成都中医药大学研究生西医外科学考试重点.docx
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成都中医药大学研究生西医外科学考试重点
成都中医药大学硕士研究生西医外科科学考试重点
外科补液
1.水含量和分布:
成年男子水的总量约占体重的60%,女性占55%。
新生儿的体液总量占体重的80%、婴幼儿可达70%,其中细胞内液占40%、细胞外液占20%(组织间液15%,淋巴液13%、穿细胞液2%、血浆区5%)。
第三间隙(肠腔、腹腔、胸腔)液,增加将导致水的异常分布,引起体液的代谢紊乱。
2.正常血清钾浓度3.5—5.5mmol/L、平均5mmol/L。
K+浓度增高时,心肌兴奋性降低,K+浓度降低时,心肌兴奋性增高。
3.正常血清钠浓度135—150mmol/L、平均142mmol/L。
钠的平衡规律是“多进多排、少进少排、不进几乎不排”
4.HCO3-对Cl的增减相互起代偿作用,当Cl-下降时,则必有HCO3-增高,所以低氯时,可引起硷中毒,高氯时引起酸中毒。
5.高渗性缺水:
以缺水为主,血清钠>150mmOl/L,其中度表现为眼眶凹陷。
补水量=日需量+1/2累积丢失量+额外丢失量。
*累积丢失量=(血钠测得值-正常值)×kg×4
*按缺水程度(4%、6%、8%)×kg。
.低渗性缺水(慢性缺水、继发性缺水)血清钠<135mmol/L,中度表现皮肤弹性降低
补钠总量=日需量+1/2累积丢失量+额外丢失量
其中累积丢失量按公式补Nacl=(血钠正常值—测得值)×kg×0.6
2×17
等渗性脱水(混合脱水或急性脱水),水和钠等比例丢失,是外科最常见的类型。
如急性腹泻、大量呕吐。
6.低钾血症,血清k<3.5mmol/L,表现有:
神经肌肉应激性↓当血K低于3mmOl/L时出现软弱无力;低于2.5mmol/L时,出现软瘫,呼吸肌麻痹,呼吸困难,腱反射下降,严重者神志淡漠、昏迷。
胃肠功能改变表现为口苦、恶心呕吐,严重者胃肠平滑肌张力下降,表现为胃肠扩张腹胀,肠鸣音减弱等肠麻痹表现。
心血管系统改变。
低钾时心肌兴奋性增高,心率增快,出现心悸、心律失常、心室纤颤。
心电图改变为早期T波低平,倒置,晚期ST段下移、θT间期延长,Ц波出现。
严重时心脏停搏于收缩期。
7.静脉补充钾注意事项:
1)尿多才能补钾2)10%kcl切不可静脉推3)浓度<3‰4)速度<80/分钟5)日总量一般缺钾4-6g、严重者6-8g/日6)观察
8.高血钾表现:
心肌兴奋性↓,心率减慢,心律失常,心室纤颤。
心电图改变可出现T波高尖,θT间期延长,严重时心脏停搏于舒张期。
神经肌肉应激性增高,四肢肌肉乏力,肌张力增高,腱反射亢进,肌肉疼痛麻木,麻痹,亦可引起呼吸困难。
酸中毒,高钾时,细胞外K+移向细胞内,每3个K+移向细胞内时,即有2个Na+、1个H+移向细胞外,而引起细胞外H+浓度增高,引起酸中毒。
