慢乙肝核苷经治患者存在低病毒血症的管理全文.docx
- 文档编号:5755134
- 上传时间:2023-01-01
- 格式:DOCX
- 页数:6
- 大小:21.71KB
慢乙肝核苷经治患者存在低病毒血症的管理全文.docx
《慢乙肝核苷经治患者存在低病毒血症的管理全文.docx》由会员分享,可在线阅读,更多相关《慢乙肝核苷经治患者存在低病毒血症的管理全文.docx(6页珍藏版)》请在冰豆网上搜索。
慢乙肝核苷经治患者存在低病毒血症的管理全文
慢乙肝核苷经治患者存在低病毒血症的管理(全文)
HBV感染是慢性乙型肝炎(CHB)、肝纤维化、肝硬化及肝细胞癌(HCC)的重要病因。
全球约有2.57亿慢性HBV感染者,每年死于HBV感染相关肝硬化、肝衰竭和HCC的患者高达88.7万人[1]。
我国现存慢性HBV感染者仍超过7000万人,其中CHB患者高达2000~3000万例,严重危害国人健康[2]。
目前临床抗HBV治疗药物有核苷(酸)类似物(NAs)和聚乙二醇干扰素α(PEG-IFNα)。
由于这两类药物均不能直接清除肝细胞核内的共价闭合环状DNA(cccDNA),HBV感染难以彻底“治愈”。
因此,国内外主要指南均以最大限度地长期抑制HBV复制,减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化,降低肝硬化和肝癌风险,从而改善生活质量和延长生存时间作为CHB抗病毒治疗的目标[2]。
由于NAs抑制HBVDNA复制作用强、副作用小和给药方便等原因,临床应用更为广泛,其中恩替卡韦(ETV)、富马酸替诺福韦酯(TDF)和富马酸丙酚替诺福韦(TAF)具有强效抑制病毒和低耐药等优势,被推荐为一线NAs。
近年来,在长期接受规范的NAs治疗患者中,即使应用ETV、TDF或TAF一线药物,部分患者的血清HBVDNA仍持续或间歇性地低水平检出阳性,即存在低病毒血症(LLV)问题。
由于LLV可能促进肝纤维化进展、显著增加肝硬化患者HCC风险,针对LLV的研究已成为目前抗病毒治疗的热点和难点问题。
本文将就LLV的定义、流行病学、对临床结局的影响、发生机制及管理策略等方面的研究现状和进展综述如下。
1、LLV的定义
亚太肝病学会(APASL)2015年版乙型肝炎指南[3]中将“部分病毒学应答(PVR)”定义为:
依从性良好患者接受NAs至少6个月或12个月的治疗后,HBVDNA下降超过1log10IU/ml但仍可检测到;欧洲肝病学会(EASL)2017年版乙型肝炎指南[4]定义PVR为:
依从性良好的患者在接受至少12个月的NAs治疗后,HBVDNA下降超过1log10IU/ml,但HBVDNA仍为阳性。
我国2019年版乙型肝炎防治指南[2]在“应答不佳患者”部分中提到,CHB患者采用一线NAs治疗48周,排除依从性和检测误差后,HBVDNA>2000IU/ml。
目前,国内外对LLV尚无公认的定义。
2018年美国肝病学会(AASLD)指南[5]指出:
持续LLV是指HBVDNA<2000IU/ml但仍能检测到(最低检测限为10IU/ml)的患者。
有学者[6]将LLV患者定义为HBVDNA<2000IU/ml,但仍能检测到,包括持续性或间歇性LLV。
笔者建议,慢性HBV感染者接受ETV、TDF或TAF等一线药物治疗至少48周以上,血清HBVDNA采用灵敏qPCR法(最低检测限为20IU/ml或10IU/ml)仍可检测到,但<2000IU/ml,在排除依从性问题及病毒耐药突变后,定义为LLV。
LLV可以分为两类:
持续性LLV是指用灵敏的qPCR法检测至少2次,每次间隔3~6个月,血清HBVDNA均为阳性,但均<2000IU/ml;间歇性LLV是指用灵敏的qPCR法检测至少3次,每次间隔3~6个月,HBVDNA呈间歇性阳性,但<2000IU/ml。
诊断LLV时应排除:
(1)患者对抗病毒治疗的依从性差,如漏服抗病毒药,自己减少药物剂量,或自己改为隔天服药,或服药方法不当(如ETV未遵从餐前或餐后至少2h空腹服用)等。
(2)基线HBVDNA水平对48周NAs治疗效果的影响。
HBVDNA≥108拷贝/ml的患者治疗至52周时HBVDNA虽有明显下降,但仍可检测到的概率为33.8%,持续治疗3年时为23.5%[7]。
对这些高病毒载量患者或许应该延长治疗后再观察时间再作LLV的诊断。
(3)HBV耐药突变:
包括ETV治疗后耐药,拉米夫定(LAM)、替比夫定(LdT)、阿德福韦酯(ADV)经治的ETV耐药[8];TDF耐药也偶有报道,如B基因型及D基因型中rtA181V和rtN236T双突变位点的TDF耐药等[9]。
由于临床指南对耐药引起的HBVDNA低水平复制有明确的处置意见,故本文中定义LLV时将耐药排除在外。
(4)药物与药物、药物与食物的相互作用对一线NAs抗病毒作用的可能影响[10]。
(5)排除HBV检测因污染带来的“假阳性”结果的可能。
2NAs治疗下的LLV发生率
考虑到低耐药屏障NAs(如LAM、ADV、LdT)已经不作为CHB治疗的首选药物,本文仅限于对目前一线NAs药物ETV、TDF或TAF相关的LLV展开讨论。
2012年的EASL指南[11]曾总结了ETV和TDF治疗后患者的HBVDNA阴转情况:
ETV治疗48周或52周,HBeAg阳性和阴性患者血清HBVDNA可检出率分别为33%与10%(HBVDNA<60~80IU/ml);TDF治疗48周或52周,HBeAg阳性及阴性患者的血清HBVDNA可检出率分别为24%及7%(HBVDNA<60~80IU/ml)。
TAF治疗临床研究[12-13]结果表明,治疗48周的HBeAg阳性和阴性患者的HBVDNA可检出率(HBVDNA>29IU/ml)分别为36%及7%。
TDF治疗96周的HBeAg阳性和阴性患者的HBVDNA可检出率分别为25%及9%;TAF治疗96周的HBeAg阳性和阴性患者的HBVDNA可检出率分别为27%及10%(HBVDNA>29IU/ml)[14]。
随着HBVDNA定量检测技术的不断革新,病毒载量的检测下限越来越低。
因此,旧检测方法定义的病毒学应答,在使用更灵敏的检测方法时可能被归为LLV的范畴。
一项研究[15]中,141份普通HBVDNA检测试剂结果阴性的标本用高敏方法检测,存在以下5种情况,即>500、20~500、10~20、<10IU/ml和阴性,比例分别为13.5%、31.9%、18.4%、30.5%和5.7%。
Lee等[16]对894例接受ETV治疗的CHB患者回顾性观察分析中发现,平均5年的随访期间,654例(73.2%)达到维持病毒学应答[MVR,即达到完全病毒学应答后,在随访期间HBVDNA持续检测不到(HBVDNA<12IU/ml)],即达到完全病毒学应答后,在随访期间HBVDNA持续检测不到(HBVDNA<12IU/ml);240例(26.8%)出现LLV(HBVDNA>12IU/ml)。
另一项875例接受ETV治疗的CHB患者回顾性队列研究中,在平均4.5年的治疗随访期间498例(56.9%)达到MVR,377例(43.1%)出现LLV(HBVDNA>12IU/ml)[6]。
上述结果提示,先前研究NAs类药物治疗下获得的病毒抑制率可能偏高,而LLV的发生率可能被低估。
3LLV对CHB患者预后的影响:
不利于肝纤维化逆转,肝硬化患者HCC发病风险显著增加
一项对239例有基线及治疗78周时2次肝活检、接受抗病毒治疗的肝纤维化患者的随访研究[17]表明,治疗78周后肝纤维化进展的患者其HBVDNA检出率为50%,明显高于发生肝纤维化逆转患者(19%)和肝纤维化是否逆转难以确定的患者(26%)(P=0.015),表明LLV可能不利于CHB患者肝纤维化逆转,甚至可促进肝纤维化进展。
近年来的一些研究表明,NAs治疗下血清HBVDNA和pgRNA低值阳性可能与疾病进展和肝癌的发生有关。
