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围术期深静脉血栓形成的诊断、治疗与预防(doc8页)
围术期深静脉血栓形成的诊断、治疗和预防
北京大学第一医院麻醉科袁训芝吴新民
深静脉血栓形成和肺栓塞是一个疾病的两个方面,近来,人们倾向于将两者合称为静脉血栓栓塞(venousthromboembolism,VTE)[1]。
国外有关深有关静脉血栓形成的统计学资料多来源于70-80年代,美国每年大约有200万人发生深静脉血栓形成,有60万人发生肺栓塞,其中6万人死亡。
深静脉血栓形成是骨科和大手术病人、肿瘤和其它慢性病病人的主要合并症。
我国围术期深静脉血栓的发病率并未见详细报道
2003年2月-2003年4月,我院麻醉科入选233例大手术病人,于术后3-10天行超声检查了解有无形成深静脉血栓,结果总的血栓检出率为47.64%,与国外报道的数字相近;其中3例病人形成近端深静脉血栓,其发生率为1.29%。
按照手术科室化分,普通外科发病率49.29%,胸外科54.77%,神经外科53.85%,泌尿外科47.2%,骨科35%。
39例使用低分子肝素抗凝的病人(主要为骨科大手术病人),深静脉血栓形成的发生率为43.59%(17/39)。
一、围术期深静脉血栓形成的病因及危险因素
发生的原因有血管损伤、凝血因子异常和局部血液淤积。
体内存在的自然凝血、纤溶因子及抑制剂在维持血液正常流动和止血方面是一个复杂的平衡过系统,在这个平衡系统中,某些先天性或获得性的变化可使血栓易于形成,
(一)、手术导致DVT的原因
血管损伤:
手术操作和体位;关节置换手术骨水泥的热效应;大腿止血带;
高凝状态:
麻醉及手术创伤后组织因子释放激活外性源凝血系统或凝血抑制因子缺陷导致的遗传性高凝状态使凝血加强。
静脉血流减慢:
术前活动减少;麻醉及术中静止不动;术后制动和长期卧
床;
的预防,低分子肝素至少与普通肝素一样有效,应用起来更方便,无须监测[5]。
理论上,作为手术的一级预防,最好术前开始用药。
欧洲的试验多于术前开始,而北美多于术后12~24小时开始应用,主要是担忧术中出血可能增加,预防血栓的效果以欧洲的试验更好[6]。
在涉及区域麻醉或止痛而行脊椎穿刺或放置硬膜外导管的所有病例中,应谨慎使用预防性或治疗性的抗凝措施。
术前、后应行血栓的危险分层,根据危险分层积极采用抗栓措施。
可以采取物理、药物方法或两者联合预防深静脉血栓的形成。
分级加压弹性长袜(Gradedcompressionelasticstocking,ES):
可单独或与药物同时使用
间歇气压装置(intermittentpneumaticcompression,IPC):
可单独应用,或与分级加压长袜和/或药物治疗结合应用。
低剂量肝素(low-doseunfractionatedheparin,LDUH):
5000U每天二次,皮下注射。
低分子肝素(LMWH):
皮下低分子肝素,高危病人使用较高剂量,约4000U每日一次,术前开始或者约3000U每日两次,术后开始;中危病人约3000U每日一次,术后开始。
华法令:
多于术后开始,调整剂量至INR2.0-3.0。
我们连续入选胸外科(肺癌、食管癌等)、泌尿外科(包括肾癌、输尿管癌、前列腺癌、膀胱癌等)及肝胆外科(肝癌、胆囊癌、胰腺癌及胆管探查等)等患者240例。
分为4组,即对照组(C)和三个实验组,实验组包括ES组、ES+IPC全程应用组(术前开始)、ES+IPC术后应用组。
逐步加压长袜和间歇气压装置均由美国泰科医疗提供,名称为TCD梯度压力抗栓袜和SCDRESPONSE压力抗栓
泵。
CS组:
患者入室后,测量大腿根部周径(A),如A≤63.5CM选腿长型弹力袜;然后测量小腿最粗部分周径(B),B≤30.5cm选小号,30.5cm
按ES组选好合适袜子,将合适型号压力腿套(型号与袜子一致)固定在袜子外面,连接IPC,手术切皮前即刻开始应用,持续应用至次日晨,然后每隔2h应用2h,一直应用到患者下床活动;ES+IPC术后组:
手术结束回病房或ICU即刻开始应用,持续至次日晨,然后每隔2h应用2h,一直应用到患者下床活动。
下肢血管超声检查:
所有患者于术后3~8d使用美国百胜Du3型高分辨率床旁彩色多普勒超声,行双下肢深静脉血管超声检查。
加压超声纵切和横切血管不可压迫,血流及声音消失为超声诊断静脉血栓形成的标准。
血栓相关指标测定:
连续30例对照组和ES+IPC全程组患者于麻醉前、切皮2h和术后24h采集静脉血2ml,用美国Advance全自动凝血仪检测D-二聚体(D-D)、凝血酶原时间(PT)和活化的部分凝血活酶时间(APTT)等。
采用美国Anths2001酶标仪,酶联免疫双抗体夹心法(ELISA)测定组织型纤溶酶原激活剂(tPA-Ag)、组织型纤溶酶原激活剂抑制剂(PAI)及血管性血友病因子(vWF)。
患者年龄40岁~86岁,男171例,女69例。
四组患者性别、年龄、体重及危险因素个数没有明显区别。
240例入选患者中,于术后3~8天超声检查DVT发生率在ES+IPC全程组、ES+IPC术后组和单纯ES组分别为15%、23.3%、和30%,而对照组为49.3%。
ES+IPC全程组、ES+IPC术后组发生率明显低于对照组((P<0.05))。
1例ES组患者近端DVT,其余均为远端DVT。
手术前后血栓分子标志物变化:
实验组血凝指标D-D在切皮2h没有明显变化,24小时明显增加,而对照组没有明显变化。
tPA-Ag:
实验组切皮2小时明显低于对照组,实验组PAI在手术后2h没有明显区别(P>0.05)。
表2、手术前后血栓分子标志物变化(n=30,X±S)
术前
术后1h
术后24h
PT(s)
对照组
11.8±0.5
13.0±0.8*
13.3±0.9*
实验组
11.6±1.0
12.7±1.6*
13.3±1.4*
APTT(s)
对照组
26.8±4.8
29.1±7.2
28.4±4.7
实验组
28.3±4.9
30.4±8.8
28.6±±4.4
vWF(%)
对照组
155.0±31.4
132.0±32.5
177.0±12.2*
实验组
138.3±45.0
147.9±31.3#
185.9±8.1*
D-D
(mg/L)
对照组
0.3±0.3
1.0±1.5*
0.7±0.3*
实验组
0.3±0.2
0.3±0.2#
1.4±1.3*
tPA-Ag
(μg/L)
对照组
16.2±9.2
17.6±9.8
16.1±7.1
实验组
18.1±15.0
14.8±6.1#
18.6±9.0
PAI(ng/ml)
对照组
30.3±9.5
29.3±12.5
36.2±11.7
实验组
35.8±11.5
33.7±8.4
37.3±11.5
*与术前比较,P<0.05;#实验组与对照组比较,P<0.05
我们观察的结果显示压力梯度袜结合间歇充气装置能够有效地减少术后深静脉血栓的形成。
对于低危病人(<2)可仅使用压力梯度袜,中危病人(2~4)给予压力梯度袜结合间歇充气装置或给予低分子肝素,高危病人(>4)应该使用间歇充气装置和低分子肝素及华反林。
多数预防血栓的用药时间为9-10天,ACCP推荐的抗凝时限为术后7-10天,但在高危病人,应延长至30日左右。
五、深静脉血栓形成的治疗
治疗的目的不仅在于预防血栓栓塞事件和血栓复发,还要平衡其带来的风险,即出血危险性。
(一)肝素和低分子肝素治疗