9.CO2-CP是指标准状态下血浆HCO3的含量,就是1000ml血浆中HCO3-的mmOl数。
正常值为23-29mmOl/L,平均27mmOl/L。
10.代谢性酸中毒的原因;①产酸过多如高热、严重感染、休克、糖尿病、饥饿、长期禁食等体内代谢不全,酸性产物堆积,使HCO-去中和消耗而含量减少②失硷过多,如严重腹泄、肠瘘、胆瘘丧失大量含NaHCO3的消化液。
③排酸障碍,肾功能障碍、少尿无尿时,肾脏不能正常发挥排酸保硷的作用。
11.轻度代酸CO2-CP<18mmol/,中度CO2-CP<13mmol/L,重度酮臭味意识变化CO2-CP<10mmol/L
12.5%NaHCO3(毫升)=(正常值-测得值)×Kg×1ml×1mmol先输入计算结果的一半。
13.CVP6-12CmH2O
营养支持
1.人体所需营养物质:
1)能量(正常25-35KPa/Kg);2)水电解质、酸碱;3)氮;4)维生素、微量元素;5)矿物质
损伤
1.伤口分类:
清洁伤口(I):
即无菌手术切口,创缘整齐没有污染,多能一期愈合。
污染伤口(II):
损伤6-8内,有细菌沾染但未大量繁殖,可清创缝合变其为清洁伤口。
感染伤口(III):
受伤时间长,细菌繁殖引起感染化脓。
控制感染,加强换药引流.。
伤口一期愈合为甲,二期愈合为乙。
2.损伤:
外界各种不同的致伤因素作用于机体,引起组织或器官在形态和/或功能上的破坏,并伴有不同程度的局部和全身反应。
3.闭合伤:
钝性力引起,皮肤粘膜完整。
有挫伤,扭伤,挤压伤,冲击伤
开放伤:
擦伤,裂伤,撕脱伤等
4.创伤局部表现:
红肿热痛
5.伤口愈合类型一期愈合a创口小,不感染,组织破坏少b经缝合,创缘对合,炎症反应轻c表皮再生,少量肉芽组织d瘢痕少e无菌伤口及经清创缝合的伤口
二期愈合a伤口大,坏死组织多,伴有感染b伤口收缩,炎症反应重c肉芽组织填平伤口,然后表皮再生d愈合后形成瘢痕大.
6.现场外伤抢救ABC三部曲:
A(Airway)保持呼吸道通畅;B(Breathing)进行有效人工呼吸;C(circulation)建立有效人工循环
7.清创术基本要求:
1)应扩大伤口切开深肌膜,彻底止血,切除失活组织,取出异物;2)伤口尽早清创,最好6小时,最迟72小时;3)休克的伤员应在伤情稳定后再清创;4)根据先重后轻的原则清创;5)如发现坏死组织,引流不畅,应再次清创。
8腹部损伤
症状:
1)空腔脏器损伤:
腹痛,持续性不太剧烈为炎症引起,交替性为梗阻,刀割样为穿孔2)实质脏器损伤:
内出血,纯痛,血性休克
体征:
1)腹膜刺激征---即压痛,反跳痛,腹肌紧张.
2)气腹征—即肝浊音界缩小或消失,X线腹部立位平片可见膈下有游离气体(即新月形阴影).提示胃肠穿孔.
3)腹叩有移浊,肠鸣音减弱或消失.腹式呼吸减弱或消失,空腔脏器穿孔较明显.另外开放性腹部损伤可见腹壁有伤口或内脏突出等.
