22ICU重症胰腺炎.docx
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22ICU重症胰腺炎
教学药历首页
建立日期:
2013年10月13日建立人:
隋洪飞
姓名
宫玉族
性别
女
年龄
62
科别
ICU
出生日期
1951年1月1日
职业
不详
民族
汉
工作单位
不详
籍贯
天津
住院号
349704
住院时间
2013年10月12日
出院时间
2013年10月30日
手机号:
139207***25
联系地址:
小南河邮编:
30000
身高(cm)
卧床
体重(kg)
卧床
体重指数
不良嗜好(烟、酒、药物依赖)
否认吸烟史,否认饮酒史
主诉和现病史:
主诉:
“间断腹痛10余日”
现病史:
患者于入院前10余日无明确诱因出现上腹疼痛,剑突下明显,伴有恶心及呕吐,呕吐胃内容物,无呕血及黑便,无发热,无黄疸,无排气排便停止,无反酸嗳气,无胸闷憋气,无心前区疼痛及放射痛,无头晕,无晕厥,于2013.10.6来我院急诊就诊,腹部彩超提示脂肪肝,血淀粉酶59U/L,脂肪酶126.0U/L,血常规WBC4.97*10^9/L,Hb143g/L,PLT245*10^9/L。
尿常规提示白细胞++,给予对症治疗,具体用药不详,2013.10.7心脏彩超未见异常,患者腹痛未见明显好转,为求进一步诊治收入我科,自发病以来神清,精神差,饮食差,睡眠尚可,小便正常,大便减少,近期体重无明显变化。
体格检查:
体温:
36.5℃,脉搏:
55次/分,血压:
120/80mmHg。
呼吸:
16次/分
查体:
发育正常,营养中等,神志清楚,查体合作。
全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹、出血点,浅表淋巴结无肿大。
无肝掌及蜘蛛痣。
头额外形正常,双侧瞳孔等大等圆,口唇无发绀颈静脉无怒张,气管居中。
胸廓外形正常,呼吸运动双侧对称。
双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音。
心界不大,心音有力,心率55次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹软,全腹散在压痛,右上腹反跳痛,肝脾肋下未及,未及包块,移动性浊音(-),肠鸣音减弱,0-1次/分,双下肢不肿。
辅助检查:
2013.10.6天津市第一中心,血常规WBC4.97*10^9/L,Hb143g/L,PLT245*10^9/L。
腹部彩超提示脂肪肝,血淀粉酶59U/L,脂肪酶126.0U/L,尿常规提示白细胞++,
既往病史:
既往间断出现后背疼痛,心率慢,平素口服通脉养心,否认“高血压、糖尿病”病史,否认外伤史,否认手术史,否认药物、食物过敏史。
既往用药史:
无
家族史:
否认家族中有传染病及遗传病史
个人史及婚育史:
生于原籍,否认疫区居住史。
已婚,配偶及子女体健
过敏史:
否认药物、食物过敏史。
药物不良反应及处置史:
无
入院诊断:
1.腹痛待查?
胰腺炎?
肠梗阻?
