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李可学术思想探讨李可学术思想探讨李可学术思想探讨李可学术思想探讨此系列文章由辽宁中医药大学附属医院孙其新发表于2006至2008年度中医药通报。
返朴归真研经方李可学术思想探讨李可老中医,是山西中医界独具特色的临床家,著有李可老中医急危重症疑难病经验专辑。
一般急症都是西医的事,然而在李可任职灵石县人民医院中医科时,急救却是中医科的事。
这在全国各医院中可谓绝无仅有的,故被著名中医大家邓铁涛称为“中医的脊梁”。
该书收录其急重疑难验案246例,常有一剂知,二剂已的功效,且均为真名实姓,经得起实践检验,这在中医史上勘称一绝。
他还坦诚失手的案例,进行由衷地反思,以警示初学者。
李可不仅才识过人,而且医德高尚。
他常年奔波在贫困山区,救治穷苦百姓。
遇到不识字的病人家属,因不能按医嘱服药,就深夜守候在侧,亲自为病人煎药、灌药,直到脱险方可离去。
其著书、做人不拘一格,真实、动情、感人。
他打破了儒家治医,崇尚空谈的老套,脚踏实地地开创了中医一代新风。
1.经方的返朴归真李可认为,研究经方要返朴归真。
他指出,回顾中医史上,自明代医界流行“古之一两,即今之一钱”之说,数百年来,已成定律。
习用轻剂,固然可以四平八稳,但却阉割了仲景学术的一大特色。
近代用法,大违仲景立方本义与用药原貌,无疑严重影响了经方临床效用的发挥,阻碍了仲景学说的发展与创新(404页)。
李可从经方的剂量、煎服法、冲洗法等方面,发掘经方的不传之秘。
1.1经方的剂量李可认为,汉代一两,合现代15.625克。
经方以此量治重危急症,可收到一剂知,二剂已,攻无不克之奇效(142页)。
现附其验案,以为佐证。
身麻脚肿一老妇,76岁,右半身麻,膝以下冷,脚肿不能穿鞋,渴不思饮,漱水即唾。
睡醒一觉,舌干不能转动,心悸头眩,难再入睡,脉迟细,舌干红无苔。
李可予以大剂人参真武汤:
附子30g,白术30g,茯苓45g,白芍45g,生姜45g,红参(另炖)15g。
3剂后肿退,寐安,舌上生出薄白苔,津液满口。
又予大剂补阳还五汤加入附子30g,白芥子10g,全虫3g,蜈蚣2条,6剂后麻木亦愈(61页)。
蛛网膜下腔出血温某,女,27岁。
怀孕5个月,突然剧烈头痛,喷射状呕吐,经急诊治疗两周,病势转重,邀李氏诊视。
询知CT见“蛛网膜下腔出血”,颅内压居高不下,频频喷射状呕吐。
近日多次发生短暂性抽搐,一度口眼歪斜,头痛如破,呻吟不绝,目赤气粗,呕吐稠粘痰涎及黄绿色苦水,其气秽臭。
脉弦滑而劲,阵阵神糊。
证属肝胃痰火上攻,气机逆乱,有升无降,内风已动,有蒙蔽神明之险,急则治标,予降气涤痰和胃降逆:
赭石、怀牛膝、生半夏各30g,胆星、天竺黄、柴胡、黄芩、酒龙胆草、枳实、炙草各10g,白芍45g,珍珠母、茯苓各30g,全虫5g、蜈蚣3条(研末冲服),生姜30g,姜汁10毫升(对入),煎取浓汁300毫升,小量多次缓缓呷服,待呕止,顿服安宫牛黄丸1丸。
1剂后,头痛减,抽搐未发,神志已清。
凌晨又见剧烈头痛约1刻钟,呕减而未止,吐出酸苦粘涎,脉弦滑较昨稍缓,舌上水滑,胃中觉凉。
改投镇肝熄风汤合吴茱萸汤加减,重在降逆和肝胃:
赭石45g,怀牛膝、生半夏、茯苓各30g,红参(另炖)、吴茱萸(开水冲洗7次)、炙草各15g,全虫10g,蜈蚣10条,生姜30g,姜汁10毫升。
1剂后痛呕均止,颅压正常。
仍予原方加减,侧重化瘀两剂,诸症均退,未见任何后遗症。
唯输液一侧之下肢肿,予补阳还五汤调理而愈(45页)。
按本例之剧烈头痛,在加吴茱萸汤后一剂而止。
因吴茱萸辛苦大热,其气燥烈,李氏在下笔之际曾有犹豫,恐不合于“脑出血”症。
中医虽无“蛛网膜下腔出血”之病名,但患者头痛如破,剧烈呕吐,吐出物为酸苦涎沫,又自觉胃凉,正是肝胃虚寒,痰饮上冲之吴茱萸汤证,投之“效如桴鼓”。
李可之经验:
吴茱萸10克以下无效,15克显效,30克攻无不克。
