脑梗塞护理计划单.docx
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脑梗塞护理计划单.docx
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脑梗塞护理计划单
脑梗塞护理计划单
科室床号姓名住院号
开始
日期
护理问题
护理目标
护理措施
签名
停止
日期
签名
1、生活自理缺陷:
与偏瘫、意识障碍、认知障碍有关
1、病人卧床期间清洁、舒适,生活需要得到满足
2、病人能进行自理活动:
如梳头、洗脸、入厕、穿衣等。
3、病人恢复到原来的日常生活自理水平。
1、协助病人完成自理活动,鼓励病人寻求帮助。
2、将病人经常使用的物品放在易拿取的地方,方便病人随时取用。
3、信号灯放在病人易拿取的地方,听到铃声立即给予答复。
4、恢复期鼓励病人独立完成生活自理活动,以增进病人自我照顾能力和信心。
5、卧床期间协助病人完成生活护理。
协助病人洗脸、刷牙、漱口、梳头等。
洗澡时需要家属陪护在旁,防止跌倒,给予适当的帮
助。
6、鼓励病人用健侧手进食。
吞咽困难的病人给予鼻饲流质饮食,每天口腔护理二次。
2、清理呼吸道无效:
与肺部感染,分泌物过多、咳嗽无力、意识障碍有关
病人呼吸道
通畅,能有
效咳出痰液
1、保持室内空气新鲜,每天通风2次,每次15-30分钟,冬天注意保暖。
2、保持室温在18-22度,湿度50%-70%
3、保持呼吸道通畅,平卧头侧位或侧卧位。
鼓励病人咳嗽,指导病人有效的排痰方法,必要时给予负压吸痰。
4、指导与协助病人翻身、拍背,拍背时要由
下向上,由外向内。
5、遵医嘱使按时用抗生素,注意观祭药物疗效及副作用。
6、遵医嘱给予超声雾化吸入,达到稀释痰液消炎的目的。
科室床号姓名住院号
开始日期
护理问题
护理目标
护理措施
签名
停止日期
签名
3、躯体活动
1、病人卧床
1、准确评估患肢的活动
障碍:
与偏
期间生活需
能力,与病人共同制定
瘫,一侧肢
要得到满
护理计划。
体运动丧失
足。
2、将患肢置于功能位,
有关。
2、病人在帮
防止足下垂、爪形手等
助下可以进
后遗症。
行活动。
3、鼓励病人积极锻炼患
3、病人能够
肢,对所取得的成绩给
达到最佳的
予表扬和肯定。
自理水平。
4、及时协助和督促病人
进行功能锻炼。
根据病
情在床上被动运动-床上主动活动-床边活动-下床活动。
5、教会病人家属进行锻炼的方法。
活动时需有人陪伴,防止受伤。
6、鼓励病人进行生活自理活动,以达到回归社会和家庭的需要。
4、语言沟通障碍:
与失语症、意识改变、气管切开等有关
1、病人能与工作人员进行有效沟通
2、病人能够采取各种沟通方式表达自己的需要。
1、关心、体贴,尊重病人,避免挫伤其自尊心,鼓励病人大声说话。
2、指导病人运用肢体语言和手势语言等多种沟通方式,达到有效表达自己需要的目的。
3、对病人进行语言康复训练,利用图片、字画等按照字-词-语段的顺序,循序渐进,教病人学说话。
4、多与病人交流,鼓励
病人多参与家属及朋友
之间的交谈,树立战胜
疾病信心。
5、焦虑:
与
健康状况改变、环境改变、经济负担等有关。
1、病人焦虑程度减轻或者消失。
2、病人能够米取应对焦虑的措施。
1、评估病人的焦虑程度。
耐心解释病情,使之消除紧张心理,积极配合治疗。
2、主动向病人介绍病室环境及病友;消除由于环境所造成的紧张感。
3、建立良好的护患关系,关心安慰病人,了解病人的需求,满足病人的需要。
4、指导病人采取放松疗法:
如深呼吸、全身肌肉放松、听音乐等。
5、必要时遵医嘱使用抗焦虑药
6、便秘:
与
卧床休息,
活动量减少
及不习惯床
上排便有关
1、病人能排出成形软便。
2、病人能在护士的帮助下排便。
1、增加病人食物中的纤维素含量,介绍含纤维素多的食物种类,如带皮的新鲜水果和各种蔬菜(芹菜、韭菜等),促进肠蠕动,维持正常的肠道活动。
2、开始食用粗纤维食物时应从少到多,逐渐增量,以免对肠道刺激而引起腹泻或肠梗阻。
3、?
给予充分的液体:
?