2.冠心病心律失常-窦性心动过缓
出院诊断:
1.急性胰腺炎
2.冠心病
3.心律失常-窦性心动过缓
4.急性呼吸窘迫综合症
5.腹膜炎
6.慢性胃炎
7.低蛋白血症
8.过敏性皮疹
住院期间主要治疗药物:
用药目的
药品名称
用药剂量
用法
用药日期
抗感染
Ns
100ml
静脉滴注
10.12-10.21
亚胺培南西司他丁钠
1gq8h
静脉滴注
10.12-10.21
Ns
100ml
静脉滴注
10.21-10.29
亚胺培南西司他丁钠
2gq8h
静脉滴注
10.21-10.29
Ns
100ml
静脉滴注
10.20-10.29
盐酸万古霉素
1000mgq12h
静脉滴注
10.20-10.29
止咳平喘
盐酸氨溴索注射液
60mgq12h
静脉注射
10.12-10.15
Ns
100ml
雾化
10.12-10.30
盐酸氨溴索注射液
60mgqd
雾化
10.12-10.30
消除炎性介质
Ns
100ml
10.12-10.27
血必净
40mlq12h
静脉滴注
10.12-10.27
Ns
100ml
10.12-10.30
乌司他丁针
20万IUqd
静脉滴注
10.12-10.30
抑酸
Ns
100ml
10.12-10.30
埃索美拉唑针
40mgqd
静脉滴注
10.12-10.30
扩冠
Ns
35ml
10.12-10.30
单硝酸异山梨酯注射液
75mgqd
输液泵入
10.12-10.30
抑制胰腺分泌
Ns
60ml
10.12-10.17
生长抑素针
3mg
输液泵入
10.12-10.17
保肝
5%Gs
100ml
静脉滴注
10.12-10.30
还原型谷胱甘肽
2400mgqd
静脉滴注
10.12-10.30
5%Gs
100ml
静脉滴注
10.12-10.24
异甘草酸镁注射液
200mgqd
静脉滴注
10.12-10.24
补充白蛋白
Na
50ml
静脉滴注
10.14-10.18
人血白蛋白
12.5gbid
静脉滴注
10.14-10.18
利尿
托拉塞米
40mgqd
静脉注射
10.14-10.16
抗过敏
丁酸氢化可的松乳膏
10mgbid
外用
10.17-10.30
依巴斯汀
20mgqn
鼻肠管注入
10.17-10.22
住院期间主要检查指标
住院期间体温变化:
日期
10.12
10.13
10.14
10.15
10.16
10.17
体温(℃)
38.5
38.6
38.4
37.4
37.7
38.5
日期
10.18
10.19
10.20
10.21
10.22
10.23
体温(℃)
37.9
38.8
39
37.5
37.7
37.4
日期
10.24
10.25
10.26
10.27
10.28
10.29
体温(℃)
37.1
36.8
37.1
37.1
37.5
37.2
(当天最高体温)
血常规
日期
项目
WBC
3.5-9.5
Hb
115-150
PLT
125-350
N%
40-75
10.12
7.49
132
202
82.4↑
10.13
10.5↑
136
232
82.3↑
10.14
13.4↑
123
248
87.9↑
10.15
13.68↑
117
262
88.3↑
10.16
12.2↑
120
270
89.1↑
10.17
12.67↑
116
296
87.5↑
10.18
12.83↑
129
316
92.4↑
10.19
11.43↑
128
336
87.3↑
10.20
11.36↑
116
337
87.1↑
10.21
13.32↑
111↓
356↑
90.2↑
10.22
12.01↑
112↓
382↑
90.3↑
10.23
11.18↑
121
425↑
88.8↑
10.24
8.52
118
441↑
85.6↑
10.25
7.69
109↓
400↑
84.4↑
10.26
7.63
118
407↑
83.6↑
10.27
7.98
118
395↑
80.7↑
10.28