腹穿:
1)不凝血为腹腔内出血2)黄色液:
胆囊,十二指肠穿孔3)白色浑浊食物残渣,胃穿孔
9.胸部损伤
1)有300ml积液时,X线可见到肋膈角变钝,达500ml时,即有胸膜腔积液征。
2)胸膜腔的生理特点:
密闭性:
与外界不相通,两侧互不相通。
胸膜腔负压:
吸气时-8—-10CmH2O,呼气时-3—-5CmH2O
3)胸腔穿刺:
气胸穿刺:
患侧锁骨中线第二肋间隙。
血胸穿刺:
患侧腋中线到腋后线第六、七肋间隙。
4)胸部损伤后,引起胸膜腔内积气,称为损伤性气胸。
损伤性气胸分闭合性、开放性、和张力性三类。
5)张力性气胸:
肺或支气管破裂后,形成活瓣、吸气时空气进入胸膜腔,而呼气时闭合、空气不能排出,使胸膜腔压力增大。
又叫高压气胸。
急救原则:
胸腔穿刺抽气,减低胸腔内压力。
6)开放性气胸急救原则:
迅速封闭胸壁伤口
7)损伤性血胸:
胸部损伤后引起胸膜腔内积血,称损伤性血胸。
8)进行性血胸判断指标:
1)休克逐渐加重,经抗休克治疗血压不回升或不稳定。
2)抽出血很快凝结,说明出血快且量大。
3)经闭式引流观察,连续3h引流量都在250ml以上、提示进行性出血。
4)Hb、RBC、红细胞压积进行性下降。
9)胸腔闭式引流:
备2500ml广口瓶,瓶塞打两孔分别插长、短玻璃管一根。
长玻管接内径0.5—1Cm橡皮管,使用时水封瓶内置无菌水约1/3,使长玻管在水面下至少5Cm。
10.颅脑损伤
1)颅脑损伤有三大特特点:
死亡率10-20%;发生率30-50%;致残率34%,病情发展快。
2)颅脑损伤分类:
头皮损伤;颅骨损伤;脑损伤
3)头皮血肿分类:
皮下血肿;帽状腱膜下血肿;骨膜下血肿
4)头皮血肿诊断要点
类型 部位 质感 范围
皮下血肿 皮下组织层 较硬,无波动 局限
帽状腱膜下血肿帽状腱膜与骨膜间较软,有波动广泛
骨膜下血肿骨膜与颅骨之间张力高不超过颅缝
5)颅内高压征(ICP):
由于颅腔内容物增多或体积缩小引起的颅内压平衡失调综合征
6)正常颅内压:
0.7-2.0kpa(70-200mmH2O)ICP>2.0kpa(200mmH2O)
颅腔容积颅腔容积=脑组织体积+脑血容量+脑脊液
(1400mL)1250mL75mL75mL
100%89%5.5%5.5%
7)全身性血管加压反射(神经性调节反应):
二慢一高"于1902年Cushing作为观察颅内压的指标,BP升高---全身周围血管收缩;P减慢---心搏出量;R深慢---肺泡02-CO2充分交换
8)颅内高压征临床表现:
头痛;
呕吐;
视乳头水肿----颅内压增高三主征
意识障碍:
谵妄、痴呆、朦胧、昏迷;
生命体征改变:
BP,P,R---“二慢一高”;
视力障碍、复视;
抽搐及去大脑强直
9)脑水肿是脑组织对各种致病因素的一种反应,即过多的液体积聚在脑组织的细胞外间隙中和/或细胞内,引起脑容积的增大
10)脑疝类型及表现:
小脑幕裂孔疝(颞叶沟回疝);枕骨大孔疝(小脑扁桃体疝)
11)脑休克的病人必须在4分钟内抢救
11烧伤
1)由热力引起的组织损伤统称烧伤
2)中国新九分法:
头部前后各3%
一侧上肢上半部分前后各1.75%颈项前后各1.5%
上肢下半部分前后各1.5%胸腹前后各13%
手掌前后各1.25%会阴1%
男性臀部左右各2.5%,女性为3.0%
一侧下肢上半部分前后各5.25%
一侧下肢下半部分前后各3.25%
脚踝、脚背及脚掌男1.79%,女1,5%
3)小儿体表面积估算法:
头颈部=9+(12-年龄);胸腹前后各3x9%;一侧上肢前后各9%;双下肢=46-(12-年龄)
4)烧伤深度的鉴别和转归
深度
损伤深度
外观特点和临床特征
感觉
温度
创面愈合过程
Ⅰ度
表皮浅层
生发层健在
红斑、轻度水肿、干燥.
烧灼感
微增
3–5天痊愈,无疤痕.
Ⅱ度
浅Ⅱ度
生发层、真皮乳头层.
水疱较大、去表皮后创面红润、潮湿、水肿.
