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喉咽反流疾病诊断方法的新进展
喉咽反流疾病诊断方法的新进展
喉咽反流疾病诊断方法的新进展
王颖怡综述;陈文勇审校
摘要:
喉咽反流(laryngopharygealreflux,LPR)是指胃内容物向上反流至上呼吸消化道,导致一系列食管外症状如慢性咳嗽、声音嘶哑、消化不良、吞咽困难、喉咽部异物感、哮喘等的疾病。
有文献显示,耳鼻喉科就诊患者中有10%患有咽喉反流。
本文主要就喉咽反流诊断方法的新进展及今后的研究方向进行综述。
关键词:
喉咽反流;胃食管反流;诊断
胃食管返流疾病(gastroesophagealrefluxdisease,GERD)是指胃及十二指肠的内容物返流至食道、口腔、肺以致产生一系列症状的消化系统疾病,是最常见的消化系统疾病之一。
而喉咽反流(laryngopharygealreflux,LPR),1968年由Delahunty等首次提出,是指胃内容物向上反流至上呼吸消化道,导致一系列食管外症状,例如慢性咳嗽、声音嘶哑、消化不良、吞咽困难、喉咽部异物感、哮喘。
喉咽反流很普遍,据文献报道,耳鼻喉科就诊患者中有10%患有咽喉反流。
目前,因其症状不典型与喉镜下指征不明显,喉咽反流的诊断方法尚存在争议。
本文就喉咽反流疾病诊断方法的研究现状进行归纳总结,综述如下:
1.喉咽反流的诊断
1.1根据症状、体征表现诊断
咽喉反流刺激损伤咽部黏膜并引起对应的症状,常与胃食管反流并存。
ImanRamzy等通过RSI,RFS,喉镜等对胃食管反流的55名病人进行评估,发现喉咽反流者占胃食管反流患者的29.1%。
因喉咽反流与胃食管反流的发病机制、临床表现等不同,故目前普遍认为喉咽反流与胃食管反流是两个不同的整体(表1)。
鉴别对象
喉咽反流
胃食管反流
发病机制
上食道括约肌功能障碍
下食道括约肌功能障碍
反流路径
异常次数的反流通过试管下端括约肌进入食管
反流通过上端括约肌,经喉的背侧进入喉腔和咽部
症状
声嘶、发声困难、清嗓、咽喉痛、咽异物感、持续清嗓、咳嗽、哮喘等,晨起症状尤为明显
嗳气反酸、烧心、胸骨后疼痛、吞咽困难等,夜间症状明显
体征
喉、咽弥漫性充血,披裂、后联合区、声带的水肿、充血,咽喉溃疡或肉芽肿等
食管弥漫性充血、水肿、溃疡等
发生时间及体位
白天站立或坐位
夜间仰卧位
由于喉咽反流缺乏典型症状和喉镜下典型体征,造成了诊断上的困难。
喉咽反流可以出现声嘶、清嗓、咽痛、咽异物感、发声困难等症状,晨起症状尤为明显。
Belafsky等在分别在2001、2002年提出的反流体征评分表(RFS,Refluxfindingscore)和返流症状指数(RSI,Refluxsymptomindex)分别对症状及内镜下反流相关部位病变的严重程度进行量化,并建议把RFS>7和RSI>13作为异常,这有助于诊断和对治疗效果的评估。
RSI可调查患者过往1个月内所见症状,包括声嘶,清嗓,喉部分泌物或鼻涕倒流,吞咽困难,进食后或平卧出现咳嗽,长期咳嗽,呼吸困难,咽异物感,反酸烧心或消化不良等9个症状。
RFS包括声门下水肿,喉室消失,杓间区红斑或充血,声带水肿,弥漫性喉水肿,后联合增生,肉芽肿或颗粒状,喉内黏液等体征。
显而易见,喉咽反流的病理机制与胃食管反流疾病不同。
RSI和RFS可以帮助我们了解病史。
同时,也帮助我们记录症状的改变和疗效。
通过国内学者华杜鹃等的研究显示RFS与RSl量表与24h双探针pH监测诊断LPRD一致性较好。
在研究中,他们对84例LPRD患者进行RSI、RFS评估、24h双探针pH值监测和消化道内镜检查,结果显示84例患者的喉内镜下以杓区水肿/红斑最常见(86.90%),其次为喉内黏稠性分泌物(64.29%)、后连和黏膜肥厚(42.86%);RFS评分与24h双探针pH值监测诊断的一致性为67.09%(53/79);RFS评分与RSI评分呈正相关。
但亦有学者认为通过RFS进行诊断有局限性,如ErenE等人认为,喉镜检查评分者间的个体差异是混淆喉咽反流诊断的因素;研究结果显示,对于假声带沟、喉室阻塞(ventricularobliteration?