7.46
123
366↑
79.2↑
10.29
7.48
123
341
76.1↑
血生化
日期
项目
Na
135-147
K
3.5-5.3
Cr
44-97
ALT
7-40
AST
13-35
总胆红素
0-17.1
直接胆红素
0-6.8
10.12
146.6
2.95↓
48.3
39.1
27.8
17.15↑
7.02↑
10.13
142.2
2.91↓
59.4
33.4
31
21.92↑
11.34↑
10.14
143.9
3.67
44.8
24.2
24.6
12.37
5.92
10.15
150.5↑
3.12↓
50
18.7
24
19.27↑
7.22↑
10.16
152.9↑
3.14↓
55.7
15.9
26.3
23.59↑
9.33↑
10.17
148.4↑
3.58
44.9
18.5
34
23.96↑
11.14↑
10.18
144.8
3.25↓
54
20.6
31.8
32.07↑
15.01↑
10.19
149.1↑
3.45↓
66.7
25.5
47.1
38.15↑
18.53↑
10.20
144.3
4.06
53.8
22.5
33.1
32.12↑
14.59↑
10.21
140.2
4.21
37.3↓
25.9
35.7↑
37.93↑
18.83↑
10.22
139.7
3.81
42.7↓
25.9
35.3↑
34.67↑
17.35↑
10.23
134.3
3.8
43.3↓
30.2
43.5
32.76↑
16.8↑
10.24
139.6
4.1
50.9
42.9
67
25.81↑
13.68↑
10.25
136.4
4.19
40↓
35.9
38.9↑
15.08
7.61↑
10.26
137
3.95
42.2↓
30.3
33.3
13.42
7.02↑
10.27
137.4
3.99
43↓
30.1
43.6↑
12.78
6.64
10.28
135.1
4.02
45.4
33.7
47.3↑
12.17
6.11
10.29
136.1
3.74
47.6
42.4
66↑
14.22
7.43↑
淀粉酶
日期
项目
尿淀粉酶
0-350
血淀粉酶
13-53
10.12
362.4↑
180.5↑
10.13
213
97.9↑
10.14
348.5
117.8↑
10.15
80.2↑
10.18
81.6↑
10.20
54.1↑
10.22
51.7↑
日期
项目
CRP
0-0.8
PCT
0-0.5
10.12
0.49
10.14
20.6↑
10.28
4.97↑
0.13
药物治疗日志
初始药物治疗方案:
用药目的
药品名称
用药剂量
用法
用药日期
抗感染
Ns
100ml
静脉滴注
10.12
亚胺培南西司他丁钠
1gq8h
静脉滴注
10.12
止咳平喘
盐酸氨溴索注射液
60mgq12h
静脉注射
10.12
Ns
100ml
雾化
10.12
盐酸氨溴索注射液
60mgqd
雾化
10.12
消除炎性介质
Ns
100ml
10.12
血必净
40mlq12h
静脉滴注
10.12
Ns
100ml
10.12
乌司他丁针
20万IUqd
静脉滴注
10.12
抑酸
Ns
100ml
10.12
埃索美拉唑针
40mgqd
静脉滴注
10.12
扩冠
Ns
35ml
10.12
单硝酸异山梨酯注射液
75mgqd
输液泵入
10.12
抑制胰腺分泌
Ns
60ml
10.12
生长抑素针
3mg
输液泵入
10.12
保肝
5%Gs
100ml
静脉滴注
10.12
还原型谷胱甘肽
2400mgqd
静脉滴注
10.12
5%Gs
100ml
静脉滴注
10.12
异甘草酸镁注射液
200mgqd
静脉滴注
10.12
初始治疗方案分析:
急性胰腺炎(SAP)中最常见的是胆源性胰腺炎,占总数的75%左右,其发病机制和处理原则均具有独特性。
其基本点是胰胆管末端汇合成共同通道,开口于十二指肠乳头!