剧痛
增高
2周左右愈合,不遗留疤痕,短期有色素沉着.
深Ⅱ度
真皮网状层,仍残留有皮肤附件.
水疱较小、去表皮后创面微湿、红白相间、水肿明显.
疼痛
稍低
3—4周愈合,有疤痕.
Ⅲ度
皮肤全层、皮下组织、肌肉、骨骼.
蜡白或焦黄炭化,干燥皮革样,可见树枝样粗大静脉网.
痛觉消失
低
需植皮或上皮从周围健康皮肤长入,愈合后遗留疤痕或畸形.
5)轻度烧伤的初期处理:
清创(浅Ⅱ°水疱皮应予保留);包扎或暴露疗法
6)烧伤休克的补液治疗:
第1个24小时,每1%烧伤面积(Ⅱº、Ⅲº)每公斤体重补液量为1.5ml(小儿2.0ml)
其中:
胶体液:
电解质液=0.5:
1
广泛深度烧伤者为0.75:
0.75
另加生理需要量5%G.S.2000ml
补液速度先快后慢,第1个8小时补入总量的一半,另一半于以后16小时补入。
第2个24小时,胶体和电解质液减半,水分补充仍为2000ml。
急腹症
1.定义:
急腹症是指以急性腹痛为主要表现、需要早期诊断和及时处理的腹部疾病的总称。
2.常见病因:
1)炎症性疾病;2)消化道穿孔性疾病;3)梗阻或绞窄性疾病;4)腹腔脏器破裂出血性疾病(不凝血);5)腹腔血管性病变;6)其他疾病:
肺炎、肋间神经痛、膈胸膜炎、急性心包炎、急性心肌梗死、急性右心衰竭等均可引起不同程度的腹痛。
3)夏科三联征:
黄疸伴腹痛、高热-------急性梗阻性化脓性胆管炎
4)移动性浊音:
腹腔积液>500ml
5)检查顺序:
望—听—触---扣
6)急腹症的治疗原则:
及时做出诊断,并制定正确、及时、有效的治疗方案。
具体治疗:
1)首先注意患者的全身情况;
2)诊断明确者,应考虑手术治疗①需要立即手术:
急性化脓性或坏疽性阑尾炎;急性梗阻性化脓性胆管炎;绞窄性肠梗阻;胃十二指肠溃疡急性穿孔(发生在餐后或有弥漫性腹膜炎)。
②暂时不需要手术:
急性单纯性阑尾炎;急性胆囊炎(无高热、黄疸);胃十二指肠溃疡急性穿孔(发生在空腹或腹膜炎局限)。
③不需要手术:
水肿型急性胰腺炎;麻痹性肠梗阻。
3)暂时难以明确诊断者,应积极对症治疗。
剖腹探查:
①疑有腹腔内活动性、进行性出血;②疑有肠坏死或肠穿孔,呈现全腹腹膜炎者;③经非手术治疗,病情无明显好转反而加重者。
4)手术原则:
彻底手术:
急性胆囊炎→胆囊切除术,肠坏死→肠切除;胃十
二指肠溃疡急性穿孔→胃大部切除术
分期手术:
病情危重、不能耐受彻底手术,或腹腔感染严重、不适合做彻底手术,应考虑。
急性胆囊炎只能做胆囊造瘘术,肠梗阻只能做肠造瘘术,胃十二指肠溃疡急性穿孔只能做穿孔修补术
急性阑尾炎
急性单纯性阑尾炎
1阑尾生理功能
(1).分泌功能
(2).蠕动功能生理功能(3).免疫功能
2病因:
梗阻;神经反射;细菌感染
3诊断:
1)转移性右下腹疼痛;2)右下腹腹膜刺激征;3)发病前有恶心、欲吐、畏寒、发热4)血常规、腹部立位片示有炎症反应;5)盲肠充气(+)
4鉴别诊断:
1)与右侧泌尿路结石鉴别:
突发性阵发性绞痛,向会阴部大腿内侧,腰部放射(沿输尿管放射痛)痛,痛时剧烈,不痛时如常人,肾盂造影可提示结石,尿常规在痛后有镜下血尿。