凡遇小儿、老人、羸弱病人则先煎沸23分钟,换水重煎,则更稳妥(377页)。
其用生半夏,也遵仲景之冲洗法,以温水淘洗3次,加等量生姜佐之,既解其毒,又加强疗效,不可不知(8页)。
经方的基础有效量李可在返朴归真研究经方的基础上,进一步提出经方“基础有效量”概念。
他说:
伤寒方的不传之秘在于剂量。
按80年代初,考古发现之汉代度量衡器“权”,以此推算汉代一两,为今之15.625克,则用伤寒方当以原方折半计量为准,这是仲景经方的基础有效量(183页)。
凡用经方治大症,以基础有效量为准,一次用足,大剂频投,日夜连服,方能阻断病势,解救危亡。
低于此量则无效,或缓不济急,贻误病机,误人性命(141页)。
兹举其案例如下:
发热待诊刘某,男,31岁。
患者以“发热待诊”入院,每日下午38时高热40不退,已半月。
滴注红霉素,服银翘白虎汤无效,请李氏诊治。
询知患者于半月前感寒发病,初起全身骨节、肌肉酸疼,项背强急,不渴,打针服药无效,各项检查无异常。
1周后变为有规律发热,过时便逐渐减轻。
发热时眉棱骨痛,先寒战,后高热,有如疟状。
烧退后头晕,夜间盗汗。
口苦、咽干、呕逆、目眩、便燥,舌苔厚腻,舌中裂纹,脉沉滑数。
证本寒邪束表,初治见热治热,过用寒凉,致遏邪不得外透,渐入少阳、阳明,表寒未罢,里热初结,予大柴胡汤两解之:
柴胡125g,黄芩30g,半夏60g,赤芍、大黄、枳实各30g,生姜30g,二煎混匀,准于正午12时顿服1剂。
患者于11时50分服药,药后全身躁热,约10分钟得畅汗,半小时后通便,热退痛止,诸症均愈而出院(183页)。
按大柴胡汤的基础有效量:
柴胡125g(汉之半斤),半夏60g(汉之半升),大黄30g(汉之2两)等。
午时顿服,药后仅10分钟即得畅汗,高烧半个月竟1剂而解,不能不令人折服。
笔者对李氏用药做过初步统计,仅以葛根为例,在全书医案中出现20次,其中60克为11次,90克以上为4次,30克为3次(少年1例,老人1例,暴喑1例),10克为1次(幼儿1例)。
也就是说,葛根常用量为60,其根据为经方葛根汤、葛根加半夏汤、桂枝加葛根汤等,诸方的葛根均为4两,此为葛根的基础有效量。
从中可以看出:
李可不仅处方遵从“基础有效量”,其用药亦效法“基础有效量”,这是他疗效卓著的关键所在。
3.经方的改良李可认为,仲景在1700多年前,已取得了临床应用乌附剂的成功经验:
一、凡乌、附类方,炙甘草为乌、附之两倍,甘草善解百毒,甘缓以制其辛燥;二、蜜制川乌,蜜为百花之精华,芳香甘醇凉润,善解百毒,并制其燥裂;三、余药另煎,取汁与蜜再煎,中和毒性,使乌头之毒性降到最低点(69页)。
但后世由于配伍不当,煎煮不遵法度,偶有中毒事故发生,遂使当今中医界畏乌附如蛇蝎,因噎废食,弃置不用,使仲景起死回生妙方有绝传之虞(145页)。
为此,他对经方乌附剂进行必要的改良。
所谓“改良”,是在经方疗效不变的前提下,对乌附剂的毒性所采取的安全有效措施,以做到万无一失。
3.1乌头剂的改良李可在60年前初,为乌头剂增加了3条安全措施:
配伍:
凡乌头剂,必加两倍之炙甘草,蜂蜜150克,黑小豆、防风各30克。
黑小豆解砒石、甘遂、天雄、附子之百药之毒;防风解乌头、附子、芫花之毒。
中药大辞典无黑小豆条文,但在黑大豆条文“备考”中指出:
黑大豆入药,其紧小者为雄豆,入药尤佳。
李氏之黑小豆,当指“雄豆”而言。
同煎、久煎:
李氏将仲景蜜煎川乌之另煎法,改为全方诸药之同煎、久煎法,凡乌头超过30克时(包括30克),即加冷水2500毫升,文火煮取500毫升,日分3次服。
煎煮时间3小时左右,可有效破坏乌头碱之剧毒。
示范煎药、以知为度:
凡用乌头剂,必亲临病家,示范煎药。
病人服药后,必守护观察,详询服后唇舌感觉,以知为度,待病人安然无事,方可离去(70页)。
1965年,李可曾参与川乌中毒濒危抢救,因服用川乌9克,3例中毒,其中一例已死亡,另外两例经使用下面方法,均在40分钟救活。
其处方为:
生大黄、防风、黑小豆、甘草各30克,蜂蜜150克,煎汤送服绿豆粉30克(122页)。
日本的乌头加工方法是高压120度,经2小时可破坏乌头碱之剧毒,这样入汤剂就安全多了,也毋需先煎、久煎。
3.2附子剂的改良李可亦为附子剂增加3条安全措施:
配伍:
凡用附子超过30克时,不论原方有无,皆加炙甘草60克,即可有效监制附子毒性。
文火久煎:
附子剂用于慢性心衰者,加冷水1500毫升,文火煮取500毫升,日分23次服,煎煮时间1个半小时左右。
武火急煎:
危急濒死心衰病人,使用大剂破格救心汤时,则开水武火急煎,随煎随灌,不循常规,以救生死于顷刻(70页)。
下面看一则武火急煎案例:
无脉垂死案一老妇,60岁。
1961年7月,当时患者四肢冰冷,测不到血压,摸不到脉搏,仅心口微温,呼吸心跳未停,遂破格重用附子150克于四逆加人参汤中,武火急煎,随煎随灌,1小时后终于起死回生。
按现代药理实验研究,附子武火急煎1小时,正是其毒性分解的高峰。
余由此悟出:
对垂死的心衰病人而言,附子的剧毒,正是救命的仙丹(3页)。
按此例无脉垂死案,当时为了救急而不得已用武火急煎、随煎随灌,纯属偶然。
结果1小时后起死回生,李氏结合现代药理的提示,终于悟出了其中的道理,从此附子武火急煎便成为救治危急心衰的必然规律。
4.经方的突破李可认为,1981年汉代度量衡器“权”的发现,意义重大,值得引起中医界高度重视。
剂量问题是方剂治病的核心,没有特定的“量”,便不能突破特定的“质”(404页)。
只有超常破格用药,独闯新路,才能攻克世界医学难题(自序2页)。
李可在改良经方的基础上,又实现了3个突破。
4.1突破经方的剂量李可常和垂死病人打交道,为救危亡于顷刻,其*上急症攻关之路,多破格用药。
例如风心病心衰垂危案(9页),四逆汤中的附子用至200克(原方为50克),日夜连服3剂,附子24小时竟达600克;血栓闭塞性脉管炎案(65页),乌头汤中的黄芪用至240克(原方为45克);产后便燥肛裂出血案(117页),黄土汤中的白术用至120克(原方为45克)。
4.2突破经方的容量所谓经方的容量,是指方剂所容纳的“复方多法”多少而言。
广络兼备法(即数方或数法按一定规律组合而成的),就是方剂在容量方面的较高境界。
李可治疗疑难重症,因其病证多种,相互牵制,不同时治疗又不足以祛病,故其医案多为广络兼备法。
下面举例证之:
颈椎增生症王某,男,51岁。
初诊:
右肩凝,臂不能上抬后展,阵阵顽麻,项强痛、不能转侧月余。
X片见颈2、3椎唇形增生,肩胛骨增厚。
阴雨天项、背、肩有痛、麻、抽搐感。
口腔及下唇生疮,此起彼伏,经年不愈。
三五日辄感冒,脉沉细涩,舌淡红。
证属精血亏损,络脉失养,卫阳不固,复被风寒外袭,留而成痹;阴虚阳浮,火不归原而上热。
拟益气养血,滋阴和阳,逐寒通络复方:
生芪120g,葛根90g,当归、川乌、黑小豆、二冬、巴戟肉、茯苓各30g,熟地90g,五味子6g,桂枝、细辛各15g,桃仁、红花、地龙各10g,白芍90g,炙草60g,防风20g,全虫12只、蜈蚣4条(研末冲服),肉桂1.5g(米丸先吞),生姜10片,大枣10枚,蜂蜜150g,加冷水2500毫升,文火煎煮取600毫升,3次分服。
上药服6剂,诸证悉除(219页)。
按该方融入了乌头汤、桂枝加葛根汤、当归四逆汤、补阳还五汤、引火汤、止痉散等复方多法,突破了经方的容量,其广络兼备法可见一斑。
4.3突破经方的毒量所谓经方的毒量,是指方剂的毒药剂量。
古今本草,早有定论,附子有大毒。
但李可认为,附子为强心主将,其毒性对垂死的心衰病人而言,正是救命的仙丹(3页)。
李可在四逆汤基础上,研制出破格救心汤,救治各种类型心衰急症,其方剂组成:
附子30100200g,干姜60g,炙甘草60g。
红参1030g(另炖),山萸肉60120g,生龙牡、磁石各30g,麝香0.5g(分次冲服)。
现举验案,以
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