结石通过括约肌时造成的粘膜损伤引起十二指肠乳头水肿、狭窄和胰、胆管梗阻,胆、胰液逆流,引起胰腺导管内压力增高和胰腺组织的自身消化,导致急性胰腺炎的反复发作。
胆囊内小结石或微小胆石.直径(直径<3mm)下移是引起胆源性胰腺炎的最常见原因,70%胰腺炎病人的粪便中可找到结石,因此取出结石、解除胰、胆管的梗阻是治疗胆源性胰腺炎和控制其发展的重要手段。
1.抗感染
胆源性胰腺炎的感染率非常高,因此在发病后预防感染、手术前后预防感染都非常重要。
根据《中国急性胰腺炎治疗指南(草案)》,对于胆源性胰腺炎,或重症胰腺炎应常规使用抗菌药物。
胰腺炎感染的常见病原菌主要为革兰阴性菌和厌氧菌等肠道常驻菌。
抗菌药物使用应遵循:
抗菌谱为革兰阴性菌和厌氧菌为主、脂溶性强和有效通过血胰屏障等三大原则。
第三代头孢菌素、哌拉西林、美洛西林、亚胺培南、第四代喹诺酮类药物以及甲硝唑均能有效通过血胰屏障,到达胰腺组织中。
SAP合并感染致病菌中以革兰氏阴性菌为主,多见于呼吸系统和腹腔内,混合感染多见。
患者入院给予亚胺培南西司他丁钠1gq8h,亚胺培南为新型β-内酰胺类抗生素,既有极强的广谱抗菌活性,又有β-内酰胺酶抑制作用。
本品具有第一代头孢菌素强大的抗革兰阳性菌的作用特点,又具有第三代头孢菌素对阴性杆菌产生的广谱β-内酰胺酶的高度稳定性,对阴性杆菌,包括耐药阴性杆菌有极强的抗菌活性同时覆盖厌氧菌对重症胰腺炎常见病原菌均敏感有效。
该患者肌酐正常水平,亚胺培南西司他丁钠静脉滴注:
轻度感染:
次250mg,每日2次。
中度感染:
一次500~1000mg,每日1次。
严重感染:
次1000mg,每日3~4次。
这里的剂量均为亚胺培南剂量,该患者严重感染,亚胺培南西司他丁钠剂量有待观察。
2.抑制胰腺分泌
抑制胰腺分泌的药物生长抑素针,具有广谱的蛋白酶抑制作用,可抑制胰蛋白酶、糜蛋白酶、纤维蛋白溶酶等活性。
该药能组织胰腺中其他蛋白酶原及胰蛋白酶原的自身激活;能抑制纤维蛋白溶酶和纤维蛋白溶酶原的激活因子,阻止纤维蛋白溶解所致的急性出血;能抑制激肽释放酶,从而抑制其舒张血管,增加毛细血管通透性降低血压作用,
3.排痰
急性胰腺炎时呼吸系统并发症相当多见,患者老年女性,咳嗽无力,排痰困难。
痰液滞留可进一步加重肺感染,因此,排痰对该患者至关重要。
雾化吸入和静脉注射盐酸氨溴索能使痰液稀释,易于排出,此外,氨溴索可以提高抗菌药物在肺组织内的分布浓度,与抗菌药物有协同作用。
治疗过程中,还应注意拍背及其他促进排痰的护理。
初始药物治疗监护计划:
1感染症状及炎性指标的变化:
体温、精神状态、WBC、中性粒细胞比例、PCT、CRP、胸片、B超、CT等;
2患者转入时,血钾偏低,监护患者电解质情况,及时与医生沟通调整治疗方案;
3.患者有冠心病、心绞痛病史,关注患者出入量。
10.13
患者神志清楚,急性病容,面罩吸氧10L/min。
现体温:
38.6℃,心电监护示:
HR:
104次/分,BP:
127/60mmHg,R34次/分,SO2:
93%。
全身皮肤粘膜未见黄染,上胸部和下腹部可见散在性红色皮疹,无出血点,浅表淋巴结不大。
双瞳孔左:
右=3mm:
3mm,对光反射(+),压眶反应(+),口唇不绀。
颈软,无抵抗,气管居中,甲状腺不大,颈静脉无怒张。
两侧胸廓活动度一致,叩诊清音,两肺呼吸音低,可闻及少许湿性啰音。
心界不大,心音有力,心率100次/分,律齐。
腹软,上腹和脐周围压痛,肝脾肋下未及,双肾去叩击痛(-),移动性浊音(-),双下肢不肿,双巴氏征(-)。
今日化验回示:
血常规:
WBC10.5*10^9/L↑,Hb136g/L,PLT232*10^9/L,N82.30%↑;
血生化:
Na142.2mmol/L,K2.91mmol/L↓,氯化物97.4mmol/L↓,二氧化碳31.2mmol/L↑,阴离子隙13.6mmol/L,肌酐59.4μmol/L,白蛋白28.8g/L↓,ALT33.4IU/L,AST31.0IU/L,总胆红素21.92μmol/L↑,直接胆红素11.34μmol/L↑,间接胆红素10.58μmol/L,D-3-羟丁酸0.37mmol/L↑。
血胰淀粉酶97.9IU/ml,尿胰淀粉酶213.00IU/ml。
血气分析:
PH7.6,PCO238mmHg,PO252mmHg,HCO3-37.3mmol/L,BE14.5mmol/L,SO292%。
输入量3076ml,尿量1970ml,正1100ml。
患者病情危重,诊断明确,上胸和下腹可见散在皮疹,查免疫相关检查明确病因。
监测腹内压和淀粉酶变化。
10.14
患者神志清楚,急性病容,面罩吸氧10L/min。
现体温:
38℃,心电监护示:
HR:
109次/分,BP:
130/76mmHg,R28次/分,SO2:
95%。
余查体同前日。
今日化验回示:
血常规:
WBC13.4*10^9/L↑,Hb123g/L,PLT248*10^9/L,N87.9%↑;
血生化:
Na143.9mmol/L,K3.67mmol/L,氯化物106.2mmol/L,二氧化碳27.5mmol/L,阴离子隙10.2mmol/L,肌酐44.8μmol/L,白蛋白25.9g/L↓,ALT24.2IU/L,AST24.6IU/L,总胆红素12.37μmol/L,直接胆红素5.92μmol/L,间接胆红素6.45μmol/L,D-3-羟丁酸0.09mmol/L。
钙1.76mmol/L↓。
血气分析:
PH7.57,PCO233mmHg,PO255mmHg,HCO3-30.2mmol/L,BE8.1mmol/L,SO293%。
输入量3438ml,尿量4000ml,负600ml。
患者血钾恢复正常,白细胞及中性粒细胞比例较前日升高。
医嘱调整:
加用:
人血白蛋白12.5gbid静脉滴注
托拉塞米40mgqd静脉注射
调整药物治疗方案评价:
患者存在低蛋白血症,补充蛋白。
白蛋白增加血浆胶体渗透压可以使组织间隙的液体进入血液,利尿剂脱水,两者的使用是一个辨证的过程,具体应用时间上先用白蛋白,然后继续补液的情况下再用利尿剂,注意检测尿量,适时调整利尿剂的用量,同时注意总液体量和检测血压,还有血钾情况。
药学监护的调整:
监护患者血清白蛋白水平。
10.15
患者神志清楚,急性病容,面罩吸氧10L/min。
现体温:
36.5℃,心电监护示:
HR:
89次/分,BP:
126/82mmHg,R28次/分,SO2:
95%。
全身皮肤粘膜未见黄染,上胸部和下腹部可见散在性红色皮疹,无出血点,浅表淋巴结不大。
双瞳孔左:
右=3mm:
3mm,对光反射(+),压眶反应(+),口唇不绀。
颈软,无抵抗,气管居中,甲状腺不大,颈静脉无怒张。
两侧胸廓活动度一致,叩诊清音,两肺呼吸音低,可闻及少许湿性啰音。
心界不大,心音有力,心率90次/分,律齐。
腹软,全腹压痛反跳痛,肝脾肋下未及,双肾去叩击痛(-),移动性浊音(-),双下肢不肿,双巴氏征(-)。
今日化验回示:
血常规:
WBC13.68*10^9/L↑,Hb117g/L,PLT262*10^9/L,N88.30%↑;
血生化:
Na150.5mmol/L↑,K3.12mmol/L↓,氯化物106.6mmol/L,二氧化碳32.9mmol/L↑,阴离子隙11mmol/L,肌酐50μmol/L,白蛋白31.1g/L↓,ALT18.7IU/L,AST24.0IU/L,总胆红素19.27μmol/L↑,直接胆红素7.22μmol/L↑,间接胆红素12.05μmol/L,血胰淀粉酶80.2IU/ml。