2)与右侧卵巢扭转鉴别:
原有包块史,突然出现绞痛,持续性加重,痛位较低,,下腹可及包块,有卵巢囊肿病史,B超检查可明确诊断
3)急性胃肠炎以吐泻为主,腹痛为阵发行,肠鸣亢进,腹部无固定压痛点。
4)右下肺炎,胸膜炎。
可反射性腹痛但查体腹部无体征。
表现为发热胸痛,咳嗽,体征在胸音
5)处理原则:
积极准备急诊手术治疗,同时使用广谱抗生素。
急性梗阻性化脓性胆管炎(AOSC)
1.主要症状右上腹痛、寒战高热、黄疸,称为夏柯(Charcot)三联征。
病情进一步发展,出现神志淡漠(中枢神经抑制)和休克,即称为雷诺(Reynolds)五联征。
2.主要体征:
右上腹及剑突下明显压痛及腹肌紧张,肝脏肿大、压痛、叩痛。
体温常高达40℃以上,脉率达120~140次/分钟,血压降低,呼吸浅快,轻度黄疸。
3治疗原则是紧急手术解除胆道梗阻、通畅胆道引流。
1)非手术治疗:
时间一般控制在6小时之内
2)手术治疗:
采用胆总管切开减压、T管引流,
急性胆囊炎
1.主要症状
突发右上腹剧烈绞痛,常在进油腻食物后或夜间发作,疼痛常放射至右肩或右背部,称为胆绞痛。
2.主要体征
右上腹明显压痛、反跳痛和腹肌紧张。
Murphy征(莫菲征)阳性,是急性胆囊炎的典型体征。
3.辅助检查
(1)血常规:
白细胞计数及中性粒细胞升高;
(2)肝功:
血清谷丙转氨酶升高;
(3)B超:
胆囊肿大、胆囊壁增厚、胆囊内强回声光团;
(4)CT:
胆囊肿大、胆囊壁增厚、胆囊内结石
急性胰腺炎
1分为单纯水肿型和出血坏死型(重型)两大类。
2主要症状
①腹痛:
多在暴饮暴食、酗酒后突发,呈持续性剧烈疼痛;
②腹胀:
常伴随腹痛出现,多较严重;
③恶心、呕吐:
发病开始即可出现较频繁的恶心、呕吐,呕吐物为胃十二指肠内容物,呕吐后腹痛腹胀并不缓解;
④发热:
开始为中等程度发热,体温38℃左右。
胰腺坏死组织并发感染时,常有寒战、高热,体温在38.5℃以上;
⑤黄疸:
25%左右出现不同程度黄疸;
⑥休克:
见于急性出血坏性胰腺死炎。
3体征:
急性水肿性胰腺炎为上腹部局限性压痛,常无明显腹肌紧张。
急性出血坏死性胰炎时,上腹部或全腹有明显压痛,伴有肌紧张和反跳痛。
移动性浊音多为阳性。
肠鸣音减弱或消失。
4实验室检查:
①血、尿淀粉酶测定:
血清淀粉酶在发病1~2小时即开始升高,24小时达到高峰,一般2~5天恢复正常。
尿淀粉酶在发病12~24小时开始上升,且下降缓慢,可持续1~2周甚至更长时间。
值得注意的是:
淀粉酶高低与病变严重程度不一定成正比。
②血清钙测定:
急性出血坏死性胰腺炎时,血清钙几乎都下降,其下降程度与预后密切相关。
5.影像学检查:
B超、CT
6治疗原则:
急性水肿性胰腺炎:
一般采用非手术治疗:
①禁食、胃肠减压;②解痉、止痛;③抑制胰腺分泌;④预防和控制感染;⑤补充体液;⑥营养支持。
急性出血坏死性胰腺炎:
在非手术治疗的同时,严密观察病情变化,对合并坏死感染者,需手术治疗。
急性肠梗阻
1.主要症状
腹痛、呕吐、腹胀和停止排气排便。
2.主要体征
望诊:
机械性肠梗阻可见肠型和蠕动波;肠扭转时腹胀多不对称;麻痹性肠梗阻则腹胀均匀。
