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校验范本

附表14批准文号

医疗机构校验申请书

申请单位：

商河县**镇（乡、街道）**村卫生室（章）

法定代表人：

***（章）

（主要负责人）

请注意加盖公章和个人印章

登记号：

PDY***************************

（医疗机构代码）

申请日期年月日

申请日期填写说明：

1.医疗机构批准时间为2008年9月30日的，申请书需填写四份，申请时间分别为2009年6月20日、2010年6月20日，2011年6月20日、2012年6月20日；

2.医疗机构批准时间为2009年6月25日的，申请书需填写三份，申请时间分别为2010年6月20日，2011年6月20日、2012年6月20日；

中华人民共和国卫生部制

附表14-1-1

填表说明

1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构校验》专用。

2、医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。

3、附表14-2隶属关系：

在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。

4、附表14-2所有制形式：

在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。

5、附表14-2服务对象：

填写要求同4。

6、附表14-2法定代表人：

医疗机构拥有法人地位者：

只填写其法定代表人姓名；医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本机构主要负责人情况。

7、附表14-3在诊疗科目代码前的口内用划“√”方式填报。

8、附表14-3医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目：

为划分二级学科的（专业组），指天报到一级诊疗科目。

在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样

9、附表14-3只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。

10、附表14-4在每项空格中填写相应项目的人数。

11、附表14-4-1职工总数：

按支付工资的职工（固定工、合同工）统计。

包括医院等卫生机构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工。

不包括临时工、计划外用工，离、退休人员；也不包括独立核算、自负盈亏的服务公司的职工。

“职工总数”应为“卫生技术人员数”，“其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。

12、附表14-4-1人员分类：

医疗机构的人员按现任职务划分（通过考核及晋升，技术职称与职务应一致，如有不一致的情况应以职务为准），不按所学的专业划分。

医疗机构的负责人和主要从事管理工作的卫生技术人员计入“行政后勤人员”中。

13、附表14-4-1第一行卫生技术人员数应为“中医医生”、“中药人员”、“西药人员”、“检验人员”、“护理人员”、“放射技术人员”、“口腔技术人员”、及“其他卫技人员”之和。

附表14-4-1第一行“其他技术人员”与“行政后勤人员”之和应大于等于附表14-4-2“管理人员”、“工程技术人员”、“财务人员”、及“其他人员”之和。

14、附表14-4-1具有医疗、教学或科研多职称的卫生技术人员还应填写“研究人员”、“教学人员”中相应项目。

“其他中医”指尚未评定技术职称的中医。

“其他初级卫生技术人员”包括防疫员、检疫员、消毒员、牙科技术员、理疗、放射线技术员、营养员、妇幼保健员、接生员等初级卫生技术人员和中医学徒。

15.附表14-4-2管理人员；医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员按职称分类计入“管理人员”的各项中，财会人员除外。

16.附表14-4其他人员；指原在大专院校，中专学过数学、物理、化学等非卫生专业、现从事科研、教学、医疗器械修配、卫生宣传等技术工作人员、不包括原学这些专业，现从事管理工作的人员。

17.附表14-4康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。

18.附表14-5普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。

19.附表14-6凡是在1994年9月1日以前开业的医疗机构要填写此项,在1994年9月1日以后申请新开业的医疗机构可不填写。

附表14-1-2

20.附表14-6出院人数；指所有住院后出院的人数。

包括正常分娩及未产出院的产妇、住院经检查无病出院、未治出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院等非病人数。

21.附表14-6平均开放病床数，以及实际开放总床日数“被本年日历日数”（365天或366天）除所得的商数。

22.附表14-6实际占用的总床日数；指各院各科每日夜晚12点钟实际占用病床数（即每日夜晚12点钟的住院人数）的总和。

包括实际占用的临时床在内。

病人入院后于当晚l2点钟以前死亡或因故出院的病人，亦应作为“实际占用总床日数”一天进行统计，同时亦应统计“出元者占用总床日数”一天，入院及出院人数各一人。

23.附表14-6实际开放总床日数；指本年内各科每日夜晚12点钟开放病床数总和，不论该床是否被病人占用，都应计算在内。

包括因故（如消毒、小修理等）暂时停用的病床，不包括因医院病房扩建、大修理或粉刷而停用的病床，以及临时增设的病床。

24.附表l4-6出院者占用总床日数；指出院者（包括正常分娩、未产出院，住院检查无病出院、未治疗出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院者）住院日数的总和。