)、弥漫性喉水肿、喉后肥大、中度喉部红斑/充血等症状评分者之间的一致性较低,这提示通过喉镜检查来诊断喉咽反流并非十分可靠,评分者之间的差异容易导致喉咽反流的误诊。
另外,MarieE.Jetté等人在一项研究中纳入了健康,未接受治疗的志愿者142人,均行MII/pH、RFS评分,发现RFS缺乏跨-内信度(inter‐raterreliability)。
他认为RFS不能针对受试者出现的反流,可以解释为由于炎症引起的临床症状常被归为有反流存在。
而且由于少量的胃内容物反流就能引起喉部损伤,有些喉咽反流患者的严重症状与体征不成比例。
因此即使喉镜检查未发现异常也不能排除喉咽反流。
1.224小时PH监测
喉咽反流的病因就是反流的酸性物质和胃蛋白酶直接刺激咽喉黏膜,通过PH电极的植入可以监测食管内有无酸性胃内容物反流,为诊断提供客观依据。
远端PH电极植入常于食管括约肌上方5CM处,近端PH电极常植入于食管括约肌上缘、上缘以上1cm、2cm或上缘以下0.5cm,电极越靠近远端食管,测得的反流越多。
判断一次喉咽反流必须同时符合4个判定标准:
①PH值下降至<4.0②咽喉部PH值下降与远端传感器PH值同时发生或在其发生后立即出现,咽喉部PH值得最低值应大于远端食管处的最低值③PH值的下降不是在进食或吞咽时发生④近端感受器的PH值下降是快速的,而不是逐渐的。
喉咽部总的反流次数等于或超过3次,或近端食管PH值<4的总时间等于或超过1%则定义为PH值监测异常。
24小时PH监测曾被认为是胃食管反流性疾病的金标准,过往把喉咽反流症状当作胃食管反流的食管外症状,两者并未严格鉴别,故将24小时PH监测认为是喉咽反流的金标准。
Koufman等认为反流性咽喉炎的诊断主要是基于症状及体征,但如若诊断不明确时,24小时PH监测就是协助诊断的金标准,但对电极数量、安放位置和干扰因素方面还存疑。
我国学者王晓晔等认为,24h咽喉pH检测作为诊断咽喉反流性疾病的金标准,可以作为临床中可疑咽喉反流患者的确诊检查手段,并可大大提高抗酸治疗的有效性,值得在临床普遍开展和推广。
VailatiCristian等人的研究显示pH值监测有69%的敏感度,100%的特异度。
他认为,pH检测有高特异度以及合理的敏感度,是一项检测咽食管反流患者不错的工具。
随着研究深入发展,部分学者提出了质疑。
ValentinBecker等人认为咽部PH监测的作用尚未明确,建议暂时只用于进一步的研究。
另外由于该检查操作繁琐,电极定位不准确,容易移位、脱落和探针干燥易致假阴性结果,对于患者来说不适感强烈、检查费用昂贵。
1.324小时多通道阻抗监测(MII)
原理是在24hpH监测基础上加入咽部及食管腔内多个阻抗电极,可在气体、液体或混合性反流时产生不同的电流改变而作出记录。
跟24hpH监测相比,这种方法不仅可以监测到酸反流,而且还能监测到非酸反流,可区分液体反流和气体反流。
最远端两个相邻的阻抗值在2秒内较基线降低50%,最上端阻抗通道清除反流物质的时间超过2秒,则证实发生了反流。
文献显示,由24小时Ph多通道阻抗监测来诊断的患者,比由RFS、RIS结合诊断的,在口服埃索美拉唑(20mgbid)1个月后,具有个更高的缓解绝对值(p=0.007)。
国内学者王嘉森等人认为,24hMII-pH监测的可重复性较好,但诊断咽喉反流性疾病时存在假阳性和假阴性的问题,应结合病史和喉镜检查综合分析;强调人工分析反流图形的重要性,将软件分析结果进行参考,以降低不必要的假阳性率和假阴性率。
故24小时多通道阻抗监测(MII)可更深入了解喉咽反流情况。
但其价格昂贵,检查过程对于患者来说较难忍受,存在一定假阳性率和假阴性率。
而且关于各种性质的反流均会产生延后症状或咽喉损伤尚无定论。
1.4胃蛋白酶测定
胃蛋白酶(pepsin)是由胃壁主细胞分泌的胃蛋白酶原在酸性条件下被激活转化过来的,属于消化性蛋白酶,其在酸性条件下具有较高活性。