根据病情,每天饮水1500s2000ml。
4、排便时不要太用力,可在排便用力时呼气,以预防生命体征变化。
5、不习惯床上排便者,应向其解释病情及需要在床上排便的理由,在病人排便时用屏风遮挡,信号灯放在伸手易
拿到的地方,然后医护人员离开,以免干扰病人。
5、鼓励病人养成定时排便的习惯。
每天顺肠蠕动方向按摩腹部数次,以增加肠蠕动,促进排便。
6、非急性期病人,在病情允许的范围内适当增加活动量。
7、遵医嘱给予大便软化剂或缓泻剂,必要时灌肠。
7吞咽困难:
与病变累及吞咽迷走神经有关。
1、病人能够摄取足够的营养。
2、病人进食顺畅,未发生呛咳、误吸等。
1,评估病人吞咽困
难的程度。
2,向病人解释吞咽
困难的原因
3,必要时予以留置
胃管,向病人说明插鼻饲管的目的和意义,以取得病人的合作。
4,与病人及家属讨
论饮食的种类,合理搭配饮食结构,高蛋白,高维生素,高热量的流质或半流质饮食,进食时取半坐卧位,进食宜慢,少量多餐,防呛咳。
5,指导病人做吞咽
功能训练,每月更换鼻饲管时,检查吞咽功能恢复情况,若功能恢复良好,饮水无
呛咳,无噎食,即予
拔管。
科室床号姓名住院号
开始日期
护理问题
护理目标
护理措施
签名
停止日期
签名
8有发生压疮的可能;与肢体瘫痪、长期卧床、营养不良等有关。
病人皮肤完整、无破损
1、每2小时给病人翻身一次,翻身时避免拖、拉、推等动作,防止擦伤皮肤。
2、必要时给患者卧气垫床,认真交接患者皮肤情况。
3、保持床单位清洁、干燥、平整。
及时更换尿
湿的床单和衣裤。
4、注意合理饮食,加强
营养。
9、有受伤的危险:
与肢体活动障碍、意识障碍有关。
病人安全,无坠床、跌倒等外伤发生。
1、正确评估患者的危险因素,对病人及家属做好防坠床、防跌倒等
防范措施宣教。
2、病人入厕或外出时有人陪伴,防止跌倒的发生。
3、意识障碍者加床栏,防止坠床。
躁动者适当约束。
慎用热水袋,防止烫伤。
4、进行肢体功能锻炼时,注意克服急于求成心理,做到运动适度,方法得当。
10、有误吸
的危险:
与
意识障碍、
吞咽功能障
病人住院期间无误吸发生
1、评估患者吞咽功能,能否经口进食,饮水有无呛咳等。
2、进食时抬高床头
碍、鼻饲等
有关
30°-60°。
进食后抬高床头30分钟防止食物返流。
3、指导病人缓慢进食,宜给予糊状食物,健侧喂入。
4、不能吞咽的病人,给予鼻饲流质饮食,加强留置胃管的护理。
11、潜在并发症-肺部感染:
与气管切开、长期卧床、不能有效咳嗽有关
病人住院期
间无肺部感
染发生
1、协助病人每2小时翻身、拍背一次。
指导患者深呼吸及有效咳嗽。
2、气管切开患者注意无菌操作。
及时吸出呼吸道分泌物。
3、遵医嘱给予雾化吸入,每天2次。
12、潜在并
发症-泌尿系感染:
与留置导尿有关
病人住院期
间无泌尿系
感染发生
1、向病人/家属解释泌
尿系感染的危险因素及
预防措施
2、会阴护理每天2次,严密观察小便颜色、性质和量,发现异常及时处理。
3、保持导尿管通畅并妥善固定,指导间隙性夹闭导尿管。
4、指导病人多喝水或鼻饲温开水,达到冲洗尿道的目的
5、遵医嘱定时留取小便常规
13、有发生
口腔感染的危险:
与鼻饲、进食少、绝对卧床不能刷牙有关
病人未发生
口腔感染
1、向病人/家属解释口腔感染的危险因素及预防措施
2、口腔护理每天2-3次,严密观察口腔情况,发现异常及时处理
14、有发生
废用综合症的危险:
与肢体瘫痪有关
1、病人不发
生足下垂、
关节僵硬、
肌肉萎缩。
2、病人/家
属能掌握功能训练技巧
3、病人/家
属能积极参与康复功能的训练
1、向病人/家属解释发生废用综合症的危险因素及防治措施
2、向病人家属说明功能
锻炼的重要性,使病人
家属树立信心,积极参与功能锻炼
3、与病人家属共同讨论制定功能锻炼计划
(1)发病1-2周内练习床上坐起,并对患肢进行按摩及被动活动
(2)1-2周后患肢进行
主动活动及被动活动,
练习行走和持物等活动
(3)训练日常生活自理能力
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- 梗塞 护理 计划