一项来自我国香港的队列研究[18]采用了更加灵敏的HBVDNA和HBVRNA(检测下限分别为10IU/ml和51.5IU/ml)检测方法,结果显示,NAs治疗下HBVDNA和pgRNA低值阳性与患者HCC发生有关。
在ETV治疗乙型肝炎相关肝硬化失代偿期患者中,未达到病毒学应答(HBVDNA<20IU/ml)已被证实是HCC发生的重要危险因素(HR=7.74,P=0.022)[19]。
而在接受ETV治疗的肝硬化患者,PVR是治疗2年后发生HCC的独立危险因素[20]。
Kim等[6]研究也表明,LLV患者比MVR患者更易发生HCC(14.3%vs7.5%,P=0.015),其危险比为1.98(P=0.002),其中肝硬化伴LLV患者的HCC风险明显高于MVR者(23.4%vs10.3%,P=0.002)。
然而,对于非肝硬化患者,该研究未发现LLV和MVR患者之间的HCC风险存在显著差异。
这些研究提示,对于肝硬化患者,LLV与更高的肝癌风险相关。
但也有研究[16]显示,不考虑ETV服药依从性情况下,LLV是肝癌发生的独立危险因素(P=0.031);而在高依从性组中,MVR组和LLV组的肝脏相关死亡或移植、肝癌和肝脏失代偿的发生率无显著差异。
这表明在真实世界中坚持ETV治疗的患者,NAs治疗期间的LLV可能不是HCC和肝硬化并发症的危险因素。
目前,有关LLV的危害尚缺乏更多前瞻性研究数据,但无论如何,NAs治疗下LLV患者的预后值得密切关注。
4LLV发生的可能机制
4.1NAs竞争性抑制作用的局限性
HBVcccDNA以微小染色体的形式稳定地存在于感染肝细胞核内,是HBV感染慢性化和难以治愈的关键[21-22]。
cccDNA的来源包括初始感染和胞内复制回补2种途径[23]。
新感染病毒进入肝细胞后,病毒核衣壳将HBV松弛环状DNA(rcDNA)带入肝细胞核内并在宿主DNA修复系统的作用下转化为cccDNA。
由其转录的pgRNA既是核心抗原和P蛋白的mRNA,又可作为逆转录模板形成新的rcDNA。
新合成的rcDNA一方面可成为有感染性的完整病毒颗粒,再感染新的正常肝细胞;另一方面,新合成的rcDNA也可进入细胞核,经过修复后回补核内cccDNA,以维持肝细胞核内cccDNA池的稳定性[24]。
NAs药物的作用机制正是通过与细胞内dNTP竞争性地与P蛋白结合,抑制子代病毒rcDNA的合成。
不同的NAs在具体作用机制上存在差异。
其中临床上曾广泛使用的模拟dATP的ADV和模拟dCTP的LAM在磷酸化后不具有3′端的-OH,无法继续形成磷酸二酯键,进而终止DNA负链的合成[25-26];β-L-核苷类似物LdT在体外抑制DNA聚合酶活性并抑制DNA正链的合成[27]。
目前各大指南推荐的模拟dGTP的ETV在磷酸化后具有正常的3′-OH,掺入合成中的DNA链后仍有DNA链的合成,但由于空间位阻,在插入位点后2~3nt处终止[28-29];新型的无环5′-单磷酸腺苷类似物TDF在磷酸化后缺少3′-OH并在体外剂量依赖性抑制P蛋白活性[30]。
前文提到,这些NAs是通过与细胞内源dNTP竞争结合抑制P蛋白的活性来抑制HBVDNA复制。
在同一种细胞中各种脱氧核苷酸含量存在一定差异,平均胞内每种dNTP含量约为10nmol/108个细胞水平[31]。
NAs药物需与胞内不同浓度的dNTP竞争才能有效抑制P蛋白活性。
以半最大效应浓度(EC50)为3.75nmol/L、有效半衰期为24h的ETV为例[32],在HepG2.2.15细胞培养液中加入100μmol/L的ETV,6h后使用TOF-LC/MS系统检测胞内ETV浓度为5pmol/2×106个细胞,胞内三磷酸化(TP)ETV浓度为5pmol/6×105个细胞[33]。
即向细胞培养液中加入高浓度的ETV药物后,胞内ETV-TP浓度约为dNTP浓度的1/12。
