医院科室医疗质量考核细则1.docx
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医院科室医疗质量考核细则1.docx
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医院科室医疗质量考核细则1
鲁西骨科医院医疗、服务质量考核细则的说明
一、各科室要制定切实可行的年度工作计划,半年、年终有总结。
完不成或不及时完成扣2--5分。
二、各科室要认真执行各项诊疗常规,规范操作规程,严把质量关。
三、各科室的质管小组要认真抓好质量管理,及时、定期作出总结及评估,提出整改措施,检查落实情况。
四、各科主任要做好科主任手册的使用,要抓好质量管理、业务工作、抗生素应用统计、住院病历质量监控、单病种质量控制、危重病人抢救登记、医师交班本等的记录工作。
五、医疗指标(任务指标)以统计指标为准。
六、病历质量的检查以专家检查终末病历为主,结合日常不定期抽取病房病历和病案室已存病历进行检查的方式。
七、各科室要按时完成各项统计报表,以备检查,否则无考核成绩。
八、按时、按要求完成医院临时交办的任务,完不成或不完全完成扣2—5分。
九、科主任按时、按要求出席会议。
请别人代替扣1分,迟到扣2分。
缺席扣5分。
医务科
2007、1、12
一、临床科室:
100分;
(一)医疗质量和效率:
34分
项目
分值
评分标准
评分办法
得分
科室管理
床位使用率
20分
标准:
按医院核定床位使用率80%计算
每减3%,扣1分,扣完为止。
增加不加分。
收住院病人
3分
按专业分类收治住院病人
每发现1人次滥收病人,扣1分,扣完为止。
科主任手册
抗生素应用统计
住院病历质量监控统计单病种质量控制统计
危重病人抢救登记
质量管理活动
5分
按要求必须及时记录。
每缺项1次扣1分,扣完为止。
业务学习及考核
每月二次业务学习及一次业务考核。
2分
授课人员将业务底稿统一留存;
全科人员留存考核试卷。
每缺一次业务学习或考试扣1分;每缺
1人次,扣0.5分,扣完为止。
全院三基考核(1次/季度)
4分
全体主治医师及住院医师均需参加考核(包括轮转医师,轮转医师归届时的科室管理)。
每缺1人次,扣2分,扣完为止。
在每季度最后一月奖金中兑现。
(二)病案质量:
20分
项目
分值
评分标准
评分办法
得分
住院病历
1、运行病历检查
3分
根据《书写规范》要求,按时完成各项记录。
缺一项扣1分,扣完为止。
2、终末病历检查
8分
①字迹清晰、工整、规范,项目资料完整,按时完成;由上级医师修改及签字。
②病程记录内容精炼、重点突出,诊断准确,治疗及时,实验室、特检结果进行分析;会诊意见、上级医师查房分析处理意见记录完整;用药规范,无抗生素滥用现象。
③按要求进行疑难、危重、术前、死亡病例讨论并做好记录。
按规定扣分
3、丢失病历
6分
零原因均扣
找回扣1分,找不回扣6分。
门诊病历
4门诊病历及处方
3分
按《书写规范》要求完成和书写,由门诊部检查审核。
书写不规范一次扣1分。
不写病历扣3分
(三)医疗规章制度:
15分
项目
分值
评分标准
评分办法
得分
1、请示报告制度
2分
重大手术,危重、疑难病人及局级以上干部就诊要及时汇报;发生纠纷、差错、事故要及时汇报。
本项内容以抽查和当月检查结果为依据,每一项做不到不得分。
2、医师值班交接班制度
2
查看交班本
缺一次扣1分。
2、三级医师查房制度和病例讨论记录(疑难、术前、死亡等)
5
查运行病历和终末病历
缺一次扣2分。
3、会诊制度
2
一般会诊12小时完成,急会诊10分内赶到,外出会诊按《制度》办理。
查看病历和听取发邀请会诊的科室的反应,发现一次扣2分。
4、首诊负责制
2
执行医院《首诊负责制的规定》
不论是病人还是本院员工,反应一次扣2分。
5、新技术新项目审批制度
