关节镜下切除关节内增生的瘢痕组织,解除引起关节活动受限的关节内因素。
2.手术松解术常用的手术有瘢痕切除与植皮术、粘连松解术、肌腱延长术、关节周围组织切断、延长修复术等,以达到改善关节运动范围的目的。
手术后的康复非常重要,主要目的是恢复关节的功能性、无痛和主动活动范围,一般在2~3天后即行康复治疗,以主动运动为主,辅助被动运动训练,并且逐日增加训练时间和运动强度,防止粘连的发生,巩固手术效果。
【学习小结】
关节、肌肉、软组织等的病损均可造成挛缩,是严重影响患者生活质量的重要因素之一,也是康复医生和康复治疗师在具体康复治疗过程中面临的较棘手的临床问题。
因导致挛缩的病因不同,所造成的功能障碍类型和特点也不同,表现出对机体的主要影响亦不同。
学习过程中只有熟悉各关节的解剖生理及挛缩形成的生理机制,才能更深入地理解其功能障碍的类型和特点,并选择合理的评定方法,全面判断其功能障碍情况,为选择有效康复治疗方法提供理论基础和依据。
挛缩的康复治疗要综合地应用手法、物理治疗及手术等措施,治疗方法不多,且治疗效果不理想,但根据挛缩的发病机理可知,挛缩是可以早期预防的。
因此,对于关节、肌肉、软组织等病损的患者,早期即应在全面功能评定的前提下,制定综合性康复医疗方案,采用各种合理的康复技术和方法,最大程度地预防挛缩的形成,改善挛缩造成的功能障碍,恢复关节的运动功能,增强患者日常生活活动自理能力,提高患者的生存质量。
【思考题】
1.挛缩的概念是什么?
为什么制动是产生挛缩的最主要原因?
2.挛缩造成的主要功能障碍有哪些?
怎样进行康复?
3.为什么矫形器是矫治挛缩的较有效的方法?
怎么把握矫形器应用的时机?
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