血气分析:
PH7.53,PCO242mmHg,PO258mmHg,HCO3-35.1mmol/L,BE11.2mmol/L,SO293%。
输入量3944ml,尿量4940ml,负1000ml。
患者血常规炎性指标较前日改变不大,血钠升高,血钾下降,白蛋白升高。
总胆红素以及相关指标升高。
给予补钾治疗。
10.16
患者神志清楚,急性病容,面罩吸氧10L/min。
现体温:
38.6℃,心电监护示:
HR:
104次/分,BP:
127/60mmHg,R34次/分,SO2:
93%。
余查体同前日。
今日化验回示:
血常规:
WBC12.2*10^9/L↑,Hb120g/L,PLT270*10^9/L,N89.10%↑;
血生化:
Na152.9mmol/L↑,K3.14mmol/L↓,氯化物107.3mmol/L,二氧化碳32mmol/L↑,阴离子隙13.6mmol/L,肌酐55.7μmol/L,白蛋白34.7g/L↓,ALT15.9IU/L,AST26.3IU/L,总胆红素23.59μmol/L↑,直接胆红素9.33μmol/L↑,间接胆红素14.26μmol/L↑。
钙1.74mmol/L↓。
血气分析:
PH7.54,PCO244mmHg,PO262mmHg,HCO3-37.6mmol/L,BE13.4mmol/L,SO294%。
输入量2594ml,尿量1770ml,正800ml。
目前患者高烧,血象高,抗感染效果不佳,白蛋白较前升高,出入量正常。
10.17
患者神志清楚,急性病容,面罩吸氧10L/min。
现体温:
36.4℃,心电监护示:
HR:
90次/分,BP:
126/68mmHg,R26次/分,SO2:
99%。
全身皮肤粘膜未见黄染,上胸部和下腹部可见散在性红色皮疹,背部可见片状红斑,边界较清楚,无出血点,浅表淋巴结不大。
双瞳孔左:
右=3mm:
3mm,对光反射(+),压眶反应(+),口唇不绀。
颈软,无抵抗,气管居中,甲状腺不大,颈静脉无怒张。
两侧胸廓活动度一致,叩诊清音,两肺呼吸音低,可闻及少许湿性啰音。
心界不大,心音有力,律齐。
腹软,全腹压痛反跳痛,肝脾肋下未及,双肾去叩击痛(-),移动性浊音(-),双下肢不肿,双巴氏征(-)。
今日化验回示:
血常规:
WBC12.67*10^9/L↑,Hb116g/L,PLT296*10^9/L,N87.50%↑;
血生化:
Na148.4mmol/L↑,K3.58mmol/L,氯化物107mmol/L,二氧化碳28.6mmol/L,阴离子隙12.8mmol/L,肌酐44.9μmol/L,白蛋白32.2g/L↓,ALT18.5IU/L,AST34.0IU/L,总胆红素23.96μmol/L↑,直接胆红素11.14μmol/L↑,间接胆红素12.82μmol/L,钙1.98mmol/L↓。
血气分析:
PH7.49,PCO241mmHg,PO277mmHg,HCO3-31.2mmol/L,BE7.1mmol/L,SO296%。
输入量2820ml,尿量2850ml,负30ml。
腹内压14mmHg偏高。
医嘱调整:
加用:
依巴斯汀20mgqn鼻肠管注入
丁酸氢化可的松乳膏10mgbid外用
调整药物治疗方案评价
患者皮疹加重,上胸部和下腹部可见散在性红色皮疹,背部可见片状红斑,加用依巴斯汀,依巴斯汀为组胺H受体拮抗剂。
本品在体内代谢为卡巴斯汀,对组胺
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- 22 ICU 重症 胰腺炎
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