急性胰腺炎新版ppt课件.ppt
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急性胰腺炎新版ppt课件.ppt
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急性胰腺炎(acutepancreatitis,AP),河南省人民医院消化内科白阳秋,1,急性胰腺炎病因发病机制病理变化临床表现,实验室检查辅助检查严重程度评估诊断及鉴别诊断治疗,急性胰腺炎(AP)定义,急性胰腺炎(acutepancreatitis,AP)是多种病因导致胰酶激活,胰腺组织自身消化所致的胰腺局部炎症反应(水肿、出血及坏死),病情较重可发生全身炎症反应综合征(SIRS),并可伴有多脏器功能障碍的疾病。
临床表现以急性上腹痛、恶心、呕吐、发热、血清胰酶增高等为特点。
常在饱食、脂餐、饮酒后发生。
急性胰腺炎的病因诊断,胰腺的解剖位置,胰管、胆总管共同开口于十二指肠大乳头肝胰壶腹部共同通道学说(70-80%),胆道疾病酒精胰管阻塞十二指肠降部病变手术与创伤代谢障碍药物感染及全身炎症反应其它,胆石症及胆道感染是急性胰腺炎的主要病因胆管结石、蛔虫嵌顿于共同通道,浮动微小结石,过路结石(胆囊结石),胆道疾病酒精胰管阻塞十二指肠降部病变手术与创伤代谢障碍药物感染及全身炎症反应其它,酒精增加胰液外分泌增加,导致胰管内压力升高,同时刺激Oddi括约肌痉挛和十二指肠乳头水肿造成胰管内压增高。
代谢产生活性氧促进炎症,胆道疾病酒精胰管阻塞十二指肠降部病变手术与创伤代谢障碍药物感染及全身炎症反应其它,胰管结石肿瘤:
壶腹周围癌胰腺分裂,胆道疾病酒精胰管阻塞降部病变手术与创伤代谢障碍药物感染及全身炎症反应其它,十二指肠球后溃疡穿透至胰腺十二指肠降部憩室炎,胆道疾病酒精胰管阻塞降部病变手术与创伤代谢障碍药物感染及全身炎症反应其它,腹部手术腹部钝挫伤内镜逆行胰胆管造影(ERCP),胆道疾病酒精胰管阻塞降部病变手术与创伤代谢障碍药物感染及全身炎症反应其它,高甘油三酯血症(11.3mmol/L)高钙血症,胆道疾病酒精胰管阻塞降部病变手术与创伤代谢障碍药物感染及全身炎症反应其它,噻嗪类利尿剂硫唑嘌呤糖皮质激素四环素磺胺类多见于用药最初的两个月内,与剂量无关,胆道疾病酒精胰管阻塞降部病变手术与创伤代谢障碍药物感染及全身炎症反应其它,柯萨奇病毒、腮腺炎病毒、获得性免疫缺陷病毒等病毒感染SIRS引起多脏器损伤靶器官之一,胆道疾病酒精胰管阻塞降部病变手术与创伤代谢障碍药物感染及SIRS其它,自身免疫性疾病(系统性红斑狼疮,干燥综合征)遗传性胰腺炎特发性70%由微结石引起,直径4mm的胆石,影像学检查无法发现结石(B超、CT、MRCP测不出)部分疾病与胰腺分裂有关,急性胰腺炎的发病机制,胰酶自身消化学说,巨噬细胞、中性粒细胞激活、迁移入组织,胰酶受激活释出,释放细胞因子IL-1、IL-6、IL-8、TNF-、PAF,补体激活凝血-纤溶系统,内皮细胞损伤,中性粒细胞弹力酶溶酶体水解酶氧代谢产物,腺泡细胞损伤,分解细胞外基质,肠管屏障功能失常,微循环障碍缺血血管通透性增加,胰腺坏死炎症,炎症因子和细胞因子学说,肠管屏障功能失调,肠菌移位,感染、内毒素释出,再激活巨噬细胞及中性粒细胞,高细胞因子血症,第二次打击,全身性炎症反应,中性粒细胞在主要器官内堆积,多器官功有失常,(MODS),器官衰竭,(MOF),肠道菌群移位与二次打击学说,多器官功能障碍,急性胰腺炎的病理变化,如何确诊急性胰腺炎(AP)?