由此可见,NAs掺入逆转录形成的脱氧苷核酸链中,虽然可以不可逆地抑制该病毒新DNA链的合成,然而由于胞内大量dNTP的存在,NAs并不能彻底地抑制HBV复制[34],NAs不能阻止新感染肝细胞中cccDNA的形成[35],这为控制CHB患者HBV对新肝细胞的感染、有效耗竭cccDNA池带来了新的挑战。
因此需要长期NAs治疗以尽可能耗竭cccDNA,降低停药后复发的风险。
值得庆幸的是,一旦有NAs的掺入,子代病毒将因其DNA链的不可逆终止而失去感染性[36]。
综上,NAs对HBV逆转录过程的竞争性抑制特性使之无法100%阻断DNA链合成,可能会导致部分NAs治疗患者的血清HBVDNA持续或间歇高于检测下限(10IU/ml或20IU/ml),即出现LLV。
4.2不活跃的肝细胞增殖使cccDNA不能被有效稀释
在肝脏发生炎症性损伤后,感染了HBV的肝细胞同样参与了损伤后的代偿性增殖[37]。
由于感染肝细胞内以附加体(episome)形式存在的cccDNA缺乏染色体特有的着丝粒,其在细胞有丝分裂过程中难以有效进入子代细胞新形成的细胞核内,导致子代细胞内cccDNA的丢失和cccDNA池的稀释。
德国Dandri实验室的一项研究[38]很好地诠释了这一过程。
在他们利用肝细胞人源化小鼠的HBV感染与肝细胞增殖的研究中观察到,感染了HBV的人原代肝细胞在快速代偿性增殖时包括cccDNA拷贝数在内的所有病毒学指标表达均快速下降。
相反,随着肝细胞代偿性增殖减慢,上述病毒学标志物开始反弹。
与之一致,来自临床的观察研究发现:
患者在NAs治疗中,反映肝细胞损伤的ALT升高与更明显的血清HBVDNA载量下降有关[39],提示有一定肝脏炎症活动度的患者对NAs抗病毒治疗往往有更好的应答。
同样,与基线时无明显肝脏炎症(G<2)患者相比,肝脏炎症活动度高的患者(G≥2)在开展抗病毒治疗6个月后的血清HBVDNA和HBeAg下降更为明显[40]。
除此之外,在增殖的肝细胞中NTCP的表达及细胞膜定位的明显下调也不利于HBV的再感染[40]。
但是,低增殖状态肝细胞易被HBV感染并利于HBV有效复制,出现cccDNA蓄积[41]。
低增殖状态是否与部分接受NAs治疗的CHB患者出现LLV有关,有待更多的临床与基础研究验证。
5与LLV诊断相关的检验方法学
需要开发更灵敏且准确度更高的HBVDNA检测方法,以更加有效地对LLV患者的血清HBVDNA水平进行监测。
并且应对HBVDNA“未检测到”和“HBVDNA存在但低于检测下限”两种结果模式进行区分,后者表示有PCR扩增曲线和痕量DNA存在,只是无法准确定量。
此外也应考虑过分片面地强调HBVDNA检测的灵敏度,会导致污染带来的低值阳性结果被误当作LLV,从而给CHB的诊治带来困扰[42]。
6、LLV临床管理策略
AASLD指南建议LLV的CHB患者继续原药物单一治疗,但证据等级很低;并指出没有足够的比较证据支持增加第2种药物或改用另一种药物来代替继续单一治疗[42]。
在其更新的指南(2018年)中建议不管ALT水平如何,接受ETV、TDF或TAF单药治疗96周,但持续LLV(<2000IU/ml)的CHB患者继续单药治疗(证据质量:
很低,有条件推荐)[5]。
部分基于真实世界研究[16,43-45]指出,对于依从性好的患者,在ETV治疗期间经历LLV可能没有必要调整抗病毒药物。
与此相反,鉴于LLV的潜在危害性,近年来已发表多项对ETV经治的LLV治疗的不同策略的研究,如换用或联合TDF[46-49]、换用TAF[50]或联合PEG-IFNα治疗[51-55]。
目前TDF或TAF经治LLV患者改变治疗方案的临床研究尚少。
AASLD以外的其他主流CHB管理指南尚未提出针对LLV的管理策略,但多给出了PVR的应对策略,这可能对临床管理LLV患者提供思路。
2017年版EASL指南[4]中指出任何NAs都有可能发生PVR。
首先需检查患者的依从性。