25、附表14-6出院者平均住院日计算公式：

出院者占用总床日数

出院人数

26、附表14-6床位周转次数计算公式：

出院人数

平均开放病床数

27、附表14-6床位使用率计算公式：

实际占用总床日数

实际开放总床日数

28、附表14-6平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式：

上一年全年门诊医疗费用总数（元）

上一年全年门诊诊疗人次总数

门诊医疗费用包括：

挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。

29、附表14-6平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式：

上一年全年出院者住院医疗费用总数（元）

上一年全年出院总人数

住院医疗费用包括：

床位费、药费、手术费、检查费等费用。

30、附表14-6出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式：

平均每一出院者住院医疗费（元）

住院者平均住院日

附表14-2医疗机构简况

医疗机构名称：

商河县**镇（乡、街道）**村卫生室

开业日期年月（卫生室批准日期，如2008年9月或2009年6月）

登记号（医疗机构代码）PDY******************************

所有制形式

（1）国营

（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其他（6）股份制

（7）股份合作制

（2）

隶属关系

（1）中央属

（2）省、自治区、直辖市属（3）直辖市区、省辖区、地区（盟）属

（4）省辖市区、地辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属

（7）乡（镇）属（8）村属（9）其他（8）

主管单位名称：

商河县卫生局

服务对象

（1）社会

（2）内部（3）境外人员（4）社会＋境外人员

（1）

医疗机构地址商河县**镇（乡、街道）**村

电话********

传真

邮政编码2516**

法

定

代

表

人

姓名***性别□男□女

主

要

负

责

人

姓名***性别□男□女

出生年月年月专业

出生年月年月专业

职务职称

职务职称

最高学历

最高学历

占地

***平方米

面积

建筑

***平方米

面积

建筑面积中

***平方米

业务用房面积

资金总计*万元

固定资金*万元

流动资金*万元

服务方式□门诊□急诊□住院□家庭病床□巡诊□其他

床位数0

牙科诊椅数0

备注

附表5-3-1诊疗机构诊疗科目申报表请在口中划“√”

代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注

口01．预防保健科口06．妇女保健科

口06．01青春期保健专业

口02．全科医疗科口06．02围产期保健专业

口06．03更年期保健专业

口03．内科口06．04妇女心理卫生专业

口03．01呼吸内科专业口06．05妇女营养专业

口03．02消化内科专业

口03．03神经内科专业

口03．04心血管内科专业口07．儿科

口03．05血液内科专业口07．01新生儿专业

口03．06肾病学专业口07．02小儿传染病专业

口03．07内分泌专业口07．03小儿消化专业

口03．08免疫学专业口07．04小儿呼吸专业

口03．09变态反应专业口07．05小儿心脏病专业

口03．10老年病专业口07．06小儿肾病专业

口03．11重症监护（内科）口07．07小儿血液病专业

口03．12其他口07．08小儿神经病学专业

口04．外科口07．09小儿内分泌专业

口04．01普通外科专业口07．10小儿遗传病专业口

口04．02神经外科专业口07．11小儿免疫专业口

口04．03骨科专业口07．12其他

口04．04泌尿外科专业

口04．05胸外科专业口08．小儿外科

口04．06心脏大血管外科专业口08．01小儿普通外科专业

口04．07烧伤科专业口08．02小儿骨科专业

口04．08整形外科专业口08．03小儿泌尿外科专业

口04．09重症监护（外科）口08．04小儿胸外科专业

口08．05小儿神经外科专业

口08．06其他

口05．妇产科

口05．01妇科专业

口05．02产科专业口09．儿童保健科

口05．03计划生育专业口09．01儿童生长发育专业

口05．04优生学专业口09．02儿童营养专业

口05．05生殖健康与不孕症专业口09．03儿童心理卫生专业

口05．06其他口09．04儿童五官保健专业

附表5-3-2诊疗机构诊疗科目申报表请在口中划“√”