深静脉血栓形成的治疗着眼于调节凝血活性和预防静脉淤积两方面。
一旦深静脉血栓形成的诊断成立,连续静脉肝素或皮下低分子肝素每日1~2次,持续约1周(5~10日),若病人没有异常出血,在开始肝素治疗后的24~48小时内口服华法令3mg开始,调整剂量至INR2.0~3.0应用至少3个月,和分级加压长袜是深静脉血栓形成标准的治疗方法[2-4,6]。
(二)直接凝血酶抑制剂
直接凝血酶抑制剂(水蛭素及其衍生物)在预防和治疗深静脉血栓形成方面优于普通肝素,尤其存在肝素诱发的血小板减少时可选择应用。
水蛭素15mg每12小时,皮下注射7~10天。
(三)溶栓疗法
由于抗凝的疗效肯定,和溶栓带来的出血风险,术后深静脉血栓形成很少采用溶栓治疗。
据一项随机试验,溶栓疗法可能降低血栓后综合征带来的问题,目前溶栓只限于广泛的髂股静脉血栓病人[3-4,6]。
尿激酶200万U,半小时静脉滴注。
(四)腔静脉滤网
应用腔静脉滤网的目的在于预防其远端的血栓脱落发生肺栓塞,本身不能治疗深静脉血栓,并可能加重DVT。
腔静脉滤网的潜在适应症为抗凝禁忌(如抗凝导致严重出血)或抗凝失败的患者。
因此不推荐腔静脉滤网作为深静脉血栓形成的治疗措施[8]。
(五)切开取栓术
手术切开取栓一度被建议用于发生7日以内的近端深静脉血栓形成,然而术后复发率非常高。
尚无足够的随机试验证实其疗效和安全性,因此其应用目前仅限于巨大静脉血栓伴肢体缺血者[3-4,6]。
六、深静脉血栓形成与肺栓塞
肺栓塞常见的栓子来源包括:
下肢近端DVT,远端DVT、盆腔血栓形成,肾脏/下腔静脉血栓形成,右心房和上肢静脉系统血栓形成。
多数肺栓子来源于下肢深静脉。
远端DVT肺栓塞发生率7%,近端DVT肺栓塞发生率70%;远端DVT多无症状,近端多有症状。
累及股静脉,肺栓塞发生率67%,累及盆腔静脉发生率77%,严重的肺栓塞,血栓多存在于近端。
DVT经常从小腿开始,当DVT引起症状时,超过80%已经累及到膕静脉甚至更近端的静脉部位(近端DVT)。
孤立的小腿DVT大约有20%发病一周内延展累及近端静脉。
有症状的近端深静脉血栓形成病人,如行肺灌注扫描,50%~80%可以发现肺缺损。
栓塞部位:
双侧、多发多于单发,双侧占57%,单侧42%;下肺多于上肺;右侧多于左侧;反复发生可能很常见。
手术后出现不明原因、难以解释的呼吸困难和低氧血症应,严重时发生晕厥或猝死,应高度怀疑发生肺栓塞,然后配合超声、螺旋CT、肺动脉造影及同位素扫描等进一步确诊。
治疗急性期溶栓为主,可使肺栓塞死亡率由36%降到8%,同时肝素抗凝。
参考文献
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2212-2245.
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1167-1173.
3GinsbergJS.Managementofvenousthromboembolism.NEnglJMed,1996,335:
1816-1828.
4LensingAWA,PrandonlP,PrinsMH,etal.Deep-veinthrombosis.Lancet,1999,535:
479-485.
5KakkarVV,BoecklO,BonenB.Efficacyandsafetyofalow-molecular-weightheparinandstandardunfractionatedheparinforprophylaxisofpostoperativevenousthromboemboli
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