如果患者服用低耐药屏障的药物(LAM、ADV或LdT),建议换用非交叉耐药的NAs。
此外应注意的是,大多数时候高病毒载量患者ETV或者TDF治疗后更易发生PVR。
该现象并非药物无效,而与其有限的抑制病毒复制的能力相关。
故此,对高病毒载量的患者在48周发生PVR时需要考虑药物动力学:
HBVDNA水平持续下降者延长治疗时间可能应答率升高,而且长期治疗耐药风险非常低,可继续原ETV或TDF单一治疗。
TAF亦是如此;若HBVDNA不再下降时可换用或加用另一种NA。
2018年版AASLD指南[5]仅建议继续ETV或TDF单一治疗。
而我国2019版指南[2]推荐应答不佳患者(HBVDNA>2000IU/ml)调整NAs治疗(应用ETV者换用TDF或TAF,应用TDF或TAF者换用ETV,或两种药物联合使用)(C2),还建议可以联合PEG-IFNα治疗(B1)。
PEG-IFNα在HBeAg血清学阴转及HBsAg清除方面,比NAs治疗方案更具有优势。
但IFN的抗病毒作用相对较弱、耐受性低、不良事件发生风险较高,限制了医生和患者对IFN的使用。
因此,如何筛选能获得良好应答的患者成了PEG-IFNα用于临床治疗的关键问题[52]。
我国学者早期开展的HBeAg阳性CHB患者ETV与PEG-IFNα-2a联合/序贯治疗的持续应答研究(OSST研究),共纳入200例HBeAg阳性CHB患者,入组患者接受ETV治疗9~36个月,且HBVDNA<1000拷贝/ml、HBeAg<100PEIU/ml[53-54]。
入组患者随机接受换用PEG-IFNα或继续ETV治疗48周,其中换用PEG-IFNα者接受ETV重叠治疗8周。
结果发现,高达17.78%(8/45)的优势NA经治患者(基线HBsAg<1500IU/ml)接受PEG-IFNα序贯治疗96周可获得HBsAg清除[55]。
对于NAs治疗应答不佳/耐药的HBeAg阳性CHB患者,前期的一项小样本研究提示,与NAs换药或者加药组相比,在换药或加药基础上进一步联合PEG-IFNα治疗,可明显抑制病毒复制[55],若研究结果能在大样本临床队列中得以验证,无疑将为LLV的治疗提供新的思路和方法。
7总结
在NAs治疗后,存在一定比例的LLV患者。
其发生的原因可能与NAs竞争性抑制HBV复制、对cccDNA无直接作用的机制相关。
因此,理论上,NAs经治的LLV患者通过换用或加用新的NAs药物难以彻底解决LLV问题。
同时,随着更加灵敏的HBVDNA检测试剂和方法的应用,会有更多的LLV被检测出。
考虑到LLV可能与肝纤维化的进展、肝硬化甚至肝癌发生相关,加强该方面的基础与临床研究显得越发重要而迫切。
基础研究方面,针对LLV的发生机制,除了上述的NAs药物作用机制的固有缺陷外,是否还有宿主免疫、遗传、肝细胞增殖调控或其他方面的影响?
临床研究方面,对于LLV的临床结局,LLV不同HBVDNA水平对肝病进展和预后的影响是否不同?
不同预后是否存在相应界值?
阐明这些问题有助于制订更合适的HBVDNA定量的PCR检测下限。
LLV临床治疗方面,在HBV特效新药研发成功前,如何优化现有治疗方案?
NAs维持原方案治疗、换药或加药,或联用PEG-IFNα,哪种方案更有效?
联用PEG-IFNα能否在解决LLV的同时,进一步实现临床治愈和减少肝癌发生?
由于可能受研究经费和其他因素影响,考虑到临床研究的可行性和效率,是更适宜采用随机对照还是真实世界观察,来开展大样本的、多中心的临床研究?
上述诸多问题的解决,不仅有助于奠定彻底解决LLV问题的基础,也可能为新的药物开发提供思路和方法。
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 乙肝 核苷 患者 存在 毒血症 管理 全文
![提示](https://static.bdocx.com/images/bang_tan.gif)