代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注

口09．05儿童康复专业口16．传染科

口09．06其他口16．01肠道传染病专业

口16．02呼吸道传染病专业

口10．眼科口16．03肝炎专业

口16．04虫媒传染病专业

口11．耳鼻咽喉科口16．05动物源性传染病专业

口16．06蠕虫病专业

口11．01耳科专业口16．07其他

口11．02鼻科专业

口11．03咽喉科专业

口11．04其他

口17．结核病科

口12．口腔科口18．地方病科

口12．01口腔内科专业

口12．02口腔颌面外科专业口19．肿瘤科

口12．03正畸专业

口12．04口腔修复专业口20．急诊医学科

口12．05口腔预防保健专业

口12．06其他口21．康复医学科

口13．皮肤科

口13．01皮肤病专业口22．运动医学科

口13．02性传播疾病专业

口13．03其他口23．职业病科

口23．01职业中毒专业

口14．医疗美容科口23．02尘肺专业

口14．01美容外科口23．03放射病专业

口14．02美容牙科口23．04物理因素损伤专业

口14．03美容皮肤科口23．05职业健康监护专业

口14．04美容中医科口23．06其他

口15．精神科

口15．01精神病专业

口15．02精神卫生专业口24．临终关怀科

口15．03药物依赖专业

口15．04精神康复专业口25．特种医学与军事医学科

口15．05社区防治专业

口15．06临床心理专业口26．麻醉科

口15．07司法精神专业

口15．08其他

附表5-3-3诊疗机构诊疗科目申报表请在口中划“√”