触诊:
单纯性肠梗阻可有轻度压痛,但无腹膜刺激征;绞窄性肠梗阻时,可有固定压痛和腹膜刺激征。
叩诊:
绞窄性肠梗阻时,腹腔有渗液,移动性浊音呈阳性。
听诊:
肠鸣音亢进,有气过水声或金属音,为机械性肠梗阻表现;麻痹性肠梗阻时,肠鸣音减弱或消失。
3.X线检查:
立、卧位腹部平片,可见液平面和气胀肠袢
4诊断要点:
(1)是否肠梗阻
(2)是机械性还是动力性梗阻
(3)是单纯性还是绞窄性梗阻
(4)是完全性还是不完全性梗阻
(5)是高位还是低位梗阻
(6)是什么原因引起的梗阻
5治疗原则:
纠正因肠梗阻所引起的生理紊乱和解除梗阻
(1)非手术治疗;①禁食、胃肠减压;②纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡;③对症治疗;
④应用抗生素:
单纯性肠梗阻,一般不需应用抗生素;绞窄性肠梗阻,需用抗生素。
(2)手术治疗适应症:
①绞窄性肠梗阻,应尽早手术;②先天性畸形引起的肠梗阻;③疑为肿瘤引起的肠梗阻;④非手术治疗48小时不能缓解者。
胃十二指肠溃疡急性穿孔
1.主要临床表现
症状:
突发剧烈腹痛,刀割样,持续性。
体征:
全腹压痛、反跳痛,腹肌紧张可呈“木板祥”强直,尤以上腹部为重。
约75%的患者肝浊音界缩小或消失,移动性浊音可阳性。
肠呜音减弱或消失。
X线检查:
立位腹部平片,约80%的患者见膈下游离气体。
2非手术主要方法:
①禁食、胃肠减压②维持水、电解质和酸碱平衡③经静脉给予H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂等制酸药物④经静脉给予广谱抗生素。
3十二指肠球部溃疡穿孔鉴别诊断:
1)急性胰腺炎:
发病诱因与进食有关,上腹部刀割样持续性剧痛放射到左腰肾,血尿淀粉酶升高;
2)急性胆囊炎;发病也与进食有关,右上腹持续性疼痛,阵发性绞痛,可放射至右肩背,B超可协助诊断。
消化道出血
1.上消化道出血(屈氏韧带以上)约占85%~90%,下消化道出血(屈氏韧带以下)仅占10%~15%。
2.在成人,全身总血量约为体重的8%。
通过测定血红蛋白和红细胞压积,可粗略估计出血量。
3确定出血部位和原因:
主要依据既往病史、出血方式或便血特点及必要的特殊检查加以鉴别。
常用的检查方法有:
①三腔二囊管检查;②内镜检查;③选择性腹腔动脉或肠系膜上、下动脉造影;④X线钡剂造影检查。
4鉴别诊断
①上消化道出血:
呕血和黑便,常伴有血容量减少引起的周围循环障碍。
②下消化道出血:
大便呈鲜红色或暗红色,多无失血性休克表现,慢性失血时可有出血性贫血。
③消化性溃疡:
约占上消化道出血的40~50%。
可有典型的节律性上腹痛病史,出血后疼痛减轻或缓解。
5输血指征:
收缩压<90mmHg,脉压差<30mmHg,脉搏120次/分钟以上,血红蛋白低于80g/L,呕血或便血后出现周围循环衰竭表现者。
6,迅速出血后出现休克症状,表明至少已失去全身总血流量的20%。
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