疾病诊断(诊断标准)1)急性、持续中上腹痛2)血淀粉酶或脂肪酶正常上限3倍;3)急性胰腺炎的典型影像学改变(腹部增强CT/MI/超声4)排除其他急腹症,CT增强是AP诊断的金标准,急性胰腺炎(AP)完整诊断体系,作为急腹症,48h内就应明确诊断
(一)病因诊断
(二)疾病诊断(三)分级诊断MAP:
轻症胰腺炎MSAP:
中度重症胰腺炎SAP:
重症胰腺炎(四)并发症诊断,急性胰腺炎临床表现实验室检查辅助检查(影像学)分级诊断,急性胰腺炎临床表现,Grey-Turner征,Cullen征,SAP的特征性体征,AP局部并发症,急性液体积聚胰瘘(胰腺假性囊肿)胸腔积液急性坏死物积聚包裹性坏死胰腺脓肿胃流出道梗阻消化道瘘腹腔出血假性囊肿出血脾静脉或门静脉血栓形成坏死性结肠炎,AP常见局部并发症胰瘘定义:
胰管破裂,胰液从胰管漏出包括胰内瘘和胰外瘘胰内瘘包括胰腺假性囊肿、胰性胸腹水及胰管与其他脏器之间的瘘胰外瘘指胰液经腹腔引流管或切口流出体表,胰腺假性囊肿多在SAP病程4周左右出现初期液体聚集无囊壁,此后肉芽或纤维组织构成囊壁,缺乏上皮囊内无细菌,含胰酶假性囊肿大小不一、形态多样,容积可105000ml5cm时,6周内约50%可自行吸收,胰腺脓肿胰腺内、胰周积液或假性囊肿感染,发展为脓肿起病两周后发热,体温38.5;常伴有腹痛加重腹膜刺激征大于两个象限,WBC16109;CT引导下穿刺涂片+培养可明确诊断及指导抗生素治疗;左侧门静脉高压假性囊肿压迫和炎症,导致脾静脉血栓形成,孤立性胃底静脉曲张,AP全身并发症,器官功能衰竭:
呼吸、循环、肾功能衰竭全身炎症反应综合症(SIRS)全身感染:
革兰氏阴性菌、真菌腹腔内高压(IAH):
判定SAP预后腹腔间隔室综合征(ACS):
多种原因导致腹腔内压力增高,引起多脏器序贯性损伤。
膀胱压UBP20mmHg,伴少尿、无尿、呼吸困难、吸气压增高、血压降低胰性脑病(PE):
定向障碍,躁狂,幻觉妄想,昏迷等,早期(10天内)出现,多因PLA2电解质异常,炎症因子所致,急性胰腺炎实验室检查,最常用也是最基本的检查,尿淀粉酶:
仅作参考12h后升高,持续至1-2周,受尿量影响血淀粉酶:
3ULN有意义,与严重程度不相关正常应动态查(6-12h升高,48h下降,持续3-5d)血清脂肪酶:
3ULN有意义,与严重程度不相关与血淀粉酶互补(24-72h升高,持续7-10d)其敏感性和特异性高于血淀粉酶血淀粉酶持续增高要注意:
*病情反复*并发假性囊肿或脓肿*疑有结石或肿瘤*肾功能不全*巨淀粉酶血症等,反映重症胰腺炎(SAP)的主要实验室检查指标,72h后的CRP150mg/L:
胰腺组织坏死红细胞压积(HCT)44%:
胰腺坏死动态测定血清白细胞介素6(IL6)水平增高提示预后不良血钙1.75mmol/L:
预后不良PCT:
2ng/ml,反映AP预后不良指标,急性胰腺炎影像学检查,超声:
发病初期2448h查(初筛)优点:
1、初步判断胰腺组织形态学变化急性胰腺炎:
胰腺肿大,胰内、胰周回声异常2、判断有无胆道疾病3、后期:
对脓肿、假性囊肿诊断有意义4、费用低,检查无风险。
缺点:
胃肠道积气会影响观察,CT,CT:
发病1周左右的增强CT更有价值(诊断坏死的最佳方法)可有效区分液体积聚和坏死的范围轻:
非特异性增大、增厚,胰周围边缘不规则重:
胰周围区消失,网膜囊、网膜脂肪变性,密度增加,胸腹膜腔积液SAP应密切随访CT,建议根据病情需要,平均每周1次。
注意若存在肾功能不全,慎重考虑增强CT!
MRI:
辅助诊断AP,对碘过敏者可考虑使用,BalthazarCT分级,A级:
正常胰腺B级:
胰腺实质改变,包括局部或弥漫的腺体增大C级:
胰腺实质及周围炎症改变,胰周轻度渗出D级:
C级基础上,胰周渗出显著,胰腺实质内或胰周单个液体积聚E级:
广泛的胰腺内、外积液,包括胰腺和脂肪坏死,胰腺脓肿,胰腺肿大,胰周渗出,MAP,SAP,急性胰腺炎病情评估、分级诊断,急性胰腺炎(AP)病情评估、分级诊断,
(一)轻症胰腺炎(MAP)(三)中度重症胰腺炎(MSAP)
(二)重症胰腺炎(SAP),急性胰腺炎(AP)病情评估、分级诊断,
(一)轻症胰腺炎(MAP)临床表现:
急性腹痛,多位于左上腹甚至全腹,可向背部放射,弯腰抱膝位无局部并发症及全身并发症在1-2周内恢复,
(二)重症胰腺炎(SAP)在轻症基础上腹痛不缓解,腹胀加重,陆续出现多系统表现、器官衰竭,(三)中度重症胰腺炎(MSAP)临床表现:
介于MAP和SAP之间,伴有一过性的器官功能衰竭在常规治疗基础上,器官衰竭多在48h内恢复,局部并发症:
液体积聚,恢复期出现假性囊肿,胰腺脓肿,急性胰腺炎严重程度评分体系,注意有从MAP进展为MSAP、SAP的可能,应入院后动态监测,严重度评估,入院时即刻评估临床评估:
观察呼吸、心血管、肾脏功能状态体重指数:
28kg/m2有一定危险性胸部:
有无胸腔积液,尤其是双侧胸腔积液增强CT:
30%胰腺组织坏死APACHE评分:
8分合并器官衰竭72h后CRP150mg/L并持续增高改良Marshall评分2分,APACHE评分标准与国际接轨,APACHE评分标准(续),A+B+C评分8为SAP,Ranson评分,包括入院时的5项临床指标和48小时的6项指标各项1分,合计11分。
评分在3分以上时即为重症胰腺炎。
入院后48小时指标1,血钙浓度小于2mmol/L;2,PaO2小于60mmHg;3,碱缺失大于4mmol/L;4,血BUN上升大于1mmol/L;5,Hct减少大于10%;6、体液丢失量大于6L,入院时指标1,年龄大于55岁;2,血糖大于11.1mmol/L;3,AST大于250U/L;4,LDH大于350U/L;5,白细胞数大于16*109/L。
缺陷:
对48小时后的病情变化不能动态观察,且对比CT等影像学检查,其特异性,敏感性均较差。
CT严重度指数(CTSI),CTSI=急性胰腺炎分级+胰腺坏死程度,改良的CT严重指数评分标准(MCTSI),Marshall器官衰竭评分标准,注:
PaO2为动脉血氧分压;FIO2为吸入气氧浓度,按照空气(21%)、纯氧2L/min(25%)、纯氧4L/min(30%)、纯氧6-8L/min(40%)、纯氧9-10L/min(50%)换算;1mmHg=0.133kPa。
急性胰腺炎(AP)的诊断流程,去除病因控制炎症支持治疗,急性胰腺炎治疗,急性胰腺炎病程的分期,早期(急性期)2周内主要表现:
SIRS、器官功能衰竭(第一个死亡高峰)治疗重点:
加强重症监护、稳定内环境及器官功能保护中期(演进期)2-4周主要表现:
胰周液体积聚、坏死性液体积聚注意:
坏死灶多为无菌性,但也可能合并感染治疗重点:
感染的综合防治后期(感染期)4周后主要表现:
胰腺及胰周坏死组织合并感染、全身细菌感染、深部真菌感染等,继而可引起感染性出血、消化道瘘等并发症(第二个死亡高峰)治疗重点:
感染的控制及并发症的外科处理,急性胰腺炎诊治指南(2014)中华医学会外科学分会胰腺外科学组,病因治疗,胆源性AP:
手术+利胆+饮食控制+饭后运动高脂性AP:
快速降脂需要短时间降低甘油三酯水平,血脂吸附、血浆置换尽量降甘油三酯至5.65mmol/L以下。
限用脂肪乳剂,避免应用可能升高血脂的药物。
小剂量肝素、胰岛素持续静脉输注酒精性AP:
戒酒,补充维生素、矿物质,尤其是复合维生素B、叶酸、VitB12药源性AP:
停用可疑药物+常规治疗不明原因AP:
寻找病因,1、脏器功能的维护,早期液体复苏,立即开始(3-6h)控制性液体复苏(250-500ml/h,除非心肾功能异常)监测:
中心静脉压、心率、血压、尿量、红细胞压积、血氧饱和度(SvO2)首选:
乳酸林格氏液需快速复苏者:
可选用代血浆评估:
入院6h、之后的24-48h内,纠正糖、水、盐、电解质、代谢平衡,胰岛素:
依血糖调钙:
10%葡萄糖酸钙10ml静滴,qd镁:
25%硫酸镁10ml静滴,qd酗酒者易见低镁血症注意:
先查肾功能,控制滴速,每日监测钾:
见尿补钾钠:
依具体情况适当补充氯:
依具体情况适当补充,2、抑制胰腺外分泌及胰酶抑制剂应用,生长抑素:
0.25mg负荷推注,再0.25mg/h泵维持3-5天奥曲肽:
100g皮下注射,q8h或25-50g/h维持静滴,生长抑素+奥曲肽:
不能联合,可以序贯,胰酶抑制剂,乌司他丁、加贝酯主张早期足量持续静脉输注乌司他丁:
10万IU静滴,q8h(SAP:
20万IU或适当加量,静滴,q8h)加贝酯:
300mg,静滴,qd(SAP:
600mg,静滴,qd)注意:
乌司他丁不可与加贝酯同瓶混合使用,肠内营养优于肠外营养,只要可
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