Johnston等人报道了胃蛋白酶在PH值为2.0的时候最活跃,在PH值为6.5或更高的时候失活;也就是说,喉咽环境PH值在6.8时,胃蛋白酶失活,若出现持续的酸暴露则使喉咽PH值下降,失活的胃蛋白酶重新激活;所以,在一次喉咽反流事件后可于喉黏膜检测出胃蛋白酶。
被激活的胃蛋白酶,会耗尽Sep70和其他保护性的蛋白,破坏上皮防御机制。
跟食管相比,喉咽部缺乏细胞外保护机制如粘液分泌和蠕动,难以去除粘膜上的有害物质,而且也对酸性反流物为更敏感。
有学者认为,食管中1天出现50次的反流都是正常,而在咽喉部1天出现4次反流是异常的。
AbigailDurkes等人做的前瞻性研究显示,模拟了十二次酸性反流物的回流不足以引起猪的声带上皮变化,表示健康的猪声带可以对抗直接、重复的酸性胃蛋白酶暴露,对健康声带的防御机制的有进一步理解,也建立了咽喉反流模型的基础。
目前,喉镜和pH监测等有创性检查并不具有很强的预测能力。
作为无创检查的胃蛋白酶测定有可能成为一种最灵敏最简便的诊断测试。
AlexanderSpyridoulias等认为,唾液蛋白酶可以被用于判断胃内容物回流至食管外、上呼吸道引起的的症状,辅助RFS对喉咽反流的患者进行筛选。
他们做了一项喉咽反流的诊断性研究,提示唾液胃蛋白酶对于检测高RFS患者的敏感度为78%,特异度为53%。
YoshihiroKomatsu等人做的研究显示,仅仅在APE(异常近端暴露)为阳性的组别中患者的远端食管、下咽检出Sep70,而其他组别并没有(p分别为=0.032,0.002)。
他认为,APE患者下咽组织中Sep70的耗尽可能提示了因为异常持续的反流物(包括胃蛋白酶)导致的喉黏膜组织的损害,下咽部胃蛋白酶和Sep70检测与HMII相结合可以提高诊断喉咽反流的敏感性。
然而,他指出,目前的研究有所不足;第一,样本量太少,可能会出现Ⅱ类错误。
第二,虽然研究说明了喉咽中胃蛋白酶的存在和Sep70的耗尽有联系,但喉黏膜屏障的具体机理还未明确。
第三,喉咽中胃蛋白酶和Sep70的正常值仍未知。
AdkinsC.等人做的一项前瞻性试验研究招募了受试者共30人,其中对照组受试者17人,LPR组受试者5人,LPR+GERD组受试者8人。
评价胃蛋白酶测试阳性和85%胃蛋白酶浓度测定的间信度为100%。
与对照组相比,LPR+GERD组有更高的胃蛋白酶平均浓度(117.9ng/mLvs32.4ng/mL;p=.01)。
而LPR组的胃蛋白酶平均浓度则为(7.5ng/mL,p=.04)。
此研究显示:
通过Peptest测试,LPR+GERD受试者的唾液胃蛋白酶浓度比LPR受试者和对照组都要高。
说明Peptest测试可以有效识别具有喉咽反症状的反流患者唾液胃蛋白酶异常浓度。
然而在队列中并没发现胃蛋白酶测试的结果有显著区别。
对照组中有多于50%的受试者呈假阳性,这表明正常胃蛋白酶浓度上限可能需要被重新定义为>16ng/ml。
而国内学者于树夔在一项研究中纳入了36例咽喉不适患者,在3个月抑酸治疗前后分别进行RSI、RFS评分及测定喉部痰液胃蛋白酶浓度,结果显示LPR组中,3项指标在治疗前后均差异有统计学意义(均P<0.01),表明3种方法对疗效判定有一定意义,特别是发现100%(15/15)的患者在治疗后胃蛋白酶浓度较前均有不同程度下降,并有2例转为阴性。
他认为,尚需要临床大样本检测来制定出更合适的痰液胃蛋白酶阳性标准。
1.5质子泵抑制剂(Proton-pumpinhibitor,PPI)经验治疗有效
现今,喉咽反流诊断的金标准仍存在很大争议。
质子泵抑制剂(PPIs)又称为胃酸泵,为H+/K+-ATP酶抑制剂,属于苯丙咪唑类衍生物,
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