代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注

口30．医学检验科口50．04儿科专业

口30．01临床体液、血液专业口50．05皮肤科专业

口30．02临床微生物学专业口50．06眼科专业

口30．03临床生化检验专业口50．07耳鼻咽喉科专业

口30．04临床免疫、血清学专业口50．08口腔科专业

口50．09肿瘤科专业

口50．10骨伤科专业

口31．病理科口50．11肛肠科专业

口50．12老年病科专业

口32．医学影像科口50．13针炙科专业

口32．01X线诊断专业口50．14推拿科专业

口32．02CT诊断专业口50．15康复医学专业

口32．03磁共振成像诊断专业口50．16急诊科专业

口32．04核医学专业口50．17预防保健科专业

口32．05超声诊断专业

口32．06心电诊断专业

口32．07脑电及脑血流图诊断专业口51．民族医学科

口32．08神经肌肉电图专业口51．01维吾尔医学

口32．09介入放射学专业口51．02藏医学

口32．10放射治疗专业口51．03蒙医学

口32．11其他口51．04彝医学

口51．05傣医学

口51．06其他

口50．中医科

口50．01内科专业口52．中西医结合科

口50．02外科专业口61．重症监护室

口50．03妇产科专业口99．管理科室

口99．01感染（管理）科

无编码已核定，以及特殊医疗技术项目：

附表14-4-1人员情况

（一）

职工总数：

*

其中卫生

技术人员数：

*

其他技术

人员数：

行政后勤

人员数：

中医

主任中医师

副主任中医师

主治中医师

住院中医师

助理医师

医生

西医

医生

主任西医师

副主任西医师

主治西医师

住院西医师

助理医师

中药

主任中药师

副主任中药师

主管中药师

中药剂师

中药剂士

人员

西药

人员

主任西药师

副主任西药师

主管西药师

西药剂师

西药剂士

检验

主任检验师

副主任检验师

主管检验师

检验师

检验士

人员

护理

主任护师

副主任护师

主管护师

护师

护士

护理员

人员

放射技

主任技师

副主任技师

主管技师

技师

技士

术人员

口腔技

主任技师

副主任技师

主管技师

技师

技士

术人员

其他卫技人员

中西医结合医师

其他技师

其中：

营养师

助产士

其他技士

其中：

营养士

其他中医

其他初级

卫技人员

其中：

中医学徒

一技之长

研究

研究员

副研究员

助理研究员

实习研究员

人员

教学

教授

副教授

讲师

助教

人员

附表14-4-2人员情况

（二）

管

理

人

员

主任中医师

副主任中医师

主治中医师

中医师

助理医师

主任西医师

副主任西医师

主治西医师

西医师

助理医师

主任中药师

副主任中药师

主管中药师

中药师

中药士

主任西药师

副主任西药师

主管西药师

西药师

西药士

主任护师

副主任护师

主管护师

护师

护士

主任技师

副主任技师

主管技师

技师

技士

其他技术人员

其中：

高级

中级

初级

无职称人员

工程

技术

高级工程师

工程师

助理工程师

技术员

人员

财会

高级会计师

会计师

助理会计师

会计员

人员

其他

高级职称：

中级职称：

人员

工人：

康复治疗

人员：

乡村医生*

村卫生员：

附表14-5仪器设备情况

名称

数量

名称

数量

（1）伽玛刀

（12）腹腔镜（手术用）

（2）核磁共振成像仪（MRI）

（13）碎石机

大

（3）全身CT

（14）彩色多普勒成像仪

型

（4）头部CT

（15）自动生化分析仪（10万元以上）

仪

（5）钴一60治疗机

（16）血液透析机

器

（6）加速器

（17）环氧乙烷消毒设备

设

（7）500mAX光机

（18）PET

备

（8）800mAX光机

（19）X刀

（9）100mA以上X光机

（20）超高速CT（UFCT）

（10）r一照相机

（21）眼科准分子激光治疗仪

（11）体外循环机

普

通

设

备

玻璃体切割仪

白内障超声乳化仪

欧宝200

眼科手术显微镜

眼前节照相系统

裂隙灯显微镜

综合验光仪

交流电眼底镜

眼科A/B超

角膜内皮镜

眼压计

注：

普通设备栏如不够，请自行另附页。

普通设备名称

数量

普通设备名称

数量

UBM

电脑视野

眼底激光

呼吸机

心电图

心电检测仪

心脏除颤器

麻醉机

手术床

麻醉检测仪

高频电刀

角膜曲率计

离心机

血球计数仪

分析天平

电冰箱

缚料柜

紫外线灯

高压灭菌设备

全自动血球分析仪

电解质分析仪

尿液分析仪

半自动血凝仪

显微镜

32件仪器设备

附表14-6上一年度业务工作概况

服

务

量

门诊诊疗

人次

急诊诊疗

人次

入院人次

出院人数

平均开放

床位数

实际占用

总床日数

实际开放

总床日数

出院者占用总床日数

床位周转

次数

出院者平均住院日

床位使用率（％）

家庭病床（张）

出诊人次

国家拨款

业务

收入

业务

补助

专项

补助

集资

捐款

贷款

其它

收入

来源

（万元）

经常性拨款

专款

门诊收

药品费

检查费

手术费

挂号费

诊疗费

其他

入分类

（万元）

住院收

入分类

（万元）

药品费

检查费

手术费

床位费

诊疗费

其他

人员开支

药品

购置

设备

购置

消耗品购置

维修

大型仪器折旧

其他

支出

基本工资

奖金

补贴

离退休人员经费

（万元）

平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）

平均每一出院者住院医疗费（元）

出院者平均每天住院医疗费（元）

计算机

应用

口门诊病人管理口住院病人管理口病案首页管理口医疗统计

口病房医嘱管理口药品管理口营养膳食管理口科研项目管理

口后勤管理口财务管理口人事管理口其他

附表14-7提交文件、证件及上级主管部门意见、校验人员意见

申请校验登记

提交文件、证件

医疗机构校验申请书

医疗机构执业许可证正副本复印件

法人代表身份证复印件

医疗机构申

请校验意见

法定代理人签字或盖章

年月日

上级主管部

门签署意见

年月日

审查（调查核实）人员意见

签字：

年月日

附表14-8校验结论登记事项

年度校验

校验日期：

年月日

校验结果（划√）：

合格（）暂缓（）暂缓至年月日

暂缓原因：

1.不符合《医疗机构基本标准》

2.评审不合格

3.未参加评审

4.为内部职工服务的医疗机构未经批准擅自对社会开放

5.发布非法医疗广告

6.使用未经核准的名称

7.限期改正期间

8.违反《条例》、《细则》和《卫生部实施〈医疗机构管理条例〉办法》

其他条款

校验机关（章）

经办人（签名）

主管领导意见：

签字：

年月日

局长核批：

签字：

年月日

备注：

附表14-9医疗机构校验归档、公告情况

校验文号

校验日期

办理人签字：

日期：

受理人签字：

日期：

登记文件证件、资料归档情况

档案管理人员签字：

年月日

医疗机构校验公告刊登情况记录

记录人签字：

年月日

备

注