2
按医院要求,所有新开展的项目必须进行审批
未经审批,不得开展新技术、新项目,发现一次扣2分。
(四)其他11分
项目
分值
评分标准
评分办法
得分
1.输血管理
2
做好成分输血及安全输血工作,成分输血率达98%以上。
当月不达标,扣3分。
2.公共卫生任务
3
在承担公共卫生应急任务及全院重大抢救和医疗保健任务时,顾全大局服从调度,圆满完成任务。
不服从调度不得分。
3.健康教育
3
①做好病房和门诊宣传栏和宣传页的健康教育知识宣传
②住院和门诊病人对本次发病知识知晓率达到85%
③按照医院安排承担健康教育进社区和相关知识的宣传活动
每一小项不达标,扣1-2分。
4.各项监测和上报工作
3
按医院要求认真做好恶性肿瘤、意外伤害、药品不良反应监测及死亡证明书的填写和上报工作。
根据相应管理规定扣分。
(五)医疗纠纷管理:
20分(本条适合全医院的科室)
科室发生的医疗纠纷差错、事故要及时汇报,经院医疗事故技术鉴定委员会鉴定认为属于医疗事故的,科室当月总分为零分;不属于医疗事故,但存在医疗缺陷,给医院造成经济损失的,每一千元扣5分,不足一千元按一千元计;对一般的医疗纠纷,虽没给医院造成经济损失,但已造成不良影响扣3分,个人处罚参照院《奖惩细则》执行。
经上级有关部门鉴定为一级医疗事故者,扣除全科室一个月的全部医疗质量分(折合后的实分)。
每降低一级逐减扣10分。
二、医技及其他科室:
(一)麻醉科医疗质量考核实施细则:
(70分。
三级考核和医疗纠纷共30分)
项目
分值
评分标准
评分办法
得分
科室管理
1、科主任手册使用
2、质量管理活动
10分
查看医疗统计、相关科室管理规章制度及有关记录(业务学习记录、质量小组活动记录及其它业务记录)。
制度不健全或分工不明确扣2分,每缺项1次扣1分;完不成任务不得分,指标未完成一项扣1分;无质控记录扣5分。
工作质量与效率
术前访视
10分
麻醉者术前访视,熟悉病人情况,确定合理麻醉方式,重大手术前要参加术前讨论,术前病程记录应规范书写、字迹清楚。
查看病历记录,一次不合格1分。
术后随访
10分
严格执行术后随访制度,术终应护送到病房并给予具体交待,并协助病房治疗。
查看病历,并了解相应科室的反映,做不到每次扣1分。
每月二次业务学习及一次业务考核。
5分
授课人员将业务底稿统一留存;
全科人员留存考核试卷。
每缺全科一次,扣2分;每次缺1人次,扣1分,扣完为止。
科室无菌管理
5分
在手术室内的所有人员都应按要求着装。
每发现或被举报1人次,扣2分,扣完为止。
相关科室评议
30分
组织有手术职能的科室每月评议一次
按实得分计入
(二)特检科医疗质量考核实施细则:
(70分。
三级考核和医疗纠纷共30分)
项目
分值
评分标准
评分办法
得分
科室管理
科主任手册
质量管理活动
任务指标
10分
查看医疗统计、及有关记录(业务学习记录、质量小组活动记录及其它业务记录)。
每缺项1次扣1分;完不成任务不得分,指标未完成一项扣1分;无质控记录扣5分。
科室规章制度
3分
查看科室管理规章制度,制度健全,如严禁使用B超鉴别胎儿性别制度、各种检查项目从开始到出报告的时间小于30分钟等相关制度。
制度不健全或分工不明确,缺一项扣2分。
工作质量与效率
提供私密性良好的诊疗环境
2分
B超、心电图等检查应有遮挡;为异性患者检查时应有病人家属或其他医务人员在场。
被举报或检查时,每一次扣3分
诊断报告
5分
及时准确报告检查结果,并对各种检查建立技术档案,;各种检查报告单书写规范,内容完整,及时准确,字迹清楚,签字正规。
检查报告单,了解临床医生,查看技术档案;报告失误,或不及时每次扣2分,无技术档案扣2分;抽查报告单,不合格者每份扣1分。
诊断结果保管
5分
加强诊断结果、报告的保密和保管发放工作。
丢失或发错1份报告,扣5分;因患者隐私泄漏造成纠纷,按院奖惩细则执行。
急危重病人处理
10分
急诊病人随到随做,并立即作出检查报告,主动配合临床医生,做好危重病人检查,不得推逶病人。
了解临床科室和病人的反映。
达不到要求每次扣5分,推逶病人每次扣5分。
业务
学习
每月二次业务学习及一次业务考核。
5分
授课人员将业务底稿统一留存;
全科人员留存考核试卷。
每缺全科一次,扣1分;每次缺1人次,扣0.1分,扣完为止。
相关科室评议
30分
组织相关科室每月评议一次
按实得分计入
(三)检验科、病理科医疗质量考核实施细则:
(70分、三级考核和医疗纠纷共30分)
项目
分值
评分标准
评分办法
得分
科室管理
科主任手册
质量管理活动
任务指标
10分
查看医疗统计及有关记录(业务学习记录、质量小组活动记录及其它业务记录)。
每缺项1次扣1分;完不成任务不得分,指标未完成一项扣1分。
无质控记录扣5分。
血液管理
10分
要完善的管理制度;临床用血记录齐全;紧急临床用血按规定上报。
冰箱温控有记录。
制度不健全或分工不明确扣2分。
工作质量与效率
室内质控
3分
有室间质评;有检验项目操作规程;有检验仪器操作规程;有仪器设备定期校准检测。
抽查及查看有关记录,物品及操作不符合要求扣1分。
标本管理
2分
检验标本收集、储运、交接、处理有规定,有查对制度,无标本丢失。
无规定不得分。
标本处理不及时扣1分,丢失标本扣1分。
相关科室评议
30分
组织相关科室每月评议一次
按实得分计入
诊断报告
4分
检验报告及时准确,字迹清楚,无涂改、签全名,各项报告建立原始登记备查,对可疑报告主动和临床联系。
查病历中检验报告单及登记本,无登记本扣1分,报告单不合要求每张扣2分。
诊断结果保管
6分
加强诊断结果、报告的保密和保管发放工作。
丢失或发错1份报告,扣3分;因患者隐私泄漏造成纠纷,按院奖惩细则执行。
每月二次业务学习及一次业务考核。
5分
授课人员将业务底稿统一留存;
全科人员留存考核试卷。
每缺全科一次,扣2分;每次缺1人次,扣1分,扣完为止。
(四)放射科医疗质量考核实施细则:
(70分、三级考核和医疗纠纷共30分)
项目
分值
评分标准
评分办法
得分
科室管理
科主任手册
质量管理活动
任务指标
10分
查看医疗统计、及有关记录(业务学习记录、质量小组活动记录及其它业务记录)。
每缺项1次扣1分;完不成任务不得分,指标未完成一项扣1分;无质控记录扣5分。
工作质量与效率
接诊检查
8分
各种检查及时准确,从检查到出报告要小于30分钟。
为患者提供更衣设施和必要的放射防护。
推逶病人每次扣1分,延误检查每次扣1分,报告不准确或严重失误每次扣2分。
未提供更衣设施和必要的放射防护每次扣2分。
诊断报告单
3分
报告单书写正规,字迹清楚,诊断确切,无涂改。
抽查报告单报告单不合格每份扣1分。
诊断结果保管
10分
加强诊断结果、报告的保密和保管发放工作。
丢失或发错1份报告,扣5分;因患者隐私泄漏造成纠纷,按院奖惩细则执行。
X光片借阅制度
2分
X光片保管完善,借阅制度健全,无丢失。
查看借阅登记,保管不善若丢失1份扣1分。
门诊透视
2分
门诊透视认真仔细,准确及时,报告单书写正规,字迹清楚,疑难病例有上级医师审核签字。
抽查门诊报告单,听取有关科室反映,不符合每次扣1分。
项目
分值
评分标准
评分办法
得分
业务学习
每月二次业务学习及一次业务考核。
5分
授课人员将业务底稿统一留存;
全科人员留存考核试卷。
每缺全科一次,扣1分;每次缺1人次,扣0.1分,扣完为止。
相关科室评议
30分
组织相关科室每月评议一次
按实得分计入
(五)药剂科医疗质量考核实施细则:
(70分、三级考核和医疗纠纷共30分)
项目
分值
评分标准
评分办法
得分
科室管理
科主任手册
质量管理活动
任务指标
10分
查看医疗统计及有关记录(业务学习记录、质量小组活动记录及其它业务记录)。
每缺项1次扣2分;完不成任务不得分,指标未完成一项扣1分。
无质控记录扣1分。
工作质量与效率
处方药的调配发放
15分
认真执行处方调配、核对制度,处方调配差错率<2/万,中药饮片处方称量差<5%。
每调配错一张处方每张扣5分,发错1张5分。
日常检查和科室或病人举报。
发药说明
6分
发药时必须向病人或家属讲明用法及注意事项等,以保证病人用药安全。
了解取药的病人或陪人,每发生一次不合要求扣3分。
服务临床
4分
与临床工作协调好,做好临床科室的用药保障工作。
了解有关科室反映,做不到扣2分。
相关科室评议
30分
组织相关科室每月评议一次
按实得分计入
业务学习
每月二次业务学习及一次业务考核。
5分
授课人员将业务底稿统一留存;
全科人员留存考核试卷。
每缺全科一次,扣1分;每次缺1人次,扣0.1分,扣完为止。
(六)门诊科室医疗质量考核实施细则:
(70分、三级考核和医疗纠纷共30分)(包括急诊、理疗、预防保健、皮肤、中医、高压氧、血液净化中心、各科门诊)
项目
分值
评分标准
评分办法
得分
科室管理
科主任手册
质量管理活动
任务指标
10分
查看医疗统计、及有关记录(业务学习记录、质量小组活动记录及其它业务记录)。
每缺项1次扣1分;完不成任务不得分,指标未完成一项扣1分;无质控记录扣5分。
门诊工作量
(信息科提供)
16分
与上一年同期工作量相比。
每下降2%扣1分。
工作质量与效率
接诊质量
4分
对病人负责,不得互相推逶,执行首诊负责制。
推逶病人,每次扣2分。
技能操作
5分
熟练掌握操作规程,治疗前交代注意事项,治疗中密切观察病人变化,发现异常及时处理,各种治疗要有安全措施和抢救准备。
被病人举报或其他人反映,技术操作不规范,达不到要求每次扣2分。
不按无菌技术操作每次扣5分。
门诊病历及处方(门诊部抽查)
15分
医疗文书的书写,应遵照医疗护理文书书写规范进行,字迹清楚,语句通顺,书写规范。
检查病历记录及抽查处方,病历书写不规范,每项扣2分,处方合格每张扣2分,处方和病历不相符1份扣5分。
合理用药
合理用药
5分
对病人用药合理规范。
对病人用药不合理。
每发现1人次,扣5分,个人处罚参照院奖惩细则执行。
抗生素应用
5分
合理规范应用抗生素。
不合理规范应用抗生素,每发现1人次,扣5分。
医疗规章制度
会诊制度。
(急诊科不考此项))
3分
疑难、危重病人会诊要5分钟内到达,住院病人急会诊10分钟内到达,一般病人会诊12小时内完成。
每一项做不到不得分。
请示报告制度。
3分
重大手术,危重、疑难病人及局级以上干部就诊要及时汇报;
本项内容以抽查和当月检查结果为依据,每一项做不到不得分。
业务学习
每月二次业务学习及一次业务考核
4分
授课人员将业务底稿统一留存;
全科人员留存考核试卷。
每缺全科一次,扣1分;每次缺1人次,扣0.5分,扣完为止。
急诊科工作
3分
1、必备的急救设备、药品齐全有效,摆放合理
2、留观病人不得超过72小时。
1、一处不合理扣3分
2、每发现一例扣3分
(七)输血科医疗质量考核实施细则:
(70分、三基考核和医疗纠纷共30分)
项目
分值
得分
科
室
管
理
科主任手册
质量管理活动
任务指标
10分
查看医疗统计及有关记录(业务学习记录、质量小组活动记录及其它业务记录)。
每缺项1次扣1分;完不成任务不得分,指标未完成一项扣1分。
无质控记录扣5分。
工作制度
3分
1.人员培训和技术考核制度2.检验记录和核对制度3.血液保存、发血、临床输血和血液报废制度4.输血后感染的登记报告制度5.试剂的认购、入库和领用制度6.消毒管理制度,预防和控制经血液传播疾病制度7.仪器设备认购、验收、使用、管理、保养维修和报废制度8.计量管理制度9.输血前检查制度10.输血不良反应登记及回报制11.交接班制度12.医疗废物处理制度
查阅文件,每缺少一项制度扣0.5分,扣完为止。
操作规程
3分
1.血液入出库检查规程2.血液质量检查规程3.各项临床输血检测操作规程4.各项输血诊疗活动的操作规程
5.试剂配制操作规程(若自行配制生理盐水、红细胞悬液等必须有)6.仪器使用操作规程
查阅文件,每缺少一项操作规程扣1分,扣完为止
业务学习
每月二次业务学习及一次业务考核。
5分
授课人员将业务底稿统一留存;
全科人员留存考核试卷。
每缺全科一次,扣2分;每次缺1人次,扣1分,扣完为止。
工
作
质
量
与
效
率
工
作
质
量
与
效
率
血液贮备
2分
1.根据本院医疗需要,按照规定向血站申报用血计划,预约血液;
2.储存必备的血液,保证临床医疗用血,储血量不少于3天用血量;
3.紧急临床用血按规定上报。
查阅约血计划、记录,不达标不得分;储血量现场查看,不达标酌情扣分;查阅资料,现场查看,不达标酌情扣分;现场询问,查阅资料,不达标酌情扣分。
血液入库、
核对、
贮存
5分
1.血液制品入库前要认真核对验收。
禁止接受不合格血液入库。
认真作好入库登记,按类别存放于专用冷藏设施内储存并有明显的标识。
经办人要签名和签署入库时间。
2.要认真做好血液出入库、核对、领发的登记,做好交接班记录,有关资料保存十年。
3.储血保管人员应当作好血液冷藏温度的24小时监测记录。
4.各种血液制品按照保存温度和保存期进行保存。
5.当贮血冰箱的温度自动控制记录和报警装置发出报警信号时,要立即检查原因,及时解决并记录。
现场查问,现场查看接收核对记录,不达标酌情扣分;查阅入库记录,现场查看血液存放,一项不达标扣0.5分,扣完为止;查阅出入库资料、交接班记录,一项不达标扣0.5分,扣完为止;现场查看贮存和标识,一项不达标扣0.5分;现场查看,查阅记录,一项不达标扣1分。
交叉配血
5分
受血者配血试验的血标本必须是输血前3天之内的。
输血科要复查受血者和供血者ABO血型(正、反定型),并常规检查患者Rh(D)血型,正确无误时可进行交叉配血。
应ABO血型同型输注。
凡遇有下列情况必须按《全国临床检验操作规程》有关规定作抗体筛选试验:
交叉配血不合时;对有输血史、妊娠史或短期内需要接收多次输血者。
交叉配血试验必须复核;
查阅标本接收记录、配血试验记录,现场查问,不达标不得分。
查阅资料,现场查问,不达标不得分。
查阅资料,不达标不得分。
查阅病历、试验记录,不达标不得分。
查阅资料,不达标不得分。
发血
4分
取血与发血的双方必须共同查对患者姓名、性别、病案号、门急诊/病室、床号、血型、血液有效期及配血试验结果,以及保存血的外观等,准确无误时,双方共同签字后方可发出。
凡血袋有下列情形之一的,一律不得发出:
1.标签破损、字迹不清;2.血袋有破损、漏血;3.血液中有明显凝块;4.血液呈暗灰色;5.血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒;6.未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血;7.红细胞层呈紫红色;8.过期或其他须查证的情况。
血液发出后,受血者和供血者的血样保存于2~6°C冰箱,至少7天,以便对输血不良反应追查原因。
严禁不合格的血液出库,血液发出后不得退回。
查阅签字记录,1例不达标扣1分,扣完为止;现场查问,现场查看,不达标不得分;现场查看,1例不达标扣1分,扣完为止;查阅资料,现场查看,不达标不得分。
仪器设备管理
3分
仪器设备应定期进行检查、维修、保养和验证,并应有各自的使用和维护登记记录,建立各种仪器设备档案。
查阅记录和档案,不达标酌情扣分
相关科室评议
30分
组织相关科室每月评议一次
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- 医院 科室 医疗